周扣香，王樂紅，環(huán)林林

（江蘇省中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

【護理管理】

提高神經(jīng)內(nèi)科眩暈失眠病人藥枕使用率的品管圈實踐

周扣香，王樂紅，環(huán)林林

（江蘇省中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

目的 探討品管圈活動對提高眩暈失眠病人藥枕使用率的作用。方法 通過實施品管圈活動，找出導致眩暈失眠病人藥枕使用率低的主要因素，制定相應對策，分階段實施與改進，比較、分析品管圈方法實施前后眩暈失眠病人藥枕使用率。結(jié)果 眩暈失眠病人藥枕使用率從品管圈活動前的51.1%提高至活動后的89.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 將品管圈活動應用于眩暈失眠病人，能有效提高藥枕使用率，能促進病人生活質(zhì)量的改善。

藥枕；眩暈；失眠；品管圈

神經(jīng)內(nèi)科眩暈病人運用以決明子、菊花、夜交藤、蠶沙四藥合用制成的藥枕，達到清熱平肝、潛陽息風、定眩安神，療效顯著[1]。祖國醫(yī)學曾記載道：“頭者，精明之府”，“腦為髓之?！?，“上至腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路?！彼幷懑煼唇柚梭w頭部與藥枕較長時間的接觸，使藥物緩緩地刺激頭部的穴位，并通過經(jīng)絡(luò)對人體氣血陰陽、臟腑生理功能產(chǎn)生一定影響，起到安神益智、怡神醒腦、調(diào)養(yǎng)臟腑和調(diào)整陰陽的功效[2]。藥枕中芳香藥物多氣清藥性上浮，藥效可迅速入血。達到“聞香祛病”的效果，共奏活血通絡(luò)，行氣解郁，安神靜心之功效，作用緩和而持久[3]。研究顯示：中藥藥枕對于椎基底動脈供血不足[4]、高血壓[5]及睡眠障礙[6]病人都有很好的療效。臨床由于多種因素導致藥枕使用率偏低，如：醫(yī)護藥枕認可度偏低，宣傳不夠；病人知識缺乏，對中藥藥枕作用方法及原理無法理解，拒絕藥枕的使用；療效慢等，導致藥枕在神經(jīng)內(nèi)科未得以大力開展使用，違背科室推行中藥藥枕使用的初衷。因此提高藥枕使用率是神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)新技術(shù)推行的改善重點。品管圈又稱持續(xù)質(zhì)量改進，是指同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)地進行品質(zhì)管理[7]。為提高藥枕使用率，神經(jīng)內(nèi)科于2016年3月成立“不倒翁圈”品管圈小組，針對藥枕使用率偏低現(xiàn)狀，采用品管圈方法實施質(zhì)量改進，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 神經(jīng)內(nèi)科“不倒翁圈”品管圈，以護士長為圈長，神經(jīng)內(nèi)科主任、內(nèi)科片護士長為指導員，其余12名護士為圈成員。主任醫(yī)師1名，副主任護師2名，主管護師3名，護師9名。

1.2 選定主題 圈成員收集科內(nèi)存在的5個護理問題，采用“評價法”按程序列出評價項目，所有成員依評價項目進行打分，然后將備選主題的分數(shù)求和或取平均值，分數(shù)最高者則為本期品管圈的活動主題[7]。根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、及圈能力4個方面對各個主題進行評估，每項按5、3、1分進行評分，確定總分數(shù)最高的“提高神經(jīng)內(nèi)科眩暈失眠病人藥枕使用率”為本次活動的主題（127分）。該主題在醫(yī)院的上級政策、迫切性、可行性、圈能力4個方面的評分分別為 25、21、29、52 分。

1.3 現(xiàn)狀把握 通過神經(jīng)內(nèi)科出院回訪本進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，圈員統(tǒng)計了2016年3—5月，江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治眩暈失眠病人141例，使用藥枕72例（占51%）。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科病人特點及科室實際情況，繪制流程圖分別從藥枕使用流程的8個方面的內(nèi)容（主訴、評估、匯報、醫(yī)囑、中藥房發(fā)藥、灌裝、分發(fā)、反饋）進行分析；制作查檢表從病人床號、住院日期、是否使用藥枕、未使用的原因4個方面對3-5月份入院病人在入院的第3天進行登記。通過全員整理統(tǒng)計可見病人未使用藥枕的主要原因為醫(yī)護理論缺乏、藥枕外形欠妥、宣傳不到位、病人依從性差、療效慢。依據(jù)品管圈80/20原則的原則（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的）[7]，將前3項原因定為本次品管圈活動改進項目的主要問題。病人未使用藥枕相關(guān)原因如表1。

表1 病人未使用藥枕原因分布（n=69）

1.4 目標設(shè)定 目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）[7]。本次品管圈活動的圈能力為80%（52/65）；從表1可見該案例的改善重點的累計百分比為84%；現(xiàn)況值為72/141=51%。故本次活動的目標值=51%+（51%×84%×80%）=85%。

1.5 原因分析及真因驗證 真因分析是品管圈活動的重要一環(huán)。通過對問題產(chǎn)生原因的分析，找出關(guān)鍵所在，小組成員開闊思路，集思廣益，從能夠設(shè)想的所有角度去想象可能產(chǎn)生的全部原因，做成“魚骨圖”[7]。 從（人-man、機-machines、料-materials、法-methods）方面進行小組討論歸納（見圖1），采用“評定法”從可行性、經(jīng)濟性、圈能力等方面，按照重要5分、一般3分、不重要1分進行評分，根據(jù)80/20原則選出藥枕使用率低的末端原因：（1）醫(yī)護中醫(yī)理論缺乏；（2）病人依從性差；（3）宣傳不到位；（4）藥枕外形欠舒適、美觀。選定原因后并進行2周的真因驗證。采用“觀察法、問卷調(diào)查法”，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、整理、分析、判斷出真因為：（1）醫(yī)護中醫(yī)理論缺乏；（2）宣傳不到位；（3）藥枕外形欠妥。

圖1 藥枕使用率低真因分析魚骨圖

1.6 擬定對策及實施 對策擬定和實施是品管圈質(zhì)量改進的重點。針對要因，組員通過頭腦風暴、腦力激蕩，提出多項對策，整理記錄后，采用“評定法”從“可行性、經(jīng)濟性、效益性和創(chuàng)新性”4個方面，按照差1分，一般3分，佳5分進行評分[7]，根據(jù)80/20原則大于180分為采納對策，最終確定8項對策，經(jīng)小組會議確定實施日期、實施者、實施步驟方法、內(nèi)容及效果確認方法和評價重點。

1.6.1 加強醫(yī)護中醫(yī)理論的培訓 此對策實施對象為醫(yī)護人員，神經(jīng)內(nèi)科改善前中醫(yī)理論培訓方法單一，非中醫(yī)藥院校畢業(yè)人員參加醫(yī)院組織的 “西學中”中醫(yī)理論學習課程，周期半年，效果因人而異。采用問卷調(diào)查法將調(diào)查數(shù)據(jù)制作成餅圖，分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)護人員中醫(yī)理論缺乏，對藥枕療效的認可度低。圈長制定以自學為主，集中輔導為輔，臨床實踐為重的多形式培訓方式[8]。（1）護士長指導下制定神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)知識手冊，內(nèi)容包括常見病種的病因、病機、辯證分型、治療原則和護理要點；常用穴位的定位、循經(jīng)和臨床意義；各項中醫(yī)技能的定義、注意事項和評價標準，定期進行審核和修改；（2）跟班查房，科主任的指導下聽取中醫(yī)專家對病人臨床病癥的分析和講解；（3）護士長指導下由高年資的圈員示范中醫(yī)床邊辨證，學習中醫(yī)思維辨證。（4）護士長定期對年輕圈員進行床邊中醫(yī)辨證考核，抽查中醫(yī)技能的實施情況，建立護士考核登記本，并對常見錯誤進行分析、討論、整改、規(guī)范。為期1個月的實施，由圈員采用問卷調(diào)查法的方式可見醫(yī)護人員的中醫(yī)理論知識有所提升，藥枕療效的認可度增強。

1.6.2 加強醫(yī)護溝通、制定醫(yī)囑電子套餐 醫(yī)護是一個整體，良好的工作配合常可事半功倍。神經(jīng)內(nèi)科改善前醫(yī)護溝通方式采取的則是單一的口頭溝通，經(jīng)過圈員的集體討論和思路整理，特在醫(yī)生辦公室安裝插板，將需要溝通的內(nèi)容羅列成文，形成醫(yī)護溝通函，插放于插板內(nèi)，避免了反復提醒和溝通障礙；對每一批輪轉(zhuǎn)的實習醫(yī)生，護士長都向其介紹科室管理制度，辦公班護士制定藥枕醫(yī)囑電子套餐，臨時醫(yī)囑中藥藥枕，提交中草藥方至中藥房；對每一批實習醫(yī)生，辦公班護士都予講解醫(yī)囑書寫的規(guī)范及要求，提高其工作效率。為期1月的實施，采用觀察法，可見中藥藥枕醫(yī)囑正確率有所提升，開醫(yī)囑使用時間明顯減少。

1.6.3 設(shè)計有中醫(yī)特色外形、大小適宜的藥枕袋改善前藥枕只是采用醫(yī)院自制的20 cm×35 cm米白色棉麻布袋，一側(cè)有拉鏈，灌裝10副中草藥后形成的頭枕。通過觀察法發(fā)現(xiàn)病人接受度低，存在多種缺陷：（1）布袋與藥物融為一體，清洗布袋不便；外出攜帶欠美觀，無法與日常枕頭相媲美；（2）藥枕寬度約20 cm，若放于頭部，無法貼合人體頸椎曲線，容易造成頸椎變形；若放于頸部，寬度不夠容易造成頭部落空，引起不適。圈長就改善前藥枕的不足組織圈員進行討論分析及查閱文獻資料，從藥枕外形、大小、布袋款式三方面嚴格要求。（1）藥枕外形，圈員提出頸枕和頭枕兩個概念，通過頸枕（圓枕）的弧度支撐形成自然拉伸力和頭枕組合使用，會達到事半功倍的效果；（2）藥枕大小，根據(jù)圈員親身實踐，反復驗證和討論，頭枕寬25 cm、長45 cm，頸枕（圓枕）直徑 9 cm、長45 cm；（3）藥枕布袋款式，圈員提出內(nèi)膽加布套的設(shè)計，內(nèi)膽選用拉鏈式，布套頭枕選用拉鏈式，頸枕（圓枕）選用捆綁式。布袋面料方面，內(nèi)膽選用全棉高支密防羽布面料，布套選用貢緞面料，尤其在貢緞的花紋上布袋中間選用深藍色印有古文草書圖案、兩側(cè)選用黃色印有藥草圖案。圈員繪制出布袋草圖，送入工廠生產(chǎn)，投入臨床實踐。再次通過觀察法發(fā)現(xiàn)病人接受度頗高，滿意度較之前大幅度提升。

1.6.4 加強病人的藥枕宣傳 改善前神經(jīng)內(nèi)科缺乏關(guān)于藥枕的展板和宣傳冊，病人對藥枕的作用、組成、實物宣傳都省略，甚至一無所知；同時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)特色治療的展示柜中缺乏中藥藥枕。圈長組織圈員查閱文獻制訂宣傳冊、制定展板，對藥枕為何物、藥枕的組成和藥物作用進行說明和講解；邀請神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)專家以中藥藥枕為主題為病人進行一次專題講座，每月1次。改善后宣傳冊每個病房1本，病房健康教育手冊中；展板張貼于病房醒目的位置；藥枕加入中醫(yī)展示柜中，同時圈員定期入病房展示、宣傳。問卷調(diào)查法發(fā)現(xiàn)病人對藥枕的整體認識度有所提升，愿意接受這種治療方法。

1.6.5 標準化SOP形成 圈員通過對策的實施，將藥枕使用流程進一步細化和完善，形成神經(jīng)內(nèi)科的標準化。從目的、使用范圍、說明、作業(yè)內(nèi)容幾個方面書寫，收于科室新職工規(guī)范化培訓手冊內(nèi)。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0進行統(tǒng)計描述和χ2檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 效果評價

由圈員統(tǒng)計開展品管圈活動后 （2016年7—9月）數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集方法同改善前，通過神經(jīng)內(nèi)科出院回訪本和中醫(yī)技能登記本進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，收治眩暈失眠病人166例，使用藥枕率達到89.8%，較實施前明顯提高。見表2。

表2 開展品管圈活動前后藥枕使用率比較（例，%）

3 討論

3.1 實施品管圈活動有效提高了藥枕使用率 神經(jīng)內(nèi)科不倒翁圈的圈名及圈徽的意義是發(fā)揚敬業(yè)求實和屹立不倒的精神，為神經(jīng)內(nèi)科的病人提供全方位的照護，也貼合本次的主題，中藥藥枕對病人而言是一種安全、有效、綠色療法；對醫(yī)院而言傳承中醫(yī)文化，契合醫(yī)改新形式；對科室而言提高中醫(yī)藥使用率；對護理而言提高護理滿意度，彰顯中醫(yī)護理特色。此次品管圈活動充分發(fā)揮每位圈員的能動力，利用品管圈頭腦風暴、腦力激蕩等方法及柏拉圖、條形圖、魚骨圖等工具，找出藥枕使用率偏低的原因，針對原因進行對策擬定實施質(zhì)量改進，形成標準化流程，超額完成目標值。實施品管圈活動后有效提高了藥枕使用率，提示任何新技術(shù)和新事物的推行除了理論和臨床數(shù)據(jù)的支撐，醫(yī)護人員和病人培訓也相當重要。

3.2 實施品管圈活動有利于提高護士的評判性思維和綜合能力 本次QCC活動所有的圈員都參與進去、觀察學習并發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，尋找原因、制定改進措施。為期8個月的品管圈活動，圈員的綜合能力有所提升，不管是中醫(yī)理論知識、藥枕使用流程還是品管圈工具方法的運用，包括查閱文獻、制作PPT、繪制條形圖、柏拉圖、魚骨圖、運用PDCA等方面。匯總數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)與改善前雷達圖比較，圈員的凝聚力、積極性、和諧度、溝通能力、品管圈手法運用、發(fā)揮個人潛能、責任感和榮譽度都明顯增強。

3.3 品管圈活動優(yōu)勢和可發(fā)展空間 本次品管圈活動在有形和無形上都取得了很好的成果。不僅提高中藥藥枕的使用率，而且提高整個科室的中醫(yī)護理氛圍，利于中醫(yī)特色護理工作的開展。但是品管圈活動仍有可發(fā)展空間，例如樣本量還不夠大，圈員任務(wù)分配和合作方面仍有欠缺，下期品管圈活動在這些方面有待持續(xù)改進。

[1]滕德風.耳壓聯(lián)合藥枕干預肝陽上亢眩暈癥30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,47(12):65-66.

[2]王秦豫,馬 玲,劉 揚.中藥藥枕結(jié)合穴位按摩施護改善焦慮患者睡眠障礙的護理觀察[J].新疆中醫(yī)藥,2013,31(5):93-94.

[3]湯娟娟,王俊杰,桑麗清.芳香中藥藥枕聯(lián)合耳穴貼壓對卒中后抑郁患者的效果觀察[J].中華護理雜志,2015,50(7):850-851.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2015.07.017.

[4]陳 莉,陳紅梅.中藥藥枕防治椎基底動脈供血不足的療效觀察[J].中國誤診學雜志,2008,8(25):6083-6084.DOI：10.3969/j.issn.1009-6647.2008.25.027.

[5]余福英.中藥藥枕在社區(qū)高血壓病防治中的療效觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2015,28(4):540-541.

[6]連小勤,肖 斌,關(guān)風光,等.中藥藥枕對重癥監(jiān)護室病人睡眠質(zhì)量的影響[J].全科護理,2015,13(19):1834-1835.DOI:10.3969/j.issn.1672-1888.2015.19.016.

[7]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實踐與技巧[M].杭州:浙江大學出版社,2010：9-65.

[8]吳少麗,葉燕芬,王海英,等.降低腎內(nèi)科病人跌倒發(fā)生率的品管圈實踐[J].護理學報,2015,22(8):23.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.022.

[本文編輯：江 霞]

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.005

2016-08-21

周扣香（1989-），女，江蘇東臺人，本科學歷，護師。

王樂紅（1970-），女，江蘇南京人，本科學歷，副主任護師。