防暴力技能訓(xùn)練和暴力風(fēng)險評估對精神科職場暴力的影響

羅斯莉，馬 瑩

（1.順德伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院 心理科，廣東 佛山 528300；2.中山市第三人民醫(yī)院 二科，廣東 中山 528451）

※精神科護(hù)理

防暴力技能訓(xùn)練和暴力風(fēng)險評估對精神科職場暴力的影響

羅斯莉1，馬 瑩2

（1.順德伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院 心理科，廣東 佛山 528300；2.中山市第三人民醫(yī)院 二科，廣東 中山 528451）

目的 探討暴力風(fēng)險評估表和防暴力技能培訓(xùn)聯(lián)合使用對精神科職場暴力的影響。方法 由參加過香港精神科防暴力訓(xùn)練的?？谱o(hù)士，對本院60名護(hù)士進(jìn)行暴力風(fēng)險評估方法、防暴力技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)6個月。采用自行設(shè)計的暴力風(fēng)險評估和防暴力技能調(diào)查問卷，在培訓(xùn)前后，對入組護(hù)士進(jìn)行測評；同時調(diào)查在使用評估表格和防暴技能前后的暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率的差異。結(jié)果 培訓(xùn)后，護(hù)士的評估暴力風(fēng)險能力、掌握防暴力技能的能力，比培訓(xùn)前明顯提高（P＜0.05）；病房暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率比上年同期明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論 精神科護(hù)士通過使用暴力風(fēng)險評估表及防暴力知識技能，可有效篩選及處理高暴力風(fēng)險患者，提高了工作能力，有效降低了職場暴力事件中護(hù)士受傷率，有利于保障其身心安全，提高工作效率。

防暴力技能；暴力風(fēng)險評估；精神科；暴力事件

美國職場暴力研究機(jī)構(gòu) （Workplace Violence Research Institute）將職場暴力界定為：任何攻擊職員的行動，使其工作環(huán)境充滿敵意，并對職員身體和心理上造成負(fù)面影響。相關(guān)行為包括肢體語言攻擊、威脅、強(qiáng)迫、恐嚇與各種形式的騷擾。中國研究者則界定其為：精神科醫(yī)務(wù)人員在工作醫(yī)療場所遭受的暴力行為。方式包括（不限于）言語暴力、身體傷害、恐嚇、脅迫和攻擊等[1-4]。精神科職場暴力受害者多為醫(yī)務(wù)人員，精神科護(hù)士遭受精神病患者攻擊率為98.47%[5]，最主要的原因是精神患者受幻覺、妄想、躁狂和意識障礙等癥狀的影響，約占精神科職場暴力行為的50%[6]，另一主要原因是有關(guān)部門對職員的培訓(xùn)不到位，護(hù)士自身評估能力有限，對暴力風(fēng)險的預(yù)見性差，與患者的溝通差，未考慮患者的內(nèi)心感受，而僅從醫(yī)療角度出發(fā)，其他還有病房環(huán)境擁擠、患者文化程度不高，受婚姻、生活壓力的影響而產(chǎn)生負(fù)面情緒導(dǎo)致的職場暴力[7-9]。

為了早期識別患者的高風(fēng)險行為，越來越多的研究者開始關(guān)注住院精神障礙患者暴力風(fēng)險評估。從上世紀(jì)80年代起，國外學(xué)者研發(fā)了系列風(fēng)險評估工具，來評估患者的暴力攻擊風(fēng)險[10-11]，美國及多個歐洲國家制定了一系列的繼續(xù)教育項(xiàng)目來提高護(hù)士預(yù)防遭受暴力行為的技巧[12]。國內(nèi)較多醫(yī)院仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性評估或靜態(tài)評估階段，將暴力風(fēng)險評估表和防暴力技能聯(lián)合使用的文獻(xiàn)鮮見。筆者是2010年赴港精神科?？谱o(hù)士，參加香港精神科專科護(hù)士培訓(xùn)后，引進(jìn)香港最新的暴力風(fēng)險評估和管理技術(shù)，并應(yīng)用于臨床，探討護(hù)士處理暴力事件能力的變化，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院精神科護(hù)士60名，年齡22～52歲，其中男15名，女45名，其中副主任護(hù)師5名，主管護(hù)師28名，護(hù)師27名；文化程度：大專及以上學(xué)歷29名，中專31名。在精神科工作年限為1～30年，均未曾受過系統(tǒng)的防暴力技能培訓(xùn)，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 暴力風(fēng)險評估表應(yīng)用方法的培訓(xùn) 此表格源于香港醫(yī)管局制定的暴力風(fēng)險評估指引，具有規(guī)范性和統(tǒng)一性，已在香港精神科廣泛使用十幾年，是護(hù)士評估患者是否存在暴力風(fēng)險的實(shí)用工具[13-17]。可早期識別高暴力風(fēng)險的患者，提高護(hù)士預(yù)防遭受暴力行為的能力。由防暴小組精神科副主任醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，暴力風(fēng)險評估表內(nèi)容包括：A暴力風(fēng)險因素評估；B持續(xù)暴力風(fēng)險因素評估；C預(yù)防暴力干預(yù)措施。A暴力風(fēng)險因素包括：暴力史，入院形式（自愿、非自愿），生活事件（離婚、失戀、喪偶等），物質(zhì)濫用，精神癥狀，家庭社會支持系統(tǒng)和服藥依從性7個因子。B持續(xù)暴力風(fēng)險因素評估包括：生理方面（心跳、肌肉緊張、瞳孔擴(kuò)大），行為方面（踱步、坐立不安、凝視等），情緒（敵對、猜疑、憤怒等），認(rèn)知損害（混亂、無定向力、譫妄），不合作（戒心、質(zhì)問、要求多等）。C預(yù)防暴力干預(yù)措施方面，列舉了11條護(hù)士可對患者干預(yù)的措施（掛警示牌、溝通技巧、告知患者后果、保護(hù)性約束、放松技巧、鼓勵患者參加體育活動）。A部分條目符合實(shí)際評1分，不符合評0分；B部分條目符合實(shí)際評2分，不符合評0分。當(dāng)患者的評估總分≥8分時，及時通知醫(yī)生開“防沖動傷人”，給予患者精神科監(jiān)護(hù)，并將患者姓名登記在護(hù)士白板一覽表上，提醒全體人員注意，由責(zé)任護(hù)士每天評估1次，連續(xù)評估3 d，3 d后，每周評估1次，直至總分低于8分，對患者停止防沖動傷人的監(jiān)護(hù)。

1.2.2 防暴技能培訓(xùn) 組建防暴力技能培訓(xùn)小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，赴港?？谱o(hù)士2名、主管護(hù)師1名，精神科副主任醫(yī)師擔(dān)任組員共同組成；由培訓(xùn)小組制定詳細(xì)的培訓(xùn)計劃及內(nèi)容，為參與研究的護(hù)士提供系統(tǒng)、規(guī)范的暴力風(fēng)險評估表格和防暴技能培訓(xùn)，培訓(xùn)形式既有理論，又有實(shí)操，內(nèi)容包括工作場所暴力的預(yù)防與處理、脫身法、控制與約束患者的技巧等。理論授課階段主要幫助護(hù)士認(rèn)識和了解暴力傷醫(yī)的預(yù)防知識和掌握對憤怒情緒患者的緩和技巧。而實(shí)操階段由培訓(xùn)人員兩兩一組，1人充當(dāng)襲擊者，1人充當(dāng)受襲護(hù)士進(jìn)行角色演示，再由護(hù)士進(jìn)行對組練習(xí)。培訓(xùn)周期為6個月，1次/月，每次2 h，共6次。培訓(xùn)后，防暴技能小組成員針對薄弱環(huán)節(jié)，定期對護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，提高技巧掌握能力。培訓(xùn)對象需遵守協(xié)議按時參加培訓(xùn)，不得隨意缺席。培訓(xùn)內(nèi)容詳見表1。

表1 防暴力技能培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 暴力風(fēng)險評估和防暴技能掌握情況 對受訓(xùn)的60名精神科護(hù)士，在培訓(xùn)前及培訓(xùn)6個月后進(jìn)行評估，采用問卷調(diào)查法。自行設(shè)計暴力風(fēng)險評估和防暴技能調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括：暴力風(fēng)險因素、暴力出現(xiàn)前的征兆、暴力行為導(dǎo)致的后果、護(hù)士對防暴技能的了解情況以及防暴力技能培訓(xùn)在實(shí)際工作中的應(yīng)用效果等共15個條目。每項(xiàng)結(jié)果按0～3分4級評定方法，總分0～60分，得分越高表示護(hù)士對暴力風(fēng)險評估和防暴技能的掌握情況越好。由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士組織實(shí)施，選擇安靜的環(huán)境，對問卷填寫方法統(tǒng)一說明后，由參加培訓(xùn)的護(hù)士集中自填問卷。

1.2.3.2 暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率 干預(yù)后觀察6個月，比較2015年6—12月與2014年6—12月暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率。計算方法：暴力事件發(fā)生率=暴力事件發(fā)生次數(shù)÷（人數(shù)×隨訪次數(shù)），護(hù)士受傷率=控制暴力行為時受傷次數(shù)÷（人數(shù)×隨訪次數(shù)）。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)后，護(hù)士的暴力風(fēng)險評估及防暴技能掌握程度比培訓(xùn)前顯著增高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。培訓(xùn)后，護(hù)士在臨床工作中進(jìn)行暴力風(fēng)險評估，并應(yīng)用防暴力技能，與上年同期比較，暴力事件發(fā)生率和護(hù)士受傷率明顯下降（P＜0.05），見表3和表4。

表2 培訓(xùn)前后精神科護(hù)士暴力風(fēng)險評估及防暴技能掌握程度比較（n=60，名）

表3 培訓(xùn)后與上年同期的暴力事件發(fā)生率比較

表4 培訓(xùn)前后護(hù)士受傷率的比較（n=60，名）

3 討論

3.1 對精神科住院患者實(shí)施暴力風(fēng)險評估和防暴力干預(yù)的必要性 由于精神疾病的特殊性和復(fù)雜性，精神病患者的暴力行為具有突發(fā)性、沖動性、盲目性等特點(diǎn)，決定了精神科護(hù)士遭受暴力傷害的高風(fēng)險性，醫(yī)院暴力行為不僅影響到日常工作秩序，而且能夠?qū)ψo(hù)士產(chǎn)生嚴(yán)重的生理、心理和情感創(chuàng)傷[18]。護(hù)士自身應(yīng)對知識及應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)、工作負(fù)荷、患者背景、醫(yī)患關(guān)系，以及工作氛圍等是影響護(hù)士遭受暴力行為的因素，同時也是制定預(yù)防暴力行為繼續(xù)教育項(xiàng)目的基礎(chǔ)資料。減少暴力事件的發(fā)生一直以來都是精神科醫(yī)院安全管理工作的重中之重，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員防暴力技能勢在必行，不僅要熟練掌握溝通技巧，約束和控制患者的技能，評估能力亦不能忽視，只有制定和完善系統(tǒng)的評估技能和防暴力技能的培訓(xùn)體系，才能夠使工作人員遇到問題是有章可依，處理問題時有章可循，從源頭上防止暴力沖動發(fā)生，提高護(hù)士對暴力行為的預(yù)警及防范技巧，減少護(hù)士遭受暴力行為的發(fā)生率，保護(hù)護(hù)士的身心健康，在一定程度上可以降低護(hù)士的離職意愿，提升精神科護(hù)理工作滿意度[19-20]。

3.2 培訓(xùn)后護(hù)士對暴力風(fēng)險評估和防暴技能的掌握程度明顯提高 表2表明，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)過的護(hù)士，在評估患者暴力風(fēng)險和掌握防暴力技能方面明顯提高，這與汪麗莎[21]的研究相一致，護(hù)士在接受專業(yè)培訓(xùn)前，多是靠經(jīng)驗(yàn)評估患者的風(fēng)險，遇到暴力突發(fā)事件時，顯得恐慌、手忙腳亂，約束和控制患者時缺乏章程[22]，容易導(dǎo)致患者和工作人員不同程度的受傷，包括擦傷、骨折等[23]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過培訓(xùn)后，護(hù)士能夠較好地掌握暴力風(fēng)險因素、暴力先兆、評估技巧以及防暴力技能，不僅強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險識別能力，又可以控制風(fēng)險，提高護(hù)理安全質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。

3.3 暴力風(fēng)險評估表與防暴力技能聯(lián)合使用降低暴力事件發(fā)生率 表3結(jié)果表明，使用暴力風(fēng)險評估表和防暴力技能后，暴力事件的發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。精神科暴力風(fēng)險評估能力是護(hù)理風(fēng)險管理的第一步，也是護(hù)理風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。對于有暴力史、暴力傾向的患者，護(hù)士班班評估、追蹤和記錄，不僅提高護(hù)士對風(fēng)險患者的關(guān)注及預(yù)見性水平，遇突發(fā)事件時，采用防暴力技能控制法，將危險控制在萌芽狀態(tài)，從而降低暴力事件的發(fā)生率[24]。國內(nèi)對于聯(lián)合使用的研究較少，多數(shù)是單獨(dú)使用，本研究將兩者結(jié)合，探討效果是否比單獨(dú)使用更加有效。研究表明，護(hù)理管理者在提高護(hù)士暴力風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性上，運(yùn)用科學(xué)有效的方法，借鑒國外精神科暴力評估管理工具，制定出符合各醫(yī)院院情的評估工具，均收到較好的效果，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合防暴力技能，從理論上追求良好的護(hù)患關(guān)系和溝通，從實(shí)踐上運(yùn)用安全舒適的手法，將有暴力傾向的患者控制，既保護(hù)了患者的安全，又可以降低暴力事件的發(fā)生率，提高了護(hù)士的職場安全性。

3.4 暴力風(fēng)險評估表與防暴力技能聯(lián)合使用降低護(hù)士受傷率 表3結(jié)果表明，使用暴力風(fēng)險評估表和防暴力技能后，護(hù)士受傷率顯著降低（P＜0.05）。精神科護(hù)士在為患者做出評估后，現(xiàn)場應(yīng)急處置中能夠保持冷靜，觀察周圍環(huán)境，并以最快的速度評估危險程度，做出有效應(yīng)對，以出其不意的速度，安全舒適的手法將患者控制，將暴力行為的傷害降到最低，減少了患者暴力行為對周圍環(huán)境的傷害，也減少對自身和其他人的傷害，提高了護(hù)士職業(yè)環(huán)境安全。這與朱寶蘭的研究結(jié)果相一致[25]。

3.5 研究的不足與展望 目前，國內(nèi)的北京、石家莊和廣東省的個別城市，均已經(jīng)引進(jìn)香港的防暴力技能培訓(xùn)，處于探索階段，未形成完整的培訓(xùn)體系，雖然近年來多次在年會上交流學(xué)習(xí)，但是距離中國香港、中國臺灣和英美等國同行的做法差距甚遠(yuǎn)，故引進(jìn)先進(jìn)的理念、方法、經(jīng)驗(yàn)和管理模式，設(shè)置統(tǒng)一的培訓(xùn)課程，建立相應(yīng)的操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，制定規(guī)范的暴力風(fēng)險評估表格，納入護(hù)理工作，探索適合我國大陸地區(qū)的精神科防暴力技能和評估體系，仍需要精神科護(hù)理同仁的共同努力。

[1]付 洋,張 雪,李中華,等.美國精神科職場暴力的防范及對我國的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(7A):63-91.DOI：1002-0772(2015)07-0063-04.

[2]Amoo G,Fatoye F O.Aggressive Behaviour and Mental Illness：A Study of In-patients at Aro Neuropsychiatric Hospital,Abeokuta[J].Nigerian Journal of Clinical Practice,2010,13(3):351-355.

[3]陳秀芬,趙久珍.70例精神分裂癥患者暴力攻擊行為分析及護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2002,26（1）：61.DOI：10.3969/j.issn.1004-5775.2002.01.056.

[4]王小平,楊德森,楊春榮,等.精神病人攻擊行為預(yù)測研究[J].國際精神病學(xué)雜志,1996,23（1）：18-22.DOI：10.13479/j.cnki.jip.1996.01.006.

[5]鄭淑鳳,李 樂,王 楠.護(hù)理人員遭受住院精神病人攻擊情況調(diào)查分析與對策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19（12）：55-56.

[6]Farrell G,Bobrowski C,Bobrowski P.Scoping Workplace Aggression in Nursing:Findings from an Australian Study[J].Journal of Advanced Nursing,2006,55(6):778-787.DOI：10.1111/j.1365-2648.2006.03956.x.

[7]Mccullough K M,Williams A M,Lenthall S.Voices from the Bush:Remote Area Nurses Prioritise Hazards that Contribute to Violence in Their Workplace[J].Ruralamp;Remote Health,2012,12(2):52.

[8]王同芳,朱黎雯.精神科護(hù)士遭受女患者暴力行為的原因調(diào)查與分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2014,26（10）：121-122.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2014.10.067.

[9]施忠英,曹新妹,高 麒.住院精神病患者暴力行為的調(diào)查分析與護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22（10）：973-974.DOI：1002-6975(2007)10-0937-02.

[10]Wong SCP,Gordon A.The Validity and Reliability of the Violence Risk Scale:A Treatment-friendly Violence Risk Assessment Tool[J].Psychology Public Policyamp;Law,2006,12(3):279-309.

[11]Bloom H,Webster C,Hucker S,et al.The Canadian Contribution to Violence Risk Assessment:History and Implications for Current Psychiatric Practice[J].The Canadian Journal of Psychiatry,2005,50(1):3-11.

[12]Bjorkdahl A,Hansebo G,Palmstierma T.The Influence of Staff Training on the Violence Prevention and Management Climate in Psychiatric Inpatient Units[J].Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing,2013,20(5):396-404.DOI：10.1111/j.1365-2850.2012.01930.x

[13]National Institute for Health and Clinical Excellence.(2005)Violence:the Short-term Management of Disturbed/violent Behavior in In-patient Psychiatric Settings and Emergency Departments[EB/OL].[2016-10-01].http://www.nice.org.uk/guidelaines/CG25.

[14]Kay S R,Wolkenfield F,Murrill L M.Profiles of Aggression among Psychiatric Patients:Ⅱ.Covariates and Predictors[J].Journal of Nervous and Mental Disorders,1998(176):547-557.

[15]Castle Peak Hospital.Guideline on Restraint and Seclusion[S].Hong Kong:Castle Peak Hospital,2014.

[16]Castle Peak Hospital.Guideline on Repaid Tranquillization for Acutely Disturbing or Violent Behaviour in Psychiatric Patients of Castle Peak Hospital and Tuen Mun Hospital[S].Hong Kong:Castle Peak Hospital,2014.

[17]Castle Peak Hospital.Guideline on Reporting of Suspected Criminal Activities to Police and Dealing with Police Investigation[S].Hong Kong:Castle Peak Hospital,2014.

[18]Rippon T J.Aggression and Violence in Health Care Professions[J].Journal of Advanced Nursing,2000,31(2):452-460.

[19]Kamchuchat C,Chongsuvivatwong V,Oncheunjit S,et al.Workplace Violence Directed at Nursing Staff at a General Hospital in Southern Thailand[J].Journal of Occupational Health,2008,50(2):201-207.

[20]胡學(xué)慧,呂素紅,董金斗.防暴力訓(xùn)練與精神科護(hù)士離職意愿的相關(guān)性研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10（5）：21-22.DOI：10．3969/j．issn．1672－9676．2013．05．010.

[21]汪麗莎.精神科護(hù)士防暴技能的培訓(xùn)需求及效果[J].護(hù)理學(xué)報,2015,22（5）：63-65.DOI：10.16460/J.ISSN1008-9969.2015.05.063.

[22]馬利軍,徐婕婷.1998-2008年精神科護(hù)士心理癥狀研究的 Meta 分析[J].護(hù)理學(xué)報,2011,18（11）：5-9.DOI：1008-9969（2011）06A-0005-05.

[23]劉彩鳳.暴力行為處理技巧培訓(xùn)對精神科護(hù)士焦慮情緒的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18（25）：12-13.DOI：10．3969/j．issn．1006－7256．2012．25．006.

[24]蔣菊芳,丁蘭芬,葛海燕,等.精神科“六防”風(fēng)險評估表在降低住院患者意外事件中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19（36）：4448-4451.DOI：10.16690/j.cnki.1007-9203.2015.11.035.

[25]朱寶蘭,王艷紅.前饋控制在精神科暴力行為管理中的應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué),2015,27（5）：120-122.DOI：10.3969/J.ISSN.1672-0369.2015.05.069.

[本文編輯：陳伶俐]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.044

2016-11-10

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（2014AB002073）

羅斯莉（1982-），女，廣東珠海人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。