陳亞梅 王 誼 江春華 熊雙雙 劉占舉

上海市第十人民醫(yī)院消化科(200072)

腸內(nèi)外營養(yǎng)對重度克羅恩病患者身體成分和疾病活動性的影響

陳亞梅*王 誼 江春華 熊雙雙 劉占舉#

上海市第十人民醫(yī)院消化科(200072)

腸道營養(yǎng)； 胃腸外營養(yǎng)； Crohn??； 營養(yǎng)不良； 身體成分； 疾病活動性

重度克羅恩病(Crohn’s disease, CD)可能合并中毒性巨結(jié)腸、腸梗阻、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，以及貧血、營養(yǎng)不良等全身癥狀，病情頑固、遷延不愈，其治療應(yīng)綜合使用營養(yǎng)支持、藥物、對癥處理和心理治療，必要時及時行外科手術(shù)治療[1]。營養(yǎng)不良是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)的常見并發(fā)癥，由于CD多累及小腸，營養(yǎng)不良尤其常見于CD患者，并與預(yù)后不良相關(guān)。因此，營養(yǎng)支持治療成為CD治療措施中的重要組成部分，其不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，還能誘導(dǎo)和維持CD緩解，促進(jìn)黏膜愈合[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition)是營養(yǎng)支持治療的首選方式，只要腸道有功能，即使是部分有功能，就應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。但重度CD患者腸道黏膜損傷較重，腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足機體需求。根據(jù)營養(yǎng)支持的五階梯治療原則，對于處于重度活動期，同時具備部分腸道功能的CD患者，采取部分腸內(nèi)營養(yǎng)與部分腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition)聯(lián)合支持治療是最佳選擇[3]。本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上予重度活動期CD患者腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療，觀察、分析患者營養(yǎng)狀況、身體成分指標(biāo)和疾病活動性的變化，以期為重度CD患者營養(yǎng)支持治療方案和營養(yǎng)指標(biāo)的制訂和完善提供參考。

對象與方法

一、研究對象

2015年7月—2016年8月于上海市第十人民醫(yī)院住院治療的72例重度活動期CD患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診CD，診斷符合我國IBD診治共識中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡16～70歲；③根據(jù)Best CD活動指數(shù)(Best CDAI)判定為重度活動期CD(CDAI>450)[4]；④營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening, NRS)工具2002(NRS-2002)評估提示有營養(yǎng)風(fēng)險(評分≥3)[5]；⑤采用相同抗菌藥物、免疫抑制劑和生物制劑治療；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未確診病例，年齡<16歲或>70歲；②完全性腸梗阻；③糖尿病等代謝性疾病、心腦血管疾病和肝腎疾病史；④精神病或有精神病史；⑤病例資料不完整，治療方案不明確；⑥孕婦或兒童。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

二、營養(yǎng)支持治療方案

1. 腸內(nèi)營養(yǎng)：使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[百普力?，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，每瓶熱量500 kcal/500 mL (1 kcal=4.184 kJ)]，采用鼻胃管、營養(yǎng)泵方式給予，嚴(yán)格控制溫度和速度。根據(jù)間接能量測定儀測定結(jié)果推算目標(biāo)總量[2]，前3 d腸內(nèi)營養(yǎng)總量占目標(biāo)總量的40%，常規(guī)為每天1瓶，滴注速度50 mL/h，溫度維持在37～38 ℃。其后根據(jù)患者腸道耐受情況，將腸內(nèi)營養(yǎng)總量逐漸遞增至占目標(biāo)總量的60%、80%，最后過渡至完全腸內(nèi)營養(yǎng)，滴注速度根據(jù)腸道耐受的好轉(zhuǎn)和總量增加控制在60～100 mL/h。

2. 腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)有脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文?，F(xiàn)resenius Kabi AB，每袋熱量1 000 kcal/1 440 mL，質(zhì)量滲透壓約830 mosm/kg H2O，容積滲透壓約 750 mosm/L，pH值約5.6)和三升袋兩種形式，根據(jù)患者具體情況選用，采用中心靜脈或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)緩慢輸注，常規(guī)為第一周每天1袋，其后根據(jù)患者腸道功能恢復(fù)情況逐漸減量過渡至完全腸內(nèi)營養(yǎng)。三升袋配制：經(jīng)多學(xué)科綜合討論，由營養(yǎng)師根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量和其他營養(yǎng)指標(biāo)評估情況給出合適能量的三升袋配制處方，由藥房根據(jù)處方進(jìn)行專業(yè)配制。

三、評估指標(biāo)

分別于入院時(未予任何治療)、營養(yǎng)支持治療1周、2周、3周后四個時間點進(jìn)行疾病活動性、營養(yǎng)狀況評估和身體成分指標(biāo)測量。

1. CD臨床分型和疾病活動性評估：按蒙特利爾CD表型分類對CD進(jìn)行臨床分型[4]。疾病活動性和嚴(yán)重程度的評估采用Best CDAI，CDAI<150定義為臨床緩解期，≥150定義為臨床活動期，其中150～220為輕度活動期，221～450為中度活動期，>450為重度活動期[4]。

2. 營養(yǎng)狀況評估：NRS-2002評估由營養(yǎng)?？茍F(tuán)隊成員完成[5]。體質(zhì)指數(shù)(BMI)分類采用中國肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)[6]：<18.5 kg/m2，體質(zhì)量過低；18.5～23.9 kg/m2，體質(zhì)量正常；24.0～27.9 kg/m2，超重；≥28.0 kg/m2，肥胖。BMI<18.5 kg/m2判定為營養(yǎng)不良：17～18.4 kg/m2，輕度營養(yǎng)不良；16～16.9 kg/m2，中度營養(yǎng)不良；<16 kg/m2，重度營養(yǎng)不良[7]。

3. 身體成分測量：由同一名臨床研究生使用百利達(dá)MC-980身體成分分析儀(TANITA Corporation)進(jìn)行身體成分測量。測量指標(biāo)主要包括身高、體質(zhì)量、BMI、肌肉量、脂肪量、脂肪率、去脂體質(zhì)量、蛋白質(zhì)含量、推定骨量、細(xì)胞內(nèi)液量、細(xì)胞外液量、基礎(chǔ)代謝率等。測量在進(jìn)食后至少2 h或停止腸內(nèi)營養(yǎng)1 h后進(jìn)行，測量前應(yīng)排空大小便。測量時患者取站立位，準(zhǔn)確連接電極，測量結(jié)果打印報告單。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

72例重度活動期CD患者中男性38例，女性34例，年齡17～62歲，平均(31.3±3.8)歲；體質(zhì)量35～72 kg，平均(43.3±4.1) kg；病程3～12年。

根據(jù)CD蒙特利爾分型：A2L1B2 30例，A2L2Bl 3例，A2L3B2 28例，A2L4B2 1例，A3L1B2 5例，A3L2B2 3例，A3L3B2 2例。初發(fā)9例，復(fù)發(fā)63例。

主要臨床表現(xiàn)：腹痛61例(84.7%)，腹瀉60例(83.3%)，便秘12例(16.7%)，消化道出血25例(34.7%)；發(fā)熱35例(48.6%)，消瘦72例(100%)，貧血36例(50.0%)；肛周病變24例(33.3%)，膀胱、陰道瘺7例(9.7%)，關(guān)節(jié)痛15例(20.8%)，結(jié)節(jié)性紅斑7例(9.7%)。

藥物治療：予左氧氟沙星、頭孢吡肟抗感染，感染控制后使用生物制劑英夫利西單抗和免疫抑制劑硫唑嘌呤聯(lián)合誘導(dǎo)緩解。貧血患者給予蔗糖鐵。

部分腸內(nèi)營養(yǎng)與部分腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的日均總熱量攝人為(1 837.28±297.47) kcal。

二、治療前后營養(yǎng)狀況變化

72例重度活動期CD患者入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為100%，其中重度、中度營養(yǎng)不良分別占90.3%和9.7%，無輕度營養(yǎng)不良患者。經(jīng)3周規(guī)范的腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療，盡管營養(yǎng)不良發(fā)生率仍為100%，但重度營養(yǎng)不良占比顯著降低(34.7%對90.3%，P<0.05)(表1)。

三、治療前后身體成分指標(biāo)變化

經(jīng)3周規(guī)范的腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療，72例重度活動期CD患者的體質(zhì)量、BMI、肌肉量、脂肪量、脂肪率、去脂體質(zhì)量、蛋白質(zhì)含量、細(xì)胞內(nèi)液量、細(xì)胞外液量、基礎(chǔ)代謝率均逐漸升高，與入院時相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后推定骨量與入院時相比無明顯變化(P>0.05)(表2)。

四、治療前后疾病活動性變化

72例重度活動期CD患者入院時CDAI均大于450，經(jīng)腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療1周，32例(44.4%)患者疾病活動性有所改善，其中25例CDAI降至221～450(中度活動)，7例降至150～220(輕度活動)，但無患者進(jìn)入臨床緩解期(CDAI<150)；治療3周后，僅4例患者為重度活動，15例為中度活動，53例為低度活動，仍無患者獲得臨床緩解。治療前后疾病活動性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1重度活動期CD患者腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療前后營養(yǎng)不良程度比較n(%)

時間點例數(shù)營養(yǎng)不良輕度中度重度入院時7207(9.7)65(90.3)治療3周7211(15.3)36(50.0)25(34.7)χ2值7.12010.23112.345P值0.0000.0000.000

表3重度活動期CD患者腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療前后CDAI比較n(%)

時間點例數(shù)CDAI150～220221～450>450入院時720072(100)治療1周727(9.7)25(34.7)40(55.6)治療3周7253(73.6)15(20.8)4(5.6)χ2值13.2549.12512.301P值0.0000.0060.000

表2 重度活動期CD患者腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療前后身體成分指標(biāo)比較

討 論

本組重度活動期CD患者入院時營養(yǎng)狀況極度不佳，營養(yǎng)不良發(fā)生率為100%，且90.3%為重度營養(yǎng)不良，與國內(nèi)高永健等[8]對IBD患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果顯示營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率隨疾病嚴(yán)重程度增加而增高相符，國外相關(guān)研究[9-10]結(jié)果亦表明疾病活動性是CD患者發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良和微量營養(yǎng)素缺乏的重要影響因素，證實了營養(yǎng)支持治療對于重度活動期CD患者的重要性。根據(jù)我國IBD營養(yǎng)支持治療專家共識和營養(yǎng)支持的五階梯治療原則，對于具備部分腸道功能的重度活動期CD患者，采取部分腸內(nèi)營養(yǎng)與部分腸外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療是最佳選擇[2-3]。經(jīng)3周規(guī)范的腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療，盡管本組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率仍為100%，但重度營養(yǎng)不良占比下降55%，表明該方法能快速、有效地改善重度活動期CD患者的營養(yǎng)狀況。

關(guān)于IBD患者身體成分的系統(tǒng)綜述顯示，與健康對照者相比，37%的CD患者BMI顯著降低，28%去脂體質(zhì)量顯著降低，31%脂肪量顯著降低[11]。本研究身體成分測量結(jié)果顯示72例重度活動期CD患者入院時的體質(zhì)量、BMI、肌肉量、脂肪量、脂肪率、去脂體質(zhì)量、蛋白質(zhì)含量、細(xì)胞內(nèi)液量、細(xì)胞外液量、基礎(chǔ)代謝率均低于正常水平，與文獻(xiàn)報道相符。經(jīng)3周規(guī)范的腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療，本組患者上述身體成分指標(biāo)均隨治療時間的延長而逐漸改善，體質(zhì)量、BMI和基礎(chǔ)代謝率改善尤為明顯(P=0.00)，從身體成分分析角度證實腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療短期內(nèi)改善重度活動期CD患者的營養(yǎng)狀況效果明顯。同時，通過與患者的交流以及對患者一般情況的觀察亦發(fā)現(xiàn)患者的精神狀態(tài)、體力、情緒壓力等明顯好轉(zhuǎn)。腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療能快速增加重度CD患者的熱量和蛋白質(zhì)攝入，有助于促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，從而有效改善患者的營養(yǎng)狀況，保證切實的治療效果，提高患者生活質(zhì)量。

本研究對72例重度活動期CD患者的入院時和治療期間疾病活動性進(jìn)行動態(tài)評估，入院時所有患者CDAI均大于450，經(jīng)腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療1周，44.4%的患者疾病活動性有所改善，其中25例降至中度活動，7例為輕度活動；治療3周后，僅4例患者仍為重度活動。盡管無患者獲得臨床緩解，但絕大多數(shù)患者由入院時的重度活動像向中、輕度活動過渡，提示生物制劑、免疫抑制劑聯(lián)合腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的綜合治療有利于誘導(dǎo)重度活動期CD疾病緩解，提高臨床療效。

綜上所述，對于重度活動期CD患者，腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療效果顯著，可改善患者的營養(yǎng)狀況和身體成分指標(biāo)，降低疾病活動性，促進(jìn)疾病緩解，對控制并發(fā)癥發(fā)生、改善患者預(yù)后具有重要作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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(2017-06-06收稿；2017-09-05修回)

EffectofEnteralandParenteralNutritiononBodyCompositionandDiseaseActivityinPatientsWithSevereCrohn’sDisease

CHENYamei,WANGYi,JIANGChunhua,XIONGShuangshuang,LIUZhanju.

DepartmentofGastroenterology,ShanghaiTenthPeople’sHospital,Shanghai(200072)

LIU Zhanju, Email: liuzhanju88@126.com

Enteral Nutrition; Parenteral Nutrition; Crohn Disease; Malnutrition; Body Composition;Disease Activity

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.11.005

*Email: yezi807@163.com

#本文通信作者，Email: liuzhanju88@126.com

背景：營養(yǎng)不良是炎癥性腸病的常見并發(fā)癥，尤其常見于克羅恩病(CD)患者。部分腸內(nèi)營養(yǎng)與部分腸外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療是重度CD患者的有效治療選擇。目的探討腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療對重度活動期CD患者身體成分和疾病活動性的影響。方法2015年7月—2016年8月于上海市第十人民醫(yī)院住院治療的72例重度活動期CD患者納入研究。入院后在抗感染和誘導(dǎo)緩解治療的同時給予部分腸內(nèi)營養(yǎng)與部分腸外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療，評估入院時以及治療1、2、3周后營養(yǎng)狀況、身體成分指標(biāo)和疾病活動性的變化。結(jié)果入院時患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為100%，其中90.3%為重度營養(yǎng)不良。經(jīng)3周規(guī)范的腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療，重度營養(yǎng)不良占比顯著降低(34.7%對90.3%，P<0.05)，體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、肌肉量、脂肪量、蛋白質(zhì)含量、基礎(chǔ)代謝率等身體成分指標(biāo)逐漸改善(P<0.05)，疾病活動性由重度活動逐漸向中、輕度活動過渡(P<0.05)。結(jié)論重度活動期CD患者采用腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療可有效改善營養(yǎng)狀況和身體成分指標(biāo)，降低疾病活動性，促進(jìn)疾病緩解。

Background: Malnutrition is common in inflammatory bowel disease, especially in Crohn’s disease (CD). Combined partial enteral and parenteral nutrition is effective for nutritional support in patients with severe CD.AimsTo investigate the effect of combined enteral and parenteral nutritional support on body composition and disease activity in severe active CD patients.MethodsA total of 72 patients with severe active CD admitted from July 2015 to August 2016 at Shanghai Tenth People’s Hospital were enrolled. In addition to conventional antibacterial and remission induction therapy, a combined partial enteral and parenteral nutritional support was given after admission. The nutritional status, body composition parameters and disease activity were evaluated and compared on admission and week 1, week 2 and week 3 of hospitalization.ResultsThe malnutrition rate was 100% on admission, of which 90.3% were severe malnutrition. After a 3-week combined enteral and parenteral nutritional support, the proportion of severe malnutrition decreased from 90.3% to 34.7% (P<0.05). Meanwhile, the body weight, body mass index, muscle mass, fat mass, protein content, and basal metabolic rate gradually increased and the disease activity index gradually decreased (Pall <0.05).ConclusionsCombined enteral and parenteral nutritional support can improve the nutritional status and body composition parameters, reduce disease activity and induce remission effectively in severe active CD patients.