中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)

·共識(shí)與指南·

中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2017年，上海)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)*

自2012年11月在上海召開(kāi)的全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)制定了《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[1]以來(lái)，國(guó)際上出臺(tái)了《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)意見(jiàn)》[2](以下簡(jiǎn)稱為京都共識(shí))，既強(qiáng)調(diào)了幽門螺桿菌(Hp)的作用，又更重視慢性胃炎的“可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的胃炎評(píng)估(operative link for gastritis assessment, OLGA)”[3-4]甚至“可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的腸化生評(píng)估(operative link for gastric intestinal metaplasia assessment, OLGIM)”分級(jí)分期系統(tǒng)，以及ABC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、Maastricht-5共識(shí)[5]和我國(guó)第五次全國(guó)Hp感染處理共識(shí)意見(jiàn)[6]，慢性胃炎與胃癌的關(guān)系以及根除Hp的作用、慢性胃炎內(nèi)鏡和病理診斷手段的進(jìn)步等均要求我們更新共識(shí)意見(jiàn)。為此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)主辦、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科暨上海市消化疾病研究所承辦的2017年全國(guó)慢性胃炎診治共識(shí)會(huì)議于2017年7月1日在上海召開(kāi)。

本共識(shí)意見(jiàn)共包含48項(xiàng)陳述(條款)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)的部分專家撰寫(xiě)草稿，撰寫(xiě)原則按照循證醫(yī)學(xué)PICO(patient or population, intervention, comparison, outcome)原則，會(huì)前對(duì)共識(shí)意見(jiàn)草案進(jìn)行了反復(fù)討論和修改。會(huì)議期間來(lái)自全國(guó)各地的75名消化病學(xué)專家首先聽(tīng)取了撰寫(xiě)小組專家針對(duì)每一項(xiàng)陳述的匯報(bào)，在充分討論后采用改良Delphi法無(wú)記名投票形式通過(guò)了本共識(shí)意見(jiàn)。陳述的證據(jù)來(lái)源質(zhì)量和推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床指南委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7](表1)。每一項(xiàng)陳述的投票意見(jiàn)為完全同意或(和)基本同意者超過(guò)80%則被視為通過(guò)；相反，則全體成員再次討論，若第2次投票仍未達(dá)到前述通過(guò)所需要求，則當(dāng)場(chǎng)修改后進(jìn)行第3次投票，確定接受或放棄該項(xiàng)陳述。

表1 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床指南委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)

一、流行病學(xué)

1. 由于多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。估計(jì)的慢性胃炎患病率高于當(dāng)?shù)厝巳褐蠬p感染率。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：97.2%。

Hp現(xiàn)癥感染者幾乎均存在慢性活動(dòng)性胃炎(chronic active gastritis)[2]，即Hp胃炎，絕大多數(shù)血清學(xué)檢測(cè)(現(xiàn)癥感染或既往感染)陽(yáng)性者存在慢性胃炎。除Hp感染外，膽汁反流、藥物、自身免疫等因素也可引起慢性胃炎。因此，人群中慢性胃炎的患病率高于或略高于Hp感染率。目前我國(guó)基于內(nèi)鏡診斷的慢性胃炎患病率接近90%[8]。

2. 慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與Hp感染密切相關(guān)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：82.1%。

京都共識(shí)指出，Hp胃炎無(wú)論有無(wú)癥狀、伴或不伴有消化性潰瘍和胃癌，均應(yīng)定義為一種感染性疾病[2]。根據(jù)病因分類，Hp胃炎是一種特殊類型的胃炎。Hp感染與地域、人口種族和經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)。在兒童時(shí)期感染Hp可導(dǎo)致以胃體胃炎為主的慢性胃炎，而在成人則以胃竇胃炎為主[9]。我國(guó)慢性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而Hp感染率呈下降趨勢(shì)[8,10]。我國(guó)Hp感染率已由2000年前的60.5%降至目前的52.2%左右[11]。除Hp感染外，自身免疫性胃炎也可導(dǎo)致胃黏膜萎縮，約20%的50～74歲人群中抗壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性[12]。

3. 慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡增加而上升。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：98.7%。

無(wú)論慢性萎縮性胃炎還是慢性非萎縮性胃炎，患病率均隨年齡的增長(zhǎng)而升高[13]。這主要與Hp感染率隨年齡增加而上升有關(guān)，萎縮、腸化生與“年齡老化”亦有一定關(guān)系。慢性萎縮性胃炎與Hp感染有關(guān)[14]，年齡越大者的發(fā)病率越高，但其與性別的關(guān)系不明顯[15]。這也反映了Hp感染產(chǎn)生的免疫反應(yīng)導(dǎo)致胃黏膜損傷所需的演變過(guò)程。

4. 慢性胃炎人群中，慢性萎縮性胃炎的比例在不同國(guó)家和地區(qū)之間存在較大差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：93.2%。

慢性萎縮性胃炎的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。在不同國(guó)家或地區(qū)的人群中，慢性萎縮性胃炎的患病率大不相同；此差異不但與各地區(qū)Hp感染率差異有關(guān)，而且與感染的Hp毒力基因差異、環(huán)境因素不同和遺傳背景差異有關(guān)。胃癌高發(fā)區(qū)慢性萎縮性胃炎的患病率高于胃癌低發(fā)區(qū)。Hp感染后免疫反應(yīng)介導(dǎo)慢性胃炎的發(fā)生、發(fā)展[16]。外周血Runx3甲基化水平可作為判斷慢性萎縮性胃炎預(yù)后的指標(biāo)[17]。慢性胃炎患者的胃癌、結(jié)直腸腫瘤、胰腺癌患病率較正常者增高[18]。

5. 我國(guó)慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡診斷萎縮性胃炎的敏感性較低，需結(jié)合病理檢查結(jié)果。

推薦等級(jí)：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：93.2%。

2014年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)牽頭開(kāi)展了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查[19]，納入包括10個(gè)城市、30個(gè)中心、共計(jì)8 892 例有上消化道癥狀且經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)的慢性胃炎患者。結(jié)果顯示，在各型慢性胃炎中，內(nèi)鏡診斷慢性非萎縮性胃炎最常見(jiàn)(49.4%)，其次是慢性非萎縮性胃炎伴糜爛(42.3%)，慢性萎縮性胃炎比例為17.7%；病理診斷萎縮占25.8%，腸化生占23.6%，上皮內(nèi)瘤變占7.3%。以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，則內(nèi)鏡診斷萎縮的敏感性僅為42%，特異性為91%。說(shuō)明我國(guó)目前慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡和病理診斷的符合率有待進(jìn)一步提高。

二、慢性胃炎的病因及其分類

1. Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：93.2%。

70%～90%的慢性胃炎患者有Hp感染；慢性胃炎活動(dòng)性的存在高度提示Hp感染[20-21]。

2. Hp胃炎是一種感染性疾病。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：83.8%。

所有Hp感染者幾乎均存在慢性活動(dòng)性胃炎，即Hp胃炎[20-21]。Hp感染與慢性活動(dòng)性胃炎之間的因果關(guān)系符合Koch原則[22-24]。Hp感染可在人-人之間傳播[25]。因此Hp胃炎不管有無(wú)癥狀和(或)并發(fā)癥，均是一種感染性疾病[2,5]。

3. 膽汁反流、長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥(NSAIDs)(包括阿司匹林)等藥物和乙醇攝入是慢性胃炎相對(duì)常見(jiàn)的病因。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：97.3%。

膽汁、NSAIDs(包括阿司匹林)等藥物和乙醇可通過(guò)不同機(jī)制損傷胃黏膜，這些因素是Hp陰性胃炎的相對(duì)常見(jiàn)的病因[26]。

4. 自身免疫性胃炎在我國(guó)相對(duì)少見(jiàn)。

推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：86.3%。

自身免疫性胃炎是一種自身免疫功能異常所致的胃炎，主要表現(xiàn)為以胃體為主的萎縮性胃炎，伴有血和(或)胃液壁細(xì)胞抗體和(或)內(nèi)因子抗體陽(yáng)性，嚴(yán)重者因維生素B12缺乏而有惡性貧血表現(xiàn)[27]。其確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)有待統(tǒng)一。此病在北歐國(guó)家報(bào)道較多，我國(guó)少見(jiàn)報(bào)道[28-30]，確切患病率尚不清楚。

5. 其他感染性、嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Ménétrier病相對(duì)少見(jiàn)。

推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：97.1%。

除Hp感染外，同屬螺桿菌的海爾曼螺桿菌可單獨(dú)(<1%)或與Hp共同感染引起慢性胃炎[31]。其他感染性胃炎(包括其他細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、霉菌)更少見(jiàn)。嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Ménétrier病相對(duì)少見(jiàn)。隨著我國(guó)克羅恩病(CD)發(fā)病率的上升，肉芽腫性胃炎的診斷率可能會(huì)有所增加。

6. 慢性胃炎的分類尚未統(tǒng)一，一般基于病因、內(nèi)鏡所見(jiàn)、胃黏膜病理變化和胃炎分布范圍等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分類。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：98.6%。

目前一般基于悉尼系統(tǒng)(Sydney system)[32]和新悉尼系統(tǒng)(updated Sydney system)[26]進(jìn)行慢性胃炎分類。WHO國(guó)際疾病分類(international classification of diseases, ICD)第10版(1989年推出)已過(guò)時(shí)，以病因分類為主的ICD-11版[2]仍在征詢意見(jiàn)中(預(yù)期2018年推出)(部分內(nèi)容見(jiàn)附錄一)。

7. 基于病因可將慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎兩大類。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：83.8%。

病因分類有助于治療。Hp感染是慢性胃炎的主要病因[20-21]，將慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎有助于慢性胃炎處理中重視對(duì)Hp的檢測(cè)和治療。

8. 基于內(nèi)鏡和病理診斷可將慢性胃炎分萎縮性和非萎縮性兩大類。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：98.5%。

這是慢性胃炎新悉尼系統(tǒng)分類方法[26,33]。胃黏膜萎縮可分成單純性萎縮和化生性萎縮，胃黏膜腺體有腸化生者屬于化生性萎縮[34]。

9. 基于胃炎分布可將慢性胃炎分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：85.5%。

這是慢性胃炎悉尼系統(tǒng)分類方法[32]。胃體為主胃炎尤其是伴有胃黏膜萎縮者，胃酸分泌多減少，胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；胃竇為主者胃酸分泌多增加，十二指腸潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[35-36]。這一胃炎分類法對(duì)預(yù)測(cè)胃炎并發(fā)癥有一定作用[2,5]。

三、慢性胃炎的臨床表現(xiàn)

1. 慢性胃炎無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。有無(wú)消化不良癥狀及其嚴(yán)重程度與慢性胃炎的分類、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、胃黏膜組織病理學(xué)分級(jí)均無(wú)明顯相關(guān)性。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：100%。

在前述(流行病學(xué)部分第5條陳述)的一項(xiàng)納入8 892例慢性胃炎患者的全國(guó)多中心研究[19]顯示，13.1%的患者無(wú)任何癥狀，有癥狀者常見(jiàn)表現(xiàn)依次為上腹痛(52.9%)、腹脹(48.7%)、餐后飽脹(14.3%)和早飽感(12.7%)，近1/3的患者有上述2個(gè)以上癥狀共存，與消化不良癥狀譜相似。日本一項(xiàng)納入9 125例慢性胃炎的臨床研究[37]中，40%的患者有消化不良表現(xiàn)，慢性胃炎與功能性消化不良在臨床表現(xiàn)和精神心理狀態(tài)上無(wú)明顯差異。國(guó)內(nèi)Wei等[38]對(duì)符合羅馬Ⅲ功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的233例患者進(jìn)行胃鏡活檢，發(fā)現(xiàn)Hp胃炎占37.7%，癥狀以上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome, EPS)為主，但缺乏大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。Carabotti等[39]比較了胃竇局灶性胃炎與全胃炎患者的消化不良癥狀，結(jié)果顯示兩者之間明無(wú)顯差異。Redéen等[40]發(fā)現(xiàn)不同內(nèi)鏡表現(xiàn)和組織病理學(xué)結(jié)果的慢性胃炎患者癥狀的嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見(jiàn)和組織病理學(xué)分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性。

2. 自身免疫性胃炎可長(zhǎng)時(shí)間缺乏典型臨床癥狀，胃體萎縮后首診癥狀以貧血和維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。

推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：98.6%。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為自身免疫性胃炎好發(fā)于老年北歐女性，但最新流行病學(xué)調(diào)查[41]顯示以壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病在人群中的總發(fā)病率為2%，老年女性的發(fā)病率可達(dá)4%～5%，且無(wú)種族、地域特異性。患者在胃體萎縮前無(wú)典型臨床表現(xiàn)，進(jìn)展至胃體萎縮后多以貧血和維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診[28]。有研究表明因胃體萎縮、胃酸減少引起的缺鐵性小細(xì)胞性貧血可先于大細(xì)胞性貧血出現(xiàn)[42]。自身免疫性胃炎惡性貧血合并原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)與Ⅰ型糖尿病的發(fā)病率較健康人群增高3～5倍[43-44]。一項(xiàng)國(guó)外最新的橫斷面研究[45]納入了379例臨床診斷為自身免疫性胃炎的患者，其中餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome, PDS)占有消化道癥狀者的60.2%，獨(dú)立相關(guān)因素為低齡(<55歲)(OR=1.6，95% CI:1～2.5)、吸煙(OR=2.2，95% CI:1.2～4)、貧血(OR=3.1, 95% CI: 1.5～6.4)。國(guó)內(nèi)尚無(wú)自身免疫性胃炎的大樣本研究。

3. 其他感染性、嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Ménétrier病癥狀表現(xiàn)多樣。

推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：98.6%。

淋巴細(xì)胞性胃炎(lymphocytic gastritis)：內(nèi)鏡下表現(xiàn)為絨毛狀、疣狀胃炎伴糜爛，病理特征為胃黏膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞>25/100上皮細(xì)胞。臨床表現(xiàn)多樣，1/3～1/2的患者表現(xiàn)為食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐，1/5的患者合并低蛋白血癥和乳糜瀉[46]。

肉芽腫性胃炎：其為CD累及上消化道的表現(xiàn)之一，Horjus Talabur Horje等[47]在108例新診斷的CD患者中發(fā)現(xiàn)，55%的病例伴有胃黏膜損傷，病理表現(xiàn)為局灶性胃炎(focally enhanced gastritis)、肉芽腫性胃炎。

四、內(nèi)鏡診斷

1. 慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷系指肉眼或特殊成像方法所見(jiàn)的黏膜炎性變化，需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出最終判斷。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：94.2%。

慢性萎縮性胃炎的診斷包括內(nèi)鏡診斷和病理診斷，而普通白光內(nèi)鏡下判斷的萎縮與病理診斷的符合率較低，確診應(yīng)以病理診斷為依據(jù)[19,48-51]。

2. 內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查可診斷慢性胃炎為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩大基本類型。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：98.5%。

多數(shù)慢性胃炎的基礎(chǔ)病變均為炎性反應(yīng)(充血滲出)或萎縮，因此將慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎[33]，此也有利于與病理診斷的統(tǒng)一。慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)[33]。

慢性胃炎可同時(shí)存在糜爛、出血或膽汁反流等征象，這些在內(nèi)鏡檢查中可獲得可靠的證據(jù)。其中糜爛可分為兩種類型，即平坦型和隆起型，前者表現(xiàn)為胃黏膜有單個(gè)或多個(gè)糜爛灶，大小從針尖樣到直徑數(shù)厘米不等；后者可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，直徑5～10 mm，頂端可見(jiàn)黏膜缺損或臍樣凹陷，中央有糜爛[52]。糜爛的發(fā)生可與Hp感染和服用黏膜損傷藥物等有關(guān)[53-55]。因此，在診斷時(shí)應(yīng)予以描述，如慢性非萎縮性胃炎或慢性萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等[2]。

3. 特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理檢查結(jié)果。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：98.5%。

特殊類型胃炎的分類與病因和病理有關(guān)，包括化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸粒細(xì)胞性以及其他感染性疾病所致者等[33]。

4. 放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對(duì)內(nèi)鏡下慢性胃炎病理分類有一定幫助。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：100%。

放大內(nèi)鏡結(jié)合染色能清楚顯示胃黏膜微小結(jié)構(gòu)，可指導(dǎo)活檢，對(duì)胃炎的診斷和鑒別診斷以及早期發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變和腸化生具有參考價(jià)值。目前亞甲藍(lán)染色結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)腸化生和上皮內(nèi)瘤變?nèi)员３至溯^高的準(zhǔn)確率[56-57]。蘇木精、靛胭脂、乙酸染色也顯示了對(duì)上皮內(nèi)瘤變的診斷作用[57-60]。

5. 電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)慢性胃炎的診斷和鑒別診斷有一定價(jià)值。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：98.6%。

電子染色放大內(nèi)鏡對(duì)慢性胃炎和胃癌前病變具有較高的敏感性和特異性[61-66]，但其具體表現(xiàn)特征和分型尚無(wú)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡光學(xué)活檢技術(shù)對(duì)胃黏膜的觀察可達(dá)到細(xì)胞水平，能實(shí)時(shí)辨別胃小凹、上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞等細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，對(duì)慢性胃炎的診斷和組織學(xué)變化分級(jí)(慢性炎性反應(yīng)、活動(dòng)性、萎縮和腸化生)具有一定的參考價(jià)值[67-69]。同時(shí)，光學(xué)活檢可選擇性對(duì)可疑部位進(jìn)行靶向活檢，有助于提高活檢取材的準(zhǔn)確性[70-71]。

6. 規(guī)范的慢性胃炎內(nèi)鏡檢查報(bào)告中，描述內(nèi)容至少應(yīng)包括病變部位和特征。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：94.2%。

建議規(guī)范慢性胃炎的內(nèi)鏡檢查報(bào)告，描述內(nèi)容除胃黏膜病變部位和特征外，建議包括病變性質(zhì)、胃鏡活檢部位和活檢塊數(shù)、快速尿素酶檢測(cè)Hp的結(jié)果等。

7. 活檢組織病理學(xué)對(duì)慢性胃炎的診斷至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)病變情況和需要進(jìn)行活檢。用于臨床診斷時(shí)建議取2～3塊組織，分別在胃竇、胃角和胃體部位取活檢；可疑病灶處另取活檢[33]。有條件時(shí)，活檢可在色素或電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行[70,72-74]。

推薦等級(jí)：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：91.3%。

對(duì)慢性胃炎內(nèi)鏡活檢的塊數(shù)，歷屆共識(shí)意見(jiàn)研討會(huì)爭(zhēng)議較多[1,75-76]，不利于規(guī)范我國(guó)慢性胃炎的內(nèi)鏡活檢和病理資料庫(kù)的積累，建議有條件的單位根據(jù)新悉尼系統(tǒng)的要求取5塊標(biāo)本[33](圖1)，即在胃竇和胃體各取2塊、胃角1塊，有利于我國(guó)慢性胃炎病理資料庫(kù)的建立；僅用于臨床診斷時(shí)可取2～3塊標(biāo)本。

胃竇2塊取自距幽門2～3 cm處的大彎(A2)和小彎(A1)，胃體取自距賁門8 cm處的大彎(胃體大彎中部，B2)和距胃角近側(cè)4 cm 處的小彎(B1)以及胃角(IA)各1塊

圖1新悉尼系統(tǒng)的5點(diǎn)取材

五、慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 應(yīng)重視賁門炎診斷，必要時(shí)增加賁門部黏膜活檢。

推薦等級(jí)：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：84.1%。

賁門炎是慢性胃炎中未受到重視的一種類型，與胃食管反流病、Barrett食管等存在一定關(guān)系，值得今后加強(qiáng)研究。反流性食管炎如疑合并賁門炎時(shí)，宜取活檢。

2. 標(biāo)本應(yīng)足夠大，達(dá)到黏膜肌層(圖2)。不同部位的標(biāo)本需分開(kāi)裝瓶。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史等臨床資料。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：100%。

標(biāo)本過(guò)淺(少)未達(dá)黏膜肌層者，失去了判斷有無(wú)萎縮的依據(jù)?；顧z組織學(xué)檢查對(duì)診斷自身免疫性胃炎十分重要，診斷時(shí)應(yīng)核實(shí)取材部位(送檢標(biāo)本需分開(kāi)裝瓶)。此外，臨床和實(shí)驗(yàn)室資料亦非常重要，嚴(yán)重的Hp感染性胃炎中胃體黏膜亦可有明顯炎性反應(yīng)或萎縮。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史等臨床資料，加強(qiáng)臨床與病理的聯(lián)系，可取得更多的反饋信息[1,33,75-76]。

3. 慢性胃炎有5種組織學(xué)變化要分級(jí)，即Hp、活動(dòng)性、炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生，分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)(0、+、++、+++)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用我國(guó)慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)(附錄二)和新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法(visual analogue scale)(圖3)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：100%。

直觀模擬評(píng)分法是新悉尼系統(tǒng)為提高慢性胃炎國(guó)際間交流一致率而提出的[33]。我國(guó)慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用文字描述[1,75-76]，比較具體，容易操作，與新悉尼系統(tǒng)基本類似。我國(guó)文字描述的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與新悉尼系統(tǒng)評(píng)分圖結(jié)合，可提高我國(guó)慢性胃炎病理診斷與國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性。對(duì)炎性反應(yīng)明顯而HE染色切片未發(fā)現(xiàn)Hp者，應(yīng)作特殊染色仔細(xì)尋找，推薦采用較簡(jiǎn)便的Giemsa染色，也可按各病理室慣用的染色方法，有條件的單位可行免疫組化檢測(cè)。胃腸黏膜是人體免疫系統(tǒng)的主要組成部分，存在著生理性免疫細(xì)胞(主要為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞、漿細(xì)胞)，這些細(xì)胞形態(tài)在常規(guī)HE染色切片上難以與慢性炎性細(xì)胞進(jìn)行區(qū)分。病理醫(yī)師建議在內(nèi)鏡檢查無(wú)明顯異常的情況下，高倍鏡下平均每個(gè)腺管有1個(gè)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)可不作為“病理性”胃黏膜對(duì)待[1,32-33,75-76]。

4. 慢性胃炎病理診斷應(yīng)包括部位分布特征和組織學(xué)變化程度。有病因可循者應(yīng)報(bào)告病因。胃竇和胃體炎性反應(yīng)程度相差二級(jí)或以上時(shí)，加上“為主”修飾詞，如“慢性(活動(dòng)性)胃炎，胃竇為主”。病理檢查應(yīng)報(bào)告每塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，推薦使用表格式的慢性胃炎病理報(bào)告(圖4)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率98.6%。

病理診斷應(yīng)報(bào)告每塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，可向臨床醫(yī)師反饋更詳細(xì)的信息，有利于減少活檢隨機(jī)誤差所造成的結(jié)論偏倚，方便臨床作治療前后的比較[33,74]。表格式的慢性胃炎病理報(bào)告可克服活檢隨機(jī)性的缺點(diǎn)，信息簡(jiǎn)明、全面，便于治療前后比較。

5. 慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，而不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：98.6%。

早期或多灶性萎縮性胃炎的胃黏膜萎縮呈灶性分布。即使活檢塊數(shù)少，只要病理活檢顯示有固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎。需注意的是，一切原因引起黏膜損傷的病理過(guò)程均可造成腺體數(shù)量減少，如于糜爛或潰瘍邊緣處取活檢，不能視為萎縮性胃炎；局限于胃小凹區(qū)域的腸化生不算萎縮；黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡不算萎縮，應(yīng)觀察其周圍區(qū)域的腺體情況來(lái)決定；此外，活檢組織太淺(未達(dá)黏膜肌層者)、組織包埋方向不當(dāng)?shù)纫蛩鼐捎绊懳s的判斷。

6. 腸化生范圍和腸化生亞型對(duì)預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性均有一定的價(jià)值，AB-PAS和HID-AB黏液染色能區(qū)分腸化生亞型。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：87.0%。

研究強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視腸化生范圍，腸化生范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性越高。meta分析提示腸化生分型對(duì)胃癌的預(yù)測(cè)亦有積極意義，不完全型/大腸型腸化生與胃癌發(fā)生更相關(guān)[77-80]。但從病理檢測(cè)的實(shí)際情況來(lái)看，慢性胃炎的腸化生以混合型多見(jiàn)，不完全型/大腸型腸化生的檢出與活檢數(shù)量密切相關(guān)，即存在取樣誤差的問(wèn)題。AB-PAS染色對(duì)不明顯腸化生的診斷很有幫助。

7. 異型增生(上皮內(nèi)瘤變)是最重要的胃癌癌前病變。

圖2 取材深達(dá)黏膜肌層的胃黏膜(HE染色，×100)

圖3 直觀模擬評(píng)分法示意圖

圖4 表格式慢性胃炎病理報(bào)告

應(yīng)注明有異型增生(上皮內(nèi)瘤變)者，可分為輕度、中度和重度異型增生(或低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：94.2%。

異型增生和上皮內(nèi)瘤變是同義詞，后者是WHO國(guó)際癌癥研究協(xié)會(huì)推薦使用的術(shù)語(yǔ)[81]。但不論國(guó)際還是國(guó)內(nèi)，術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用和譯法意見(jiàn)尚不一致，病理組建議可同時(shí)使用這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)[82-83]。

六、慢性胃炎的治療

1. 慢性胃炎的治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則。治療的目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：98.5%。

慢性胃炎的治療目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)。慢性胃炎的消化不良癥狀的處理與功能性消化不良相同。無(wú)癥狀、Hp陰性的慢性非萎縮性胃炎無(wú)須特殊治療；但對(duì)慢性萎縮性胃炎，特別是嚴(yán)重的慢性萎縮性胃炎或伴有上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)注意預(yù)防其惡變。

2. 飲食和生活方式的個(gè)體化調(diào)整可能是合理的建議。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：97.1%。

雖然尚無(wú)明確的證據(jù)顯示某些飲食攝入與慢性胃炎癥狀的發(fā)生存在因果關(guān)系，且亦缺乏飲食干預(yù)療效的大型臨床研究，但飲食習(xí)慣的改變和生活方式的調(diào)整是慢性胃炎治療的一部分。目前，臨床醫(yī)師也常建議患者盡量避免長(zhǎng)期大量服用引起胃黏膜損傷的藥物(如NSAIDs)，改善飲食和生活習(xí)慣(如避免過(guò)多飲用咖啡、大量飲酒和長(zhǎng)期大量吸煙)[84]。

3. 證實(shí)Hp陽(yáng)性的慢性胃炎，無(wú)論有無(wú)癥狀和并發(fā)癥，均應(yīng)行Hp根除治療，除非有抗衡因素存在。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：81.1%。

如前所述，Hp胃炎不管有無(wú)癥狀和(或)并發(fā)癥，均屬感染性疾病，應(yīng)行Hp根除治療，除非有抗衡因素存在(抗衡因素包括患者伴存某些疾病、社區(qū)再感染率高、衛(wèi)生資源優(yōu)先度安排等)。

4. Hp胃炎治療采用我國(guó)第五次Hp感染處理共識(shí)推薦的鉍劑四聯(lián)Hp根除方案。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：97.1%。

我國(guó)第五次Hp感染處理共識(shí)推薦Hp根除方案為鉍劑四聯(lián)方案，即質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+鉍劑+兩種抗菌藥物，療程為10 d或14 d[6]。

5. Hp根除治療后所有患者均應(yīng)常規(guī)行Hp復(fù)查，評(píng)估根除治療的效果；最佳的非侵入性評(píng)估方法是尿素呼氣試驗(yàn)(13C/14C)；評(píng)估應(yīng)在治療完成后不少于4周進(jìn)行。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：94.2%。

6. 伴膽汁反流的慢性胃炎可應(yīng)用促動(dòng)力藥和(或)有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：100%。

膽汁反流是慢性胃炎的病因之一。幽門括約肌功能不全導(dǎo)致膽汁反流入胃，后者削弱或破壞胃黏膜屏障功能，使胃黏膜遭到消化液作用，產(chǎn)生炎性反應(yīng)、糜爛、出血和上皮化生等病變。促動(dòng)力藥如鹽酸伊托必利、莫沙必利和多潘立酮等可防止或減少膽汁反流。而有結(jié)合膽酸作用的鋁碳酸鎂制劑[85-86]可增強(qiáng)胃黏膜屏障并可結(jié)合膽酸，從而減輕或消除膽汁反流所致的胃黏膜損傷。有條件時(shí)，可酌情短期應(yīng)用熊去氧膽酸制劑[87-88]。

7. 服用引起胃黏膜損傷的藥物如NSAIDs(包括阿司匹林)后出現(xiàn)慢性胃炎癥狀者，建議加強(qiáng)抑酸和胃黏膜保護(hù)治療；根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行充分評(píng)估，必要時(shí)停用損傷胃黏膜的藥物。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：95.6%。

臨床上常見(jiàn)的能引起胃黏膜損傷的藥物主要有抗血小板藥物、NSAIDs(包括阿司匹林)等。當(dāng)出現(xiàn)藥物相關(guān)胃黏膜損傷時(shí)，首先根據(jù)患者使用藥物的治療目的評(píng)估患者是否可停用該藥物；對(duì)于須長(zhǎng)期服用上述藥物者，應(yīng)篩查Hp并進(jìn)行根除，根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用PPI、H2受體拮抗劑(H2RA)或胃黏膜保護(hù)劑。多項(xiàng)病例對(duì)照研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[89-98]顯示，PPI是預(yù)防和治療NSAIDs相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于H2RA和胃黏膜保護(hù)劑。

8. 有胃黏膜糜爛和(或)以上腹痛和上腹燒灼感等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用胃黏膜保護(hù)劑、抗酸劑、H2RA或PPI。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高。

以上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可選用促動(dòng)力藥。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高。

具有明顯進(jìn)食相關(guān)的腹脹、納差等消化功能低下癥狀者，可考慮應(yīng)用消化酶制劑。推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低。

陳述同意率：98.6%。

胃酸/胃蛋白酶在胃黏膜糜爛(尤其是平坦糜爛)和上腹痛或上腹燒灼感等癥狀的發(fā)生中起重要作用，抗酸或抑酸治療對(duì)愈合糜爛和消除上述癥狀有效[99]。胃黏膜保護(hù)劑如吉法酯[100]、替普瑞酮[101]、鋁碳酸鎂制劑、瑞巴派特[102]、硫糖鋁、依卡倍特、聚普瑞鋅等可改善胃黏膜屏障，促進(jìn)胃黏膜糜爛愈合，但對(duì)癥狀的改善作用尚有爭(zhēng)議?？顾釀┢鹦а杆俚饔孟鄬?duì)短暫；包括奧美拉唑[103]、艾司奧美拉唑[104]、雷貝拉唑[105]、蘭索拉唑[106]、泮托拉唑和艾普拉唑[107]等在內(nèi)的PPI抑酸作用強(qiáng)而持久，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用。PPI主要在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)中的CYP2C19、CYP3A4代謝，可能與其他藥物發(fā)生相互作用。其中奧美拉唑發(fā)生率最高，艾司奧美拉唑是奧美拉唑的純左旋結(jié)構(gòu)，既保證了強(qiáng)而持久的抑酸作用，又明顯降低了對(duì)CYP2C19的依賴。泮托拉唑和艾普拉唑[108]與CYP2C19的親和力低，雷貝拉唑主要經(jīng)非酶代謝途徑；這三者受CYP2C19基因多態(tài)性的影響較小。在慢性胃炎的治療中，建議PPI的應(yīng)用需遵從個(gè)體化原則，對(duì)于長(zhǎng)期服用者應(yīng)掌握適應(yīng)證、有效性和患者的依從性，并全面評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)[109]。對(duì)于非潰瘍性消化不良癥狀，H2RA的療效較安慰劑高出22%，PPI的療效較安慰劑高出14%，說(shuō)明兩者在治療消化不良癥狀中的療效相當(dāng)[110]。在一項(xiàng)多中心前瞻性單臂開(kāi)放標(biāo)簽研究[111]中，納入10 311例臨床診斷為慢性胃炎且有癥狀的患者，給予法莫替丁20 mg/d治療共4周。結(jié)果顯示法莫替丁可明顯緩解患者上腹痛、上腹飽脹和燒心的癥狀。另有研究[112]通過(guò)對(duì)東西方十二指腸球部潰瘍患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，亞洲患者的壁細(xì)胞總量和酸分泌能力明顯低于高加索人。因此，某些患者選擇抗酸劑[113]/H2RA適度抑酸治療可能更經(jīng)濟(jì)，且不良反應(yīng)較少。

上腹飽脹或惡心、嘔吐的發(fā)生可能與胃排空遲緩相關(guān)，胃動(dòng)力異常是慢性胃炎不可忽視的因素。促動(dòng)力藥可改善上述癥狀[114]。多潘立酮是選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，能增加胃和十二指腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空[115]。需注意的是，報(bào)道[116]發(fā)現(xiàn)，在多潘立酮?jiǎng)┝砍^(guò)30 mg/d和(或)伴有心臟病患者、接受化療的腫瘤患者、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者、年齡>60歲的患者中，發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常甚至心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)可能升高。因此，2016年9月國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)就多潘立酮說(shuō)明書(shū)中有關(guān)藥物安全性方面進(jìn)行了修訂，建議上述患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重，或在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。莫沙必利是選擇性5-羥色胺4受體激動(dòng)劑，能促進(jìn)食管動(dòng)力、胃排空和小腸傳輸，莫沙必利的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)主要是在包括我國(guó)在內(nèi)的多個(gè)亞洲國(guó)家[117]，臨床上治療劑量未見(jiàn)心律失?；钚?，對(duì)QT間期亦無(wú)臨床有意義的影響。伊托必利為多巴胺D2受體拮抗劑和乙酰膽堿酯酶抑制劑，前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照雙盲研究[118-119]顯示鹽酸伊托必利可顯著改善消化不良癥狀。由此2016年“羅馬Ⅳ功能性胃腸病”[120]指出，鹽酸伊托必利可有效緩解腹脹、早飽等癥狀且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

此外，可針對(duì)進(jìn)食相關(guān)的中上腹飽脹、納差等消化不良癥狀應(yīng)用消化酶制劑，推薦患者餐中服用，效果優(yōu)于餐前和餐后服用，目的在于在進(jìn)食的同時(shí)提供充足消化酶，以幫助營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、緩解相應(yīng)癥狀。消化酶制劑種類較多，我國(guó)常用的消化酶制劑包括米曲菌胰酶片、復(fù)方阿嗪米特腸溶片、胰酶腸溶膠囊、復(fù)方消化酶膠囊等。

9. 有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁藥或抗焦慮藥。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：94.2%。

流行病學(xué)調(diào)查[121]發(fā)現(xiàn)，精神心理因素與消化不良癥狀發(fā)生相關(guān)，尤其是焦慮癥和抑郁癥?？挂钟羲幬锘蚩菇箲]藥物可作為伴有明顯精神心理因素者以及常規(guī)治療無(wú)效和療效差者的補(bǔ)救治療[122-123]，包括三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)等。上述治療主要是針對(duì)消化不良癥狀。

10. 中醫(yī)、中藥可用于慢性胃炎的治療。

推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：89.8%。

多個(gè)中成藥可緩解慢性胃炎的消化不良癥狀，甚至可能有助于改善胃黏膜病理狀況；如摩羅丹[124]、胃復(fù)春、羔羊胃提取物維B12膠囊等。但目前多缺乏多中心、安慰劑對(duì)照、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究證據(jù)。

七、慢性胃炎的轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防

1. 慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的進(jìn)展和演變受多種因素影響，伴有上皮內(nèi)瘤變者發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性有不同程度的增加。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：98.6%。

當(dāng)然，反復(fù)或持續(xù)Hp感染、不良飲食習(xí)慣等均為加重胃黏膜萎縮和腸化生的潛在因素[125]。水土中含過(guò)多硝酸鹽，微量元素比例失調(diào)，吸煙，長(zhǎng)期飲酒，缺乏新鮮蔬菜、水果和所含的必要營(yíng)養(yǎng)素，經(jīng)常食用霉變、腌制、熏烤和油炸食物等快餐食物，過(guò)多攝入食鹽，有胃癌家族史，均可增加慢性萎縮性胃炎的患病風(fēng)險(xiǎn)或加重慢性萎縮性胃炎甚至增加癌變的可能[126-127]。新近研究[128]發(fā)現(xiàn)AMPH、PCDH10、RSPO2、SORCS3和ZNF610基因甲基化可預(yù)示胃黏膜病變的進(jìn)展。

慢性萎縮性胃炎常合并腸化生，少數(shù)出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，經(jīng)歷長(zhǎng)期的演變后少數(shù)病例可發(fā)展為胃癌[129-131]。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變大部分可逆轉(zhuǎn)而較少惡變?yōu)槲赴125,132-133]。

2. 除遺傳因素、Hp感染情況和飲食狀況、生活習(xí)慣因素外，年齡與組織學(xué)的萎縮甚至腸化生的出現(xiàn)相關(guān)。綜合多種因素可以“胃齡”反映胃黏膜細(xì)胞的衰老狀況。

推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：84.0%。

多數(shù)慢性非萎縮性胃炎病情較穩(wěn)定，特別是不伴有Hp持續(xù)感染者。某些患者隨著年齡增加，因衰老而出現(xiàn)萎縮等組織病理學(xué)改變[134-135]。更新的觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)論年齡，持續(xù)Hp感染可能導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎。

同一年齡者胃黏膜的衰老程度不盡相同，即可有不同的“胃齡”；后者可依據(jù)胃黏膜細(xì)胞端粒的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)定、計(jì)算[136]。實(shí)際年齡與“胃齡”差大者，可能更需要密切隨訪。

3. 慢性萎縮性胃炎尤其是伴有中-重度腸化生或上皮內(nèi)瘤變者，應(yīng)定期行內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查隨訪。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：97.1%。

一般認(rèn)為，中-重度慢性萎縮性胃炎有一定的癌變率[137]。為了既減少胃癌的發(fā)生，又方便患者且符合醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，活檢有中-重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎1年左右隨訪一次，不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎可酌情內(nèi)鏡和病理隨訪[138]。伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并證實(shí)此標(biāo)本并非來(lái)源于癌旁者，根據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況縮短至6個(gè)月左右隨訪一次；而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變需立即確認(rèn)，證實(shí)后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療[76]。

為便于監(jiān)測(cè)、隨訪病灶，有條件時(shí)可考慮進(jìn)行有目標(biāo)的光學(xué)活檢或胃黏膜定標(biāo)活檢(mucosa target biopsy, MTB)[139-140]，以提高活檢陽(yáng)性率和監(jiān)測(cè)隨訪的準(zhǔn)確性。但需指出的是，萎縮病灶本身就呈“灶狀分布”，原定標(biāo)部位變化不等于未定標(biāo)部位變化。不能簡(jiǎn)單拘泥于與上次活檢部位的一致性而忽視了新發(fā)病灶的活檢。目前認(rèn)為萎縮/腸化生的范圍是判斷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，這是定標(biāo)不能反映的。

4. OLGA和OLGIM分級(jí)分期系統(tǒng)能反映慢性胃炎患者胃黏膜萎縮程度和范圍，有利于胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：92.8%。

2005年國(guó)際萎縮研究小組提出胃黏膜炎性反應(yīng)、萎縮程度和范圍的分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)(即慢性胃炎OLGA分級(jí)分期系統(tǒng))[36]，基于胃炎新悉尼系統(tǒng)對(duì)炎性反應(yīng)和萎縮程度的半定量評(píng)分方法，采用胃炎分期代表胃黏膜萎縮范圍和程度，將慢性胃炎的組織病理學(xué)與癌變危險(xiǎn)性聯(lián)系起來(lái)，為臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)病變進(jìn)展和制定疾病管理措施提供更為直觀的信息。Rugge等[141]對(duì)93例慢性胃炎患者隨訪12年，發(fā)現(xiàn)絕大部分OLGA 0～Ⅱ期的患者胃炎分期維持不變，而癌變均發(fā)生在OLGA Ⅲ、Ⅳ期的群體中。多項(xiàng)研究[3,142-144]顯示，腸型胃癌患者的OLGA分期較高(Ⅲ、Ⅳ期)，而十二指腸潰瘍和胃潰瘍的OLGA分期主要為0～Ⅱ期和Ⅱ～Ⅲ期。高危等級(jí)OLGA分期(Ⅲ、Ⅳ期)與胃癌高危密切相關(guān)，但醫(yī)師間判斷的一致率相對(duì)較低。因此，2010年又提出基于胃黏膜腸化生的OLGIM分期標(biāo)準(zhǔn)[145]，與OLGA相比，OLGIM分期系統(tǒng)則有較高的醫(yī)師間診斷一致率，但一些潛在的胃癌高危個(gè)體有可能被遺漏[146]。研究[147]顯示，與OLGA相比，OLGIM可使大約1/3病例的分期下調(diào)；按OLGA分期定為高危的病例中，<1/10的病例則被OLGIM分期定為低危。因此，OLGIM低危等級(jí)不可等同于胃癌發(fā)生低危。

國(guó)內(nèi)研究[148-149]顯示，胃癌組與非胃癌組OLGA Ⅲ～Ⅳ期的比例分別為52.1%和22.4%，OLGIM Ⅲ～Ⅳ期的比例分別為42.3%和19.9%(P均<0.01)。高OLGA分期患者更易檢出上皮內(nèi)瘤變和腺癌，OLGA分期能有效地根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)程度將慢性胃炎患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。

因此，OLGA分期系統(tǒng)使用簡(jiǎn)便，可反映慢性萎縮性胃炎的嚴(yán)重程度和患癌風(fēng)險(xiǎn)，有利于識(shí)別胃癌高?；颊?OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)，有助于早期診斷和預(yù)防。在臨床實(shí)踐中，推薦OLGA與OLGIM結(jié)合使用，可更精確地預(yù)測(cè)胃癌風(fēng)險(xiǎn)。

5. 血清胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)Ⅰ、PGⅡ以及胃泌素-17(gastrin-17)的檢測(cè)可能有助于判斷有無(wú)胃黏膜萎縮及其程度。血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ比值聯(lián)合抗Hp抗體檢測(cè)有助于風(fēng)險(xiǎn)分層管理。

推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：84.1%。

PG水平可反映胃黏膜的功能狀態(tài)，當(dāng)胃黏膜出現(xiàn)萎縮，PGⅠ和PGⅡ水平下降，PGⅠ水平下降更明顯，故PGⅠ/Ⅱ比值隨之降低。PG測(cè)定有助于判斷萎縮的范圍[150-158]，胃體萎縮者PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比值降低，血清胃泌素-17水平升高；胃竇萎縮者血清胃泌素-17水平降低，PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比值正常；全胃萎縮者則兩者均降低。通常將PGⅠ≤70 g/L且PGⅠ/Ⅱ比值≤3.0作為萎縮性胃炎的診斷臨界值，歐洲和日本廣泛以此作為胃癌高危人群篩查的標(biāo)準(zhǔn)[159]；我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)篩查常采用PGⅠ≤70 g/L且PG Ⅰ/Ⅱ 比值≤7.0的標(biāo)準(zhǔn)[160]，目前尚缺乏大樣本的隨訪數(shù)據(jù)加以佐證。

多項(xiàng)研究[161-163]證實(shí)，血清PG檢測(cè)有助于胃癌高危人群的風(fēng)險(xiǎn)分層，PG檢測(cè)診斷萎縮者，以及PG檢測(cè)雖診斷萎縮陰性但PG Ⅰ/Ⅱ 比值較低者，有較高的胃癌風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)一步行胃鏡檢查。血清PG聯(lián)合血清抗Hp抗體檢測(cè)可將人群分為A、B、C、D 4組，不同組別其胃癌的發(fā)生率不同，是一項(xiàng)有價(jià)值的胃癌風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，日本以此作為胃癌風(fēng)險(xiǎn)的分層方法(ABCD法)，制定相應(yīng)的檢查策略[164-168]。最近一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的研究[169]結(jié)果顯示，PG、胃泌素-17和抗Hp抗體聯(lián)合檢測(cè)可對(duì)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加以分層、辨識(shí)出高危個(gè)體進(jìn)行胃鏡檢查。

PGⅠ/Ⅱ比值與OLGA分期呈負(fù)相關(guān)[141,170]，比值越低、分期越高，采用PGⅠ/Ⅱ比值≤3.0可區(qū)別低危和高危OLGA分期，其敏感性為77%、特異性為85%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為45%、陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)96%。Hp感染可致PGⅠ、PGⅡ水平升高，尤其是PGⅡ，因此PGⅠ/Ⅱ比值下降，根除Hp后則PGⅠ、PGⅡ水平下降，PGⅠ/Ⅱ比值上升。

6. 根除Hp可減緩炎性反應(yīng)向萎縮、腸化生甚至異型增生的進(jìn)程和降低胃癌發(fā)生率，但最佳的干預(yù)時(shí)間為胃癌前變化(包括萎縮、腸化生和上皮內(nèi)瘤變)發(fā)生前。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：92.7%。

較多研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染有促進(jìn)慢性萎縮性胃炎發(fā)展為胃癌的作用[171]。根除Hp可明顯減緩癌前病變的進(jìn)展，并有可能減少胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)[172-174]。京都共識(shí)[2]特別倡導(dǎo)根除Hp以預(yù)防胃癌。

近年發(fā)表的一項(xiàng)根除Hp后隨訪14.7年的研究[175]結(jié)果顯示，Hp根除治療組(1 130例)和安慰劑組(1 128例)的胃癌發(fā)生率分別為3.0%和4.6%。隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，則對(duì)胃癌的預(yù)防效果越佳，即便根除Hp時(shí)已進(jìn)入腸化生或上皮內(nèi)瘤變階段，亦有較好的預(yù)防作用[176]。

根除Hp對(duì)于輕度慢性萎縮性胃炎的癌變具有較好的預(yù)防作用[177]。根除Hp對(duì)于癌前病變的組織病理學(xué)好轉(zhuǎn)有利[178]。且根除后，環(huán)氧合酶2表達(dá)和Ki-67指數(shù)均下降，前列腺素E2下調(diào)[179]。meta分析[180]顯示，我國(guó)等東亞國(guó)家根除Hp以預(yù)防胃癌較歐美國(guó)家更符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

7. 某些維生素可能有助于延緩萎縮性胃炎的進(jìn)程，從而降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。

推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：87.0%。

某些維生素以及微量元素硒可能降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性[175-176,181-186]。但一項(xiàng)大型隊(duì)列研究[187](非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))顯示多種維生素并不能降低胃癌發(fā)生率。對(duì)于部分體內(nèi)低葉酸水平者，適量補(bǔ)充葉酸可改善慢性萎縮性胃炎組織病理學(xué)狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生[188-196]。

附錄一：現(xiàn)行的ICD-10分類法、京都共識(shí)提議胃炎的病因?qū)W分類、正在討論中的ICD-11β胃炎分類(2017年6月25日更新)

現(xiàn)行的ICD-10分類法

京都共識(shí)提議胃炎的病因?qū)W分類

正在討論中的ICD-11β胃炎分類(2017年6月25日更新)

附錄二：慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、活檢取材

活檢取材塊數(shù)和部位由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)需要決定，一般為2～5塊。如取5塊，則胃竇2塊取自距幽門2～3 cm處的大彎和小彎，胃體2塊取自距賁門8 cm處的大彎(約胃體大彎中部)和距胃角近側(cè)4 cm處的小彎，胃角1塊。

標(biāo)本應(yīng)足夠大，達(dá)到黏膜肌層，對(duì)可能或肯定存在的病灶應(yīng)另取標(biāo)本。不同部位的標(biāo)本須分開(kāi)裝瓶，并向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史。

二、組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

有5種組織學(xué)變化要分級(jí)(Hp、活動(dòng)性、慢性炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生)，分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)(0、+、++、+++)。分級(jí)方法采用下述標(biāo)準(zhǔn)，與新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法并用，病理檢查應(yīng)報(bào)告每塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化。

1. Hp：觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。無(wú)：特殊染色片上未見(jiàn)Hp；輕度：偶見(jiàn)或小于標(biāo)本全長(zhǎng)1/3有少數(shù)Hp；中度：Hp分布超過(guò)標(biāo)本全長(zhǎng)1/3而未達(dá)2/3或連續(xù)性、薄而稀疏地存在于上皮表面；重度：Hp成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長(zhǎng)。腸化生黏膜表面通常無(wú)Hp定植，宜在非腸化生處尋找。

對(duì)炎性反應(yīng)明顯而HE染色切片未發(fā)現(xiàn)Hp者，應(yīng)行特殊染色仔細(xì)尋找，推薦采用較簡(jiǎn)便的Giemsa染色，也可按各病理室慣用的染色方法，有條件的單位可行免疫組化檢測(cè)。

2. 活動(dòng)性：慢性炎性反應(yīng)背景上有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。輕度：黏膜固有層有少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；中度：中性粒細(xì)胞較多存在于黏膜層，可見(jiàn)于表面上皮細(xì)胞、小凹上皮細(xì)胞或腺管上皮內(nèi)；重度：中性粒細(xì)胞較密集，或除中度所見(jiàn)外還可見(jiàn)小凹膿腫。

3. 慢性炎性反應(yīng)：根據(jù)黏膜層慢性炎性反應(yīng)細(xì)胞的密集程度和浸潤(rùn)深度分級(jí)，兩可時(shí)以前者為主。正常：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞每高倍視野不超過(guò)5個(gè)，如數(shù)量略超過(guò)正常而內(nèi)鏡下無(wú)明顯異常，病理可診斷為基本正常；輕度：慢性炎性細(xì)胞較少并局限于黏膜淺層，不超過(guò)黏膜層的1/3；中度：慢性炎性細(xì)胞較密集，不超過(guò)黏膜層的2/3；重度：慢性炎性細(xì)胞密集，占據(jù)黏膜全層。計(jì)算密度程度時(shí)應(yīng)避開(kāi)淋巴濾泡及其周圍的小淋巴細(xì)胞區(qū)。

4. 萎縮：萎縮是指胃固有腺體的減少，分為兩種情況：①化生性萎縮：胃固有腺體被腸化生或假幽門腺化生的腺體替代；②非化生性萎縮：胃固有腺體被纖維或纖維肌性組織替代，或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺體數(shù)量減少。

萎縮程度以胃固有腺體減少各1/3來(lái)計(jì)算。輕度：固有腺體數(shù)減少不超過(guò)原有腺體的1/3；中度：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體的1/3～2/3之間；重度：固有腺體數(shù)減少超過(guò)2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。局限于胃小凹區(qū)域的腸化生不算萎縮。黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡不算萎縮，應(yīng)觀察其周圍區(qū)域的腺體情況來(lái)決定。一切原因引起黏膜損傷的病理過(guò)程均可造成腺體數(shù)量減少，如潰瘍邊緣處取的活檢，不一定就是萎縮性胃炎。

標(biāo)本過(guò)淺未達(dá)黏膜肌層者，可參考黏膜層腺體大小、密度以及間質(zhì)反應(yīng)情況推斷是否萎縮，同時(shí)加上評(píng)注取材過(guò)淺的注釋，提醒臨床僅供參考。

5. 腸化生：腸化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積1/3以下為輕度；1/3～2/3為中度；2/3以上為重度。AB-PAS染色對(duì)不明顯腸化生的診斷很有幫助。用AB-PAS和HID-AB黏液染色區(qū)分腸化生亞型預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性的價(jià)值仍有爭(zhēng)議。

6. 其他組織學(xué)特征：出現(xiàn)不需要分級(jí)的組織學(xué)變化時(shí)需注明。分為非特異性和特異性兩類，前者包括淋巴濾泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽門腺化生等；后者包括肉芽腫、集簇性嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)、明顯上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性病原體等。假幽門腺化生是泌酸腺萎縮的指標(biāo)，判斷時(shí)應(yīng)核實(shí)取材部位，胃角部活檢見(jiàn)黏液分泌腺者不能診斷為假幽門腺化生，只有出現(xiàn)腸化生，才是診斷萎縮的標(biāo)志。

有異型增生(上皮內(nèi)瘤變)時(shí)應(yīng)注明，分輕度、中度和重度異型增生(或低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)。

三、慢性胃炎的分類和病理診斷

慢性胃炎分為非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎兩類，按照病變部位分為胃竇胃炎、胃體胃炎和全胃炎。少部分是特殊類型胃炎，如化學(xué)性胃炎、淋巴細(xì)胞性胃炎、肉芽腫性胃炎、嗜酸粒細(xì)胞性胃炎、膠原性胃炎、放射性胃炎、感染性(細(xì)菌、病毒、霉菌和寄生蟲(chóng))胃炎和Ménétrier病。

診斷應(yīng)包括部位分布特征和組織學(xué)變化程度，有病因可循者應(yīng)報(bào)告病因。胃竇和胃體炎癥程度相差二級(jí)或以上時(shí)，加上“為主”修飾詞，如“慢性(活動(dòng)性)胃炎，胃竇為主”。

萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：只要慢性胃炎的病理活檢顯示固有層腺體萎縮即可診斷萎縮性胃炎，而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡所見(jiàn)，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。

執(zhí)筆撰寫(xiě)者(按撰寫(xiě)內(nèi)容排序)：房靜遠(yuǎn)，杜奕奇，劉文忠，任建林，李延青，陳曉宇，呂農(nóng)華，陳縈晅，呂賓

參與討論和定稿者(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)：白飛虎，白文元，陳紅梅，陳旻湖，陳其奎，陳世耀，陳衛(wèi)昌，陳曉宇，陳縈晅，杜奕奇，段麗平，房殿春，房靜遠(yuǎn)，馮纓，高峰，郜恒駿，戈之錚，郭曉鐘，韓英，郝建宇，侯曉華，霍麗娟，紀(jì)小龍，姜泊，蔣明德，藍(lán)宇，李建生，李景南，李良平，李巖，李延青，林琳，劉詩(shī)，劉思德，劉文忠，劉玉蘭，陸偉，羅和生，呂賓，呂農(nóng)華，錢家鳴，任建林，沈錫中，盛劍秋，時(shí)永全，蘇秉忠，唐承薇，唐旭東，田德安，田字彬，庹必光，王邦茂，王吉耀，王江濱，王良靜，王巧民，王蔚虹，王小眾，王學(xué)紅，韋紅，吳開(kāi)春，吳小平，謝渭芬，許建明，楊云生，游蘇寧，張軍，張澍田，張曉嵐，張志廣，鄭鵬遠(yuǎn)，周麗雅，朱萱，鄒多武，鄒曉平

學(xué)術(shù)秘書(shū)：高琴琰

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 中國(guó)慢炎性胃共識(shí)意見(jiàn)[J]. 胃腸病學(xué), 2013, 18 (1): 24-36.

2 Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al; faculty members of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report onHelicobacterpylorigastritis[J]. Gut, 2015, 64 (9): 1353-1367.

3 Rugge M, Meggio A, Pennelli G, et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system[J]. Gut, 2007, 56 (6): 631-636.

4 Rugge M, Correa P, Di Mario F, et al. OLGA staging for gastritis: A tutorial[J]. Dig Liver Dis, 2008, 40 (8): 650-658.

5 Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management ofHelicobacterpyloriinfection-the Maastricht Ⅴ/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2017, 66 (1): 6-30.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組; 全國(guó)幽門螺桿菌研究協(xié)作組. 第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J]. 胃腸病學(xué), 2017, 22 (6): 346-378.

7 Qaseem A, Snow V, Owens DK, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. The development of clinical practice guidelines and guidance statements of the American College of Physicians: summary of methods[J]. Ann Intern Med, 2010, 153 (3): 194-199.

8 Jiang JX, Liu Q, Mao XY, et al. Downward trend in the prevalence ofHelicobacterpyloriinfections and corresponding frequent upper gastrointestinal diseases profile changes in Southeastern China between 2003 and 2012[J]. Springerplus, 2016, 5 (1): 1601.

9 Hoepler W, Hammer K, Hammer J. Gastric phenotype in children withHelicobacterpyloriinfection undergoing upper endoscopy[J]. Scand J Gastroenterol, 2011, 46 (3): 293-298.

10 張慧, 薛艷, 周麗雅, 等. 北京某三級(jí)甲等醫(yī)院35年間主要上消化道疾病及幽門螺桿菌感染的演變[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55 (6): 440-444.

11 Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, et al. Global Prevalence ofHelicobacterpyloriInfection: Systematic Review and Meta-analysis[J]. Gastroenterology, 2017, 153 (2): 420-429.

12 Zhang Y, Weck MN, Sch?ttker B, et al. Gastric parietal cell antibodies,Helicobacterpyloriinfection, and chronic atrophic gastritis: evidence from a large population-based study in Germany[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2013, 22 (5): 821-826.

13 Sipponen P, Maaroos HI. Chronic gastritis[J]. Scand J Gastroenterol, 2015, 50 (6): 657-667.

14 Adamu MA, Weck MN, Gao L, et al. Incidence of chronic atrophic gastritis: systematic review and meta-analysis of follow-up studies[J]. Eur J Epidemiol, 2010, 25 (7): 439-448.

15 Marques-Silva L, Areia M, Elvas L, et al. Prevalence of gastric precancerous conditions: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014, 26 (4): 378-387.

16 Hunt RH, Camilleri M, Crowe SE, et al. The stomach in health and disease[J]. Gut, 2015, 64 (10): 1650-1668.

17 Zhao C, Li P, Zhang L, et al. An Observational Study on Aberrant Methylation of Runx3 With the Prognosis in Chronic Atrophic Gastritis Patients[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95 (20): e3356.

18 Chen XZ, Sch?ttke B, Castro FA, et al. Association ofhelicobacterpyloriinfection and chronic atrophic gastritis with risk of colonic, pancreatic and gastric cancer: A ten-year follow-up of the ESTHER cohort study[J]. Oncotarget, 2016, 7 (13): 17182-17193.

19 Du Y, Bai Y, Xie P, et al; Chinese Chronic Gastritis Research group. Chronic gastritis in China: a national multi-center survey[J]. BMC Gastroenterol, 2014, 14: 21.

20 Warren JR. Gastric pathology associated withHelicobacterpylori[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2000, 29 (3): 705-751.

21 Sonnenberg A, Lash RH, Genta RM. A national study ofHelicobacterpyloriinfection in gastric biopsy specimens[J]. Gastroenterology, 2010, 139 (6): 1894-1901. e2.

22 Veldhuyzen van Zanten SJ, Sherman PM.Helicobacterpyloriinfection as a cause of gastritis, duodenal ulcer, gastric cancer and nonulcer dyspepsia: a systematic overview[J]. CMAJ, 1994, 150 (2): 177-185.

23 Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, et al. Attempt to fulfil Koch’s postulates forpyloricCampylobacter[J]. Med J Aust, 1985, 142 (8): 436-439.

24 Morris A, Nicholson G. Ingestion ofCampylobacterpyloridiscauses gastritis and raised fasting gastric pH[J]. Am J Gastroenterol, 1987, 82 (3): 192-199.

25 Leja M, Axon A, Brenner H. Epidemiology ofHelicobacterpyloriinfection[J]. Helicobacter, 2016, 21 Suppl 1: 3-7.

26 Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994[J]. Am J Surg Pathol, 1996, 20 (10): 1161-1181.

27 Neumann WL, Coss E, Rugge M, et al. Autoimmune atrophic gastritis -- pathogenesis, pathology and management[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, 10 (9): 529-541.

28 Xiao SD, Jiang SJ, Shi Y, et al. Pernicious anemia and type A atrophic gastritis in the Chinese[J]. Chin Med J (Engl), 1990, 103 (3): 192-196.

29 Wun Chan JC, Yu Liu HS, Sang Kho BC, et al. Pernicious anemia in Chinese: a study of 181 patients in a Hong Kong hospital[J]. Medicine (Baltimore), 2006, 85 (3): 129-138.

30 Zhang H, Jin Z, Cui R, et al. Autoimmune metaplastic atrophic gastritis in chinese: a study of 320 patients at a large tertiary medical center[J]. Scand J Gastroenterol, 2017, 52 (2): 150-156.

31 Liu J, He L, Haesebrouck F, et al. Prevalence of Coinfection with Gastric Non-HelicobacterpyloriHelicobacter (NHPH) Species inHelicobacterpylori-infected Patients Suffering from Gastric Disease in Beijing, China[J]. Helicobacter, 2015, 20 (4): 284-290.

32 Sipponen P, Price AB. The Sydney System for classification of gastritis 20 years ago[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26 Suppl 1: 31-34.

33 Tytgat GN. The Sydney system: endoscopic division. Endoscopic appearances in gastritis/duodenitis[J]. J Gastroenterol Hepatol, 1991, 6 (3): 223-234.

34 Rugge M, Correa P, Dixon MF, et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading[J].Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16 (7): 1249-1259.

35 Malfertheiner P. The intriguing relationship ofHelicobacterpyloriinfection and acid secretion in peptic ulcer disease and gastric cancer[J]. Dig Dis, 2011, 29 (5): 459-464.

36 Rugge M, Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis[J]. Hum Pathol, 2005, 36 (3): 228-233.

37 Kinoshita Y, Chiba T; FUTURE Study Group. Characteristics of Japanese patients with chronic gastritis and comparison with functional dyspepsia defined by ROME Ⅲ criteria: based on the large-scale survey, FUTURE study[J]. Inter Med, 2011, 50 (20): 2269-2276.

38 Wei Z, Ying L, Wen G, et al. Rome Ⅲ criteria cannot distinguish patients with chronic gastritis from those functional dyspepsia patients[J]. Helicobacter, 2014, 19 (2): 124-128.

39 Carabotti M, Lahner E, Porowska B, et al. Are clinical features able to predictHelicobacterpylorigastritis patterns? Evidence from tertiary centers[J]. Intern Emerg Med, 2014, 9 (8): 841-845.

40 Redéen S, Petersson F, J?nsson KA, et al. Relationship of gastroscopic features to histological findings in gastritis andHelicobacterpyloriinfection in a general population sample[J]. Endoscopy, 2003, 35 (11): 946-950.

41 Toh BH. Diagnosis and classification of autoimmune gastritis[J]. Autoimmun Rev, 2014, 13 (4-5): 459-462.

42 Hershko C, Ronson A, Souroujon M, et al. Variable hematologic presentation of autoimmune gastritis: age-related progression from iron deficiency to cobalamin depletion[J]. Blood, 2006, 107 (4): 1673-1679.

43 Massironi S, Cavalcoli F, Rossi RE, et al. Chronic autoimmune atrophic gastritis associated with primary hyperparathyroidism: a transversal prospective study[J]. Eur J Endocrinol, 2013, 168 (5): 755-761.

44 De Block CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF. Autoimmune gastritis in type 1 diabetes: a clinically oriented review[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93 (2): 363-371.

45 Carabotti M, Lahner E, Esposito G, et al. Upper gastrointestinal symptoms in autoimmune gastritis: A cross-sectional study[J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96 (1): e5784.

46 Haot J, Jouret A, Willette M, et al. Lymphocytic gastritis -- prospective study of its relationship with varioliform gastritis[J]. Gut, 1990, 31 (3): 282-285.

47 Horjus Talabur Horje CS, Meijer J, Rovers L, et al. Prevalence of Upper Gastrointestinal Lesions at Primary Diagnosis in Adults with Inflammatory Bowel Disease[J]. Inflamm Bowel Dis, 2016, 22 (8): 1896-1901.

48 Kaminishi M, Yamaguchi H, Nomura S, et al. Endoscopic classification of chronic gastritis based on a pilot study by the research society for gastritis[J]. Dig Endosc, 2002, 14 (4): 138-151.

49 Eshmuratov A, Nah JC, Kim N, et al. The correlation of endoscopic and histological diagnosis of gastric atrophy[J]. Dig Dis Sci, 2010, 55 (5): 1364-1375.

50 Nomura S, Ida K, Terao S, et al; Research Group for Establishment of Endoscopic Diagnosis of Chronic Gastritis. Endoscopic diagnosis of gastric mucosal atrophy: multicenter prospective study[J]. Dig Endosc, 2014, 26 (6): 709-719.

51 陳星, 馬瑞軍, 汪嶸, 等. 萎縮性胃炎內(nèi)鏡下程度分類與病理的相關(guān)研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009, 26 (11): 590-592.

52 Laine L, Weinstein WM. Subepithelial hemorrhages and erosions of human stomach[J]. Dig Dis Sci, 1988, 33(4): 490-503.

53 Toljamo K, Niemel? S, Karvonen AL, et al. Histopathology of gastric erosions. Association with etiological factors and chronicity[J]. Helicobacter, 2011, 16 (6): 444-451.

54 Hart J, Hawkey CJ, Lanas A, et al. Predictors of gastroduodenal erosions in patients taking low-dose aspirin[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 31 (1): 143-149.

55 Zou TH, Zheng RH, Gao QY, et al. Factors affecting occurrence of gastric varioliform lesions: A case-control study[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22 (22):5228-5236.

56 Areia M, Amaro P, Dinis-Ribeiro M, et al. External validation of a classification for methylene blue magnification chromoendoscopy in premalignant gastric lesions[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 67 (7): 1011-1018.

57 Zhao Z, Yin Z, Wang S, et al. Meta-analysis: The diagnostic efficacy of chromoendoscopy for early gastric cancer andpremalignant gastric lesions[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2016, 31 (9): 1539-1545.

58 沙杰, 李學(xué)良, 施瑞華, 等. 醋酸聯(lián)合靛胭脂染色診斷早期胃癌及癌前病變的臨床價(jià)值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27 (12): 644-646.

59 Mouzyka S, Fedoseeva A. Chromoendoscopy with hematoxylin in the classification of gastric lesions[J]. Gastric Cancer, 2008, 11 (1): 15-21.

60 Tao G, Xing-Hua L, Ai-Ming Y, et al. Enhanced magnifying endoscopy for differential diagnosis of superficial gastric lesions identified with white-light endoscopy[J]. Gastric Cancer, 2014, 17 (1): 122-129.

61 Tahara T, Shibata T, Nakamura M, et al. Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow-band imaging endoscopy clearly distinguishes histological and serological severity of chronic gastritis[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70 (2): 246-253.

62 Song J, Zhang J, Wang J, et al. Meta-analysis: narrow band imaging for diagnosis of gastric intestinal metaplasia[J]. PLoS One, 2014, 9 (4): e94869.

63 Zhang Q, Wang F, Chen ZY, et al. Comparison of the diagnostic efficacy of white light endoscopy and magnifying endoscopy with narrow band imaging for early gastric cancer: a meta-analysis[J]. Gastric Cancer, 2016, 19 (2): 543-552.

64 Dohi O, Yagi N, Majima A, et al. Diagnostic ability of magnifying endoscopy with blue laser imaging for early gastric cancer: a prospective study[J]. Gastric Cancer, 2017, 20 (2): 297-303.

65 鄭豐平, 陶力, 林顯藝, 等. 窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷慢性胃炎胃黏膜改變的臨床價(jià)值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28 (6): 330-332.

66 郭濤, 陸星華, 周煒?shù)? 等. 放大胃鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)在早期胃癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28 (7): 375-379.

67 Li Z, Zuo XL, Li CQ, et al. New Classification of Gastric Pit Patterns and Vessel Architecture Using Probe-based Confocal Laser Endomicroscopy[J].J Clin Gastroenterol, 2016, 50 (1): 23-32.

68 Ji R, Li YQ, Gu XM, et al. Confocal laser endomicroscopy for diagnosis ofHelicobacterpyloriinfection: a prospective study[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25(4): 700-705.

69 郭玉婷, 李延青, 于濤, 等. 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)胃黏膜腸上皮化生的分級(jí)診斷[J]. 中華消化雜志, 2008, 28 (11): 724-727.

70 Li Z, Zuo XL, Yu T, et al. Confocal laser endomicroscopy forinvivodetection of gastric intestinal metaplasia: a randomized controlled trial[J]. Endoscopy, 2014, 46 (4): 282-290.

71 Neumann H, Kiesslich R, Wallace MB, et al. Confocal laser endomicroscopy: technical advances and clinical applications[J]. Gastroenterology, 2010, 139: 388-392. e1-e2.

72 宋潔瑩, 李海燕, 朱凌音, 等. 放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)指導(dǎo)活檢對(duì)診斷早期胃癌的重要性[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31 (8): 455-458.

73 王芳軍, 汪娟, 趙可, 等. 放大結(jié)合窄帶成像在上消化道內(nèi)鏡檢查中指導(dǎo)靶向活檢的價(jià)值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31 (7): 393-397.

74 Pimentel-Nunes P, Libnio D, Lage J, et al. A multicenter prospective study of the real-time use of narrow-band imaging in the diagnosis of premalignant gastric conditions and lesions[J]. Endoscopy, 2016, 48 (8): 723-730.

75 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)[J]. 胃腸病學(xué), 2000, 5 (2): 77-79.

76 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)[J]. 胃腸病學(xué), 2006, 11 (11): 674-684.

77 Lauwers GY. Defining the pathologic diagnosis of metaplasia, atrophy, dysplasia, and gastric adenocarcinoma[J]. J Clin Gastroenterol, 2003, 36 (5 Suppl): S37-S43.

78 Ectors N, Dixon JF. The prognostic value of sulphomucin positive intestinal metaplasia in the development of gastric cancer[J]. Histopathology, 1986, 10 (12): 1271-1277.

79 El-Zimaity HM, Ramchatesingh J, Saeed MA, et al. Gastric intestinal metaplasia: subtypes and natural history[J]. J Clin Pathol, 2001, 54 (9): 679-683.

80 González CA, Sanz-Anquela JM, Gisbert JP, et al. Utility of subtyping intestinal metaplasia as marker of gastric cancer risk. A review of the evidence[J]. Int J Cancer, 2013, 133 (5): 1023-1032.

81 Fenoglio-Preiser C, Carneiro F, Correa P, et al. Gastric carcinoma[A]// Hamilton SR, Aaltonen LA. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System[M]. Lyon: IARC Press, 2000: 46-52.

82 Rugge M, Correa P, Dixon MF, et al. Gastric dysplasia: the Padova international classification[J]. Am J Surg Pathol, 2000, 24 (2): 167-176.

83 Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited[J]. Gut, 2002, 51 (1): 130-131.

84 Feinle-Bisset C, Azpiroz F. Dietary and lifestyle factors in functional dyspepsia[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, 10 (3): 150-157.

85 Miederer SE, Wirtz M, Fladung B. Acid neutralization and bile acid binding capacity of hydrotalcite compared with other antacids: Aninvitrostudy[J]. Chin J Dig Dis, 2003, 4 (3): 140-146.

86 Chen H, Li X, Ge Z, et al. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy[J]. Can J Gastroenterol, 2010, 24 (3): 197-201.

87 Stefaniwsky AB, Tint GS, Speck J, et al. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis[J]. Gastroenterology, 1985, 89 (5): 1000-1004.

88 趙振飛, 高鴻亮, 姚萍. 熊去氧膽酸治療膽汁反流性胃炎療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 世界華人消化雜志, 2013, 21 (26): 2708-2716.

89 Lanas A, García-Rodríguez LA, Arroyo MT, et al; Investigators of the Asociación Espaola de Gastroenterología (AEG). Effect of antisecretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, and anticoagulants[J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102 (3): 507-515.

90 Lanas A, Scheiman J. Low-dose aspirin and upper gastrointestinal damage: epidemiology, prevention and treatment[J]. Curr Med Res Opin, 2007, 23 (1): 163-173.

91 Sugano K, Choi MG, Lin JT, et al; LAVENDER Study Group. Multinational, double-blind, randomised, placebo-controlled, prospective study of esomeprazole in the prevention of recurrent peptic ulcer in low-dose acetylsalicylic acid users: the LAVENDER study[J]. Gut, 2014, 63 (7): 1061-1068.

92 Sugano K, Matsumoto Y, Itabashi T, et al. Lansoprazole for secondary prevention of gastric or duodenal ulcers associated with long-term low-dose aspirin therapy: results of a prospective, multicenter, double-blind, randomized, double-dummy, active-controlled trial[J]. J Gastroenterol, 2011, 46 (6): 724-735.

93 Cole AT, Brundell S, Hudson N, et al. Ranitidine: differential effects on gastric bleeding and mucosal damage induced by aspirin[J]. Aliment Pharmacol Ther, 1992, 6 (6): 707-715.

94 Mizukami K, Murakami K, Hirashita Y, et al. Efficacy of rebamipide for low-dose aspirin-related gastrointestinal symptoms[J]. J Clin Biochem Nutr, 2012, 51 (3): 216-220.

95 Seo YI, Park SH, Min DJ, et al. Effects of Rebamipide Against Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) Induced Gastroduodenal Mucosal Injury[J]. J Korean Rheum Assoc, 2001, 8 (2): 73-80.

96 Tozawa K, Oshima T, Okugawa T, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of rebamipide for gastric mucosal injury taking aspirin with or without clopidogrel[J]. Dig Dis Sci, 2014, 59 (8): 1885-1890.

97 Kurokawa S, Katsuki S, Fujita T, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled, multicenter trial, healing effect of rebamipide in patients with low-dose aspirin and/or non-steroidal anti-inflammatory drug induced small bowel injury[J]. J Gastroenterol, 2014, 49 (2): 239-244.

98 Kim JH, Park SH, Cho CS, et al. Preventive efficacy and safety of rebamipide in nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced mucosal toxicity[J]. Gut Liver, 2014, 8 (4): 371-379.

99 Pinto-Sanchez MI, Yuan Y, Bercik P, et al. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 3: CD011194.

100Du YQ, Su T, Hao JY, et al. Gastro-protecting effect of gefarnate on chronic erosive gastritis with dyspeptic symptoms[J]. Chin Med J(Engl), 2012, 125 (16): 2878-2884.

101Sakamoto C, Ogoshi K, Saigenji K, et al. Comparison of the effectiveness of geranylgeranylacetone with cimetidine in gastritis patients with dyspeptic symptoms and gastric lesions: a randomized, double-blind trial in Japan[J]. Digestion, 2007, 75 (4): 215-224.

102Talley NJ, Riff DS, Schwartz H, et al. Double-blind placebo-controlled multicentre studies of rebamipide, a gastroprotective drug, in the treatment of functional dyspepsia with or withoutHelicobacterpyloriinfection[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15 (10): 1603-1611.

103Veldhuyzen van Zanten SJ, Chiba N, Armstrong D, et al. A randomized trial comparing omeprazole, ranitidine, cisapride, or placebo inhelicobacterpylorinegative, primary care patients with dyspepsia: the CADET-HN Study[J]. Am J Gastroenterol, 2005, 100 (7): 1477-1488.

104van Zanten SV, Wahlqvist P, Talley NJ, et al; STARS Ⅱ Investigators. Randomised clinical trial: the burden of illness of uninvestigated dyspepsia before and after treatment with esomeprazole -- results from the STARS Ⅱ study[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 34 (7): 714-723.

105Iwakiri R, Tominaga K, Furuta K, et al. Randomised clinical trial: rabeprazole improves symptoms in patients with functional dyspepsia in Japan[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2013, 38 (7): 729-740.

106Suzuki H, Kusunoki H, Kamiya T, et al. Effect of lansoprazole on the epigastric symptoms of functional dyspepsia (ELF study): A multicentre, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial[J]. United European Gastroenterol J, 2013, 1 (6): 445-452.

107Ho KY, Kuan A, Zao F, et al. Randomized, parallel, double-blind comparison of the ulcer-healing effects of ilaprazole and omeprazole in the treatment of gastric and duodenal ulcers[J]. J Gastroenterol, 2009, 44 (7): 697-707.

108Cho H, Choi MK, Cho DY, et al. Effect of CYP2C19 genetic polymorphism on pharmacokinetics and pharmacodynamics of a new proton pump inhibitor, ilaprazole[J]. J Clin Pharmacol, 2012, 52 (7): 976-984.

109Yadlapati R, Kahrilas PJ. When is proton pump inhibitor use appropriate?[J]. BMC Med, 2017, 15 (1): 36.

110Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2006 (4): CD001960.

111Kinoshita Y, Chiba T; FUTURE study group. Therapeutic effects of famotidine on chronic symptomatic gastritis: subgroup analysis from FUTURE study[J]. J Gastroenterol, 2012, 47 (4): 377-386.

112Lam SK. Differences in peptic ulcer between East and West[J]. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2000, 14 (1): 41-52.

113孫菁, 房靜遠(yuǎn), 李兆申, 等. 鋁碳酸鎂咀嚼片治療功能性消化不良上腹痛綜合征的多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、平行陽(yáng)性對(duì)照臨床研究[J]. 中華消化雜志, 2010, 30 (9): 619-622.

114Hiyama T, Yoshihara M, Matsuo K, et al. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22 (3): 304-310.

115Veldhuyzen van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M, et al. Efficacy of cisapride and domperidone in functional (nonulcer) dyspepsia: a meta-analysis[J]. Am J Gastroenterol, 2001, 96 (3): 689-696.

116Hondeghem LM. Domperidone: limited benefits with significant risk for sudden cardiac death[J]. J Cardiovasc Pharmacol, 2013, 61 (3): 218-225.

117Hongo M, Harasawa S, Mine T, et al. Large-scale randomized clinical study on functional dyspepsia treatment with mosapride or teprenone: Japan Mosapride Mega-Study (JMMS)[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2012, 27 (1): 62-68.

118Holtmann G, Talley NJ, Liebregts T, et al. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia[J]. N Engl J Med, 2006, 354 (8): 832-840.

119Huang X, Lv B, Zhang S, et al. Itopride therapy for functional dyspepsia: a meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18 (48): 7371-7377.

120Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders[J]. Gastroenterology, 2016, 150 (6): 1380-1392.

121Jones MP, Oudenhove LV, Koloski N, et al. Early life factors initiate a “vicious circle” of affective and gastrointestinal symptoms: A longitudinal study[J]. United European Gastroenterol J, 2013, 1 (5): 394-402.

122Talley NJ, Locke GR, Saito Y, et al. Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia: A Multicenter, Randomized Controlled Study[J]. Gastroenterology, 2015, 149 (2): 340-349. e2.

123Braak B, Klooker TK, Wouters MM, et al. Randomised clinical trial: the effects of amitriptyline on drinking capacity and symptoms in patients with functional dyspepsia, a double-blind placebo-controlled study[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 34 (6): 638-648.

124Tang XD, Zhou LY, Zhang ST, et al. Randomized double-blind clinical trial of Moluodan (摩羅丹) for the treatment of chronic atrophic gastritis with dysplasia[J]. Chin J Integr Med, 2016, 22 (1): 9-18.

125Chooi EY, Chen HM, Shen L, et al. Chronic atrophy gastritis is a progressive disease: analysis of medical reports from Shanghai (1985-2009)[J]. Singapore Med J, 2012, 53 (5): 318-324.

126Nomura A, Grove JS, Stemmermann GN, et al. A prospective study of stomach cancer and its relation to diet, cigarettes, and alcohol consumption[J]. Cancer Res, 1990, 50 (3): 627-631.

127Gao QY, Wang ZH, Chooi EY, et al. A novel model might predict the risk of chronic atrophic gastritis: a multicenter prospective study in China[J]. Scand J Gastroenterol, 2012, 47 (5): 509-517.

128Schneider BG, Mera R, Piazuelo MB, et al. DNA Methylation Predicts Progression of Human Gastric Lesions[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2015, 24 (10):1607-1613.

129Correa P, Haenszel W, Cuello C, et al. A model for gastric cancer epidemiology[J]. Lancet, 1975, 2 (7924): 58-60.

130Correa P. A human model of gastric carcinogenesis[J]. Cancer Res, 1988, 48 (13): 3554-3560.

131Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process -- First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention[J]. Cancer Res, 1992, 52 (24): 6735-6740.

132de Vries AC, van Grieken NC, Looman CW, et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands[J].Gastroenterology, 2008, 134 (4): 945-952.

133Sipponen P. Natural history of gastritis and its relationship to peptic ulcer disease[J]. Digestion, 1992, 51 Suppl 1: 70-75.

134Sonnenberg A, Genta RM. Changes in the Gastric Mucosa With Aging[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13 (13): 2276-2281.

135Boss GR, Seegmiller JE. Age-related physiological changes and their clinical significance[J]. West J Med, 1981, 135 (6): 434-440.

136Gao QY, Wang ZH, Cui Y, et al. Evaluation and clinical significance of the stomach age model for evaluating aging of the stomach-a multicenter study in China[J]. BMC Clin Pathol, 2014, 14: 29.

137Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Vandenbroucke-Grauls CM, et al. Role ofHelicobacterpyloriin the pathogenesis of atrophic gastritis[J]. Scand J Gastroenterol Suppl, 1997, 223: 28-34.

138Shin WG, Kim HU, Song HJ, et al; Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research. Surveillance strategy of atrophic gastritis and intestinal metaplasia in a country with a high prevalence of gastric cancer[J]. Dig Dis Sci, 2012, 57 (3): 746-752.

139Si JM, Sun LM, Fang YJ, et al. Trial of a novel endoscopic tattooing biopsy forceps on animal model[J]. World J Gastroenterol, 2005, 11 (12): 1859-1861.

140Sun L, Si J, Chen S, et al. The establishment and clinical appliance of technique of mucosa marking targeting biopsy[J]. Hepatogastroenterology, 2009, 56 (89): 59-62.

141Rugge M, de Boni M, Pennelli G, et al. Gastritis OLGA staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinico-pathological follow-up study[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 31 (10): 1104-1111.

142Satoh K, Osawa H, Yoshizawa M, et al. Assessment of atrophic gastritis using the OLGA system[J]. Helicobacter, 2008, 13 (3): 225-229.

143Daugule I, Sudraba A, Chiu HM, et al. Gastric plasma biomarkers and Operative Link for Gastritis Assessment gastritis stage[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23 (4): 302-307.

144Quach DT, Le HM, Nguyen OT, et al. The severity of endoscopic gastric atrophy could help to predict Operative Link on Gastritis Assessment gastritis stage[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011,26 (2): 281-285.

145Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71 (7): 1150-1158.

146Isajevs S, Liepniece-Karele I, Janciauskas D, et al. Gastritis staging: interobserver agreement by applying OLGA and OLGIM systems[J]. Virchows Arch, 2014, 464 (4): 403-407.

147Rugge M, Fassan M, Pizzi M, et al. Operative link for gastritis assessmentvsoperative link on intestinal metaplasia assessment[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17 (41): 4596-4601.

148Zhou Y, Li HY, Zhang JJ, et al. Operative link on gastritis assessment stage is an appropriate predictor of early gastric cancer[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22 (13): 3670-3678.

149張賀軍, 金珠, 崔榮麗, 等. OLGA分期、分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)在胃鏡活檢組織病理學(xué)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31 (3): 121-125.

150V??n?nen H, Vauhkonen M, Helske T, et al. Non-endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test. Correlation between gastric histology and serum levels of gastrin-17 and pepsinogen Ⅰ: a multicentre study[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003, 15 (8): 885-891.

151Wu KC, Li HT, Qiao TD, et al. Diagnosis of atrophic body gastritis in Chinese patients by measuring serum pepsinogen[J]. Chin J Dig Dis, 2004, 5 (1): 22-27.

152曹勤, 冉志華, 蕭樹(shù)東. 血清胃蛋白酶原、胃泌素-17和幽門螺桿菌IgG抗體篩查萎縮性胃炎和胃癌[J]. 胃腸病學(xué), 2006, 11 (7): 388-394.

153Pasechnikov VD, Chukov SZ, Kotelevets SM, et al. The non-invasive diagnosis of precancerous changes of stomach mucosa[J]. Rocz Akad Med Bialymst, 2004, 49: 66-71.

154Kim EH, Kang H, Park CH, et al. The optimal serum pepsinogen cut-off value for predicting histologically confirmed atrophic gastritis[J]. Dig Liver Dis, 2015, 47 (8): 663-668.

155Lee JY, Kim N, Lee HS, et al. Correlations among endoscopic, histologic and serologic diagnoses for the assessment of atrophic gastritis[J]. J Cancer Prev, 2014,19 (1): 47-55.

156Dinis-Ribeiro M, Yamaki G, Miki K, et al. Meta-analysis on the validity of pepsinogen test for gastric carcinoma, dysplasia or chronic atrophic gastritis screening[J]. J Med Screen, 2004, 11 (3): 141-147.

157Leja M, Kupcinkas L, Funka K, et al. The validity of a biomarker method for indirect detection of gastric mucosal atrophy versus standard histopathology[J]. Dig Dis Sci, 2009, 54 (11): 2377-2384.

158楊莉, 孫明軍, 徐倩, 等. 血清胃蛋白酶原、促胃液素-17在慢性胃竇部萎縮性胃炎診斷中的價(jià)值[J]. 中華消化雜志, 2014, 34 (7): 478-480.

159Gotoda T, Ishikawa H, Ohnishi H, et al. Randomized controlled trial comparing gastric cancer screening by gastrointestinal X-ray with serology forHelicobacterpyloriand pepsinogens followed by gastrointestinal endoscopy[J]. Gastric Cancer, 2015, 18 (3): 605-611.

160中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì); 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)[J]. 胃腸病學(xué), 2014, 19 (7): 408-427.

161Tu H, Sun L, Dong X, et al. Temporal changes in serum biomarkers and risk for progression of gastric precancerous lesions: A longitudinal study[J]. Int J Cancer, 2015, 136 (2): 425-434.

162Yanaoka K, Oka M, Mukoubayashi C, et al. Cancer high-risk subjects identified by serum pepsinogen tests: outcomes after 10-year follow-up in asymptomatic middle-aged males[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2008, 17 (4): 838-845.

163王霄騰, 蔡利軍, 呂賓. 血清幽門螺桿菌抗體聯(lián)合胃蛋白酶原檢測(cè)在胃癌和癌前病變篩查中的應(yīng)用[J]. 中華消化雜志, 2016, 36 (9): 582-587.

164Miki K. Gastric cancer screening by combined assay for serum anti-HelicobacterpyloriIgG antibody and serum pepsinogen levels-"ABC method"[J]. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci, 2011, 87 (7): 405-414.

165Yamaguchi Y, Nagata Y, Hiratsuka R, et al. Gastric Cancer Screening by Combined Assay for Serum Anti-HelicobacterpyloriIgG Antibody and Serum Pepsinogen Levels -- The ABC Method[J]. Digestion, 2016, 93 (1): 13-18.

166Terasawa T, Nishida H, Kato K, et al. Prediction of gastric cancer development by serum pepsinogen test andHelicobacterpyloriseropositivity in Eastern Asians: A systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One, 2014, 9 (10): e109783.

167Yoshida T, Kato J, Inoue I, et al. Cancer development based on chronic active gastritis and resulting gastric atrophy as assessed by serum levels of pepsinogen andHelicobacterpyloriantibody titer[J]. Int J Cancer, 2014, 134 (6): 1445-1457.

168Watanabe M, Kato J, Inoue I, et al. Development of gastric cancer in nonatrophic stomach with highly active inflammation identified by serum levels of pepsinogen andHelicobacterpyloriantibody together with endoscopic rugal hyperplastic gastritis[J]. Int J Cancer, 2012, 131 (11): 2632-2642.

169Tu H, Sun L, Dong X, et al. A Serological Biopsy Using Five Stomach-Specific Circulating Biomarkers for Gastric Cancer Risk Assessment: A Multi-Phase Study[J]. Am J Gastroenterol, 2017, 112 (5): 704-715.

170Wang X, Lu B, Meng L, et al. The correlation between histological gastritis staging-‘OLGA/OLGIM’ and serum pepsinogen test in assessment of gastric atrophy/intestinal metaplasia in China[J]. Scand J Gastroenterol, 2017, 52 (8): 822-827.

171You WC, Zhang L, Gail MH, et al. Gastric dysplasia and gastric cancer:Helicobacterpylori, serum vitamin C, and other risk factors[J]. J Natl Cancer Inst, 2000, 92 (19): 1607-1612.

172You WC, Brown LM, Zhang L, et al. Randomized double-blind factorial trial of three treatments to reduce the prevalence of precancerous gastric lesions[J]. J Natl Cancer Inst, 2006, 98 (14): 974-983.

173Wong BC, Lam SK, Wong WM, et al; China Gastric Cancer Study Group.Helicobacterpylorieradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2004, 291 (2): 187-194.

174Kodama M, Murakami K, Okimoto T, et al. Ten-year prospective follow-up of histological changes at five points on the gastric mucosa as recommended by the updated Sydney system afterHelicobacterpylorieradication[J]. J Gastroenterol, 2012, 47 (4): 394-403.

175Ma JL, Zhang L, Brown LM, et al. Fifteen-year effects ofHelicobacterpylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality[J]. J Natl Cancer Inst, 2012, 104 (6): 488-492.

176Li WQ, Ma JL, Zhang L, et al. Effects ofHelicobacterpyloritreatment on gastric cancer incidence and mortality in subgroups[J]. J Natl Cancer Inst, 2014, 106 (7). pii: dju116.

177Yanaoka K, Oka M, Ohata H, et al. Eradication ofHelicobacterpyloriprevents cancer development in subjects with mild gastric atrophy identified by serum pepsinogen levels[J]. Int J Cancer, 2009, 125 (11): 2697-2703.

178Hojo M, Miwa H, Ohkusa T, et al. Alteration of histological gastritis after cure ofHelicobacterpyloriinfection[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16 (11): 1923-1932.

179Zhang Y, Pan KF, Zhang L, et al.Helicobacterpylori, cyclooxygenase-2 and evolution of gastric lesions: results from an intervention trial in China[J].Carcinogenesis, 2015, 36 (12): 1572-1579.

180Ford AC, Forman D, Hunt RH, et al.Helicobacterpylorieradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. BMJ, 2014, 348: g3174.

181Yuan JM, Ross RK, Gao YT, et al. Prediagnostic levels of serum micronutrients in relation to risk of gastric cancer in Shanghai, China[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2004, 13 (11 Pt 1): 1772-1780.

182Taylor PR, Qiao YL, Abnet CC, et al. Prospective study of serum vitamin E levels and esophageal and gastric cancers[J]. J Natl Cancer Inst, 2003, 95 (18): 1414-1416.

183Jacobs EJ, Connell CJ, McCullough ML, et al. Vitamin C, vitamin E, and multivitamin supplement use and stomach cancer mortality in the Cancer Prevention Study Ⅱ cohort[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2002, 11 (1): 35-41.

184van den Brandt PA, Goldbohm RA. Nutrition in the prevention of gastrointestinal cancer[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006, 20 (3): 589-603.

185Verma A, Atten MJ, Attar BM, et al. Selenomethionine stimulates MAPK (ERK) phosphorylation, protein oxidation, and DNA synthesis in gastric cancer cells[J]. Nutr Cancer, 2004, 49 (2): 184-190.

186Zhang L, Blot WJ, You WC, et al. Serum micronutrients in relation to pre-cancerous gastric lesions[J]. Int J Cancer, 1994, 56 (5): 650-654.

187Dawsey SP, Hollenbeck A, Schatzkin A, et al. A prospective study of vitamin and mineral supplement use and the risk of upper gastrointestinal cancers[J]. PLoS One, 2014, 9 (2): e88774.

188Fang JY, Xiao SD, Zhu SS, et al. Relationship of plasma folic acid and status of DNA methylation in human gastric cancer[J]. J Gastroenterol, 1997, 32 (2): 171-175.

189Fenech M. The role of folic acid and Vitamin B12in genomic stability of human cells[J]. Mutat Res, 2001, 475 (1-2): 57-67.

190Choi SW, Mason JB. Folate status: effects on pathways of colorectal carcinogenesis[J]. J Nutr, 2002, 132 (8 Suppl): 2413S-2418S.

191Choi SW, Mason JB. Folate and carcinogenesis: an integrated scheme[J]. J Nutr, 2000, 130 (2): 129-132.

192Wang X, Thomas P, Xue J, et al. Folate deficiency induces aneuploidy in human lymphocytesinvitro-evidence using cytokinesis-blocked cells and probes specific for chromosomes 17 and 21[J]. Mutat Res, 2004, 551 (1-2): 167-180.

193Mayne ST, Risch HA, Dubrow R, et al. Nutrient intake and risk of subtypes of esophageal and gastric cancer[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2001, 10 (10): 1055-1062.

194Fang JY, Xiao SD. Folic acid, polymorphism of methyl-group metabolism genes, and DNA methylation in relation to GI carcinogenesis[J]. J Gastroenterol, 2003, 38 (9): 821-829.

195Xiao SD, Meng XJ, Shi Y, et al. Interventional study of high dose folic acid in gastric carcinogenesis in beagles[J]. Gut, 2002, 50 (1): 61-64.

196Zhu S, Mason J, Shi Y, et al. The effect of folic acid on the development of stomach and other gastrointestinal cancers[J]. Chin Med J (Engl), 2003, 116 (1): 15-19.

(2017-07-28收稿)

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.11.007

*本文通信作者，房靜遠(yuǎn)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科(200001)，Email: fangjingyuan_new@163.com