右美托咪定對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛效果及安全性研究

陳波　祝家群　屠文龍　彭文勇　王毅源

[摘要] 目的 研究右美托咪定對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)以及術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分的影響。 方法112例行腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)平均分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組患者注射生理鹽水，研究組注射右美托咪定，比較兩組患者的麻醉效果及安全性。 結(jié)果 圍手術(shù)期研究組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的控制更好，術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果更佳，平均鎮(zhèn)痛時(shí)間和劑量更少，且兩組患者的不良反應(yīng)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 右美托咪定的使用可延長(zhǎng)術(shù)后無痛期，降低總止痛需求，是腹腔鏡手術(shù)中理想的麻醉輔助劑。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；腹腔鏡術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；鎮(zhèn)痛；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R971 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0119-05

[Abstract] Objective To study the effect of dexmedetomidine on perioperative hemodynamics parameters and postoperative sedation score in patients undergoing laparoscopic surgery. Methods A total of 112 patients underwent laparoscopic surgery were randomly average divided into study group and control group. Patients in the control group injected with saline， the study group given dexmedetomidine injected， the anesthesia effect and safety of the two groups of patients were compared. Results During the perioperative period， the study group had better control of hemodynamic parameters， the analgesic effect was better 24 h after operation， the average analgesic time and dose were less， there was no statistically significant difference between the two groups in adverse reactions（P>0.05）. Conclusion The use of dexmedetomidine extends the postoperative painless period， reducing the total analgesic demand. It is an ideal anesthesia adjuvant in laparoscopic surgery.

[Key words] Dexmedetomidine； Laparoscopic surgery； Hemodynamics； Analgesia； Stress response

腹腔鏡手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，如住院時(shí)間較短、手術(shù)后疼痛少等，目前受到廣泛的歡迎[1]。最近，印度市場(chǎng)上引入了新的α2激動(dòng)劑右美托咪定。右美托咪定最初被允許用于重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜，但現(xiàn)在由于其獨(dú)特的性質(zhì)，它通常用作麻醉輔助劑[2]。在麻醉實(shí)踐中已經(jīng)成功地嘗試了右美托咪定的各種劑量和給藥途徑[3]。由于氣腹腹腔鏡手術(shù)，患者可能會(huì)發(fā)生各種病理生理變化。這些變化主要是全身和肺血管阻力升高，心率上升和心輸出量下降。腹腔鏡手術(shù)患者的位置也增加了進(jìn)一步危及血液動(dòng)力學(xué)的病理生理變化[4]。麻醉中的某些步驟如喉鏡檢查、插管和拔管也會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，導(dǎo)致不可接受的血液動(dòng)力學(xué)變化。臨床上嘗試了各種藥物如阿片樣物質(zhì)，β受體阻滯劑和中樞作用交感神經(jīng)藥物來減弱這種應(yīng)激反應(yīng)[5]。臨床上已經(jīng)進(jìn)行了各種研究以了解各種劑量的右美托咪定在預(yù)防應(yīng)激誘導(dǎo)的血液動(dòng)力學(xué)變化中的有效性[6]。右美托咪定已經(jīng)用于常規(guī)麻醉實(shí)踐，研究表明，圍手術(shù)期期間誘導(dǎo)劑和阿片類藥物的需求量有所減少[7]。盡管可樂定是α2激動(dòng)劑并且具有交感神經(jīng)性的特性，但右美托咪定對(duì)α2受體更具特異性[8]。本研究的主要目的是評(píng)估在全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者靜脈輸注右美托咪定后術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛要求，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2016年8月期間我院收治的行腹腔鏡手術(shù)患者112例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組56例。其中研究組男32例，女24例；對(duì)照組男31例，女25例。兩組患者在年齡、身高、體重、性別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～65歲之間；（2）均行腹腔鏡手術(shù)，且麻醉方式為全身麻醉；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)身體狀況Ⅰ或Ⅱ級(jí)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年人、糖尿病患者、心血管病變患者、自主神經(jīng)控制下降的患者；（2）懷孕或哺乳期婦女；（3）不愿意參加研究的患者。

1.3 方法

在手術(shù)前的晚上和手術(shù)當(dāng)天早上，所有患者均禁食。在入手術(shù)室后，常規(guī)進(jìn)行血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率和心電圖等生命體征的監(jiān)測(cè)，同時(shí)選擇18號(hào)靜脈留置針開放靜脈通路輸注乳酸林格氏液。研究組患者將含有200 mcg右美托咪定的安瓿在50 mL注射器中用生理鹽水稀釋至4 mcg/mL的終濃度。對(duì)照組患者注射器中裝有50 mL的生理鹽水。輸注負(fù)荷劑量為0.6 μg/kg，輸注時(shí)間10 min。后調(diào)整為維持劑量0.2 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前1 h停止輸注。給藥10 min后，患者用100%氧氣預(yù)充氧3 min，相繼給予舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2～0.4 mg/kg、異丙酚2.0～2.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。手術(shù)過程中，采用異丙酚50～100 μg/（kg·min）、順式阿曲庫(kù)銨0.07～0.10 mg/（kg·h）、七氟烷（吸入濃度為1%～2%）靜吸復(fù)合的方法，機(jī)械控制通氣維持麻醉。在整個(gè)手術(shù)過程中，二氧化碳的潮氣濃度保持在35～45 mmHg之間。腹內(nèi)壓維持在12～14 mmHg之間。任何情況下患者出現(xiàn)心率<60次/min時(shí)被判定為心動(dòng)過緩，立即靜脈注射阿托品0.5 mg。血壓超過基線的20%的任何下降被判定為低血壓，適當(dāng)調(diào)整輸液速度。如果血壓沒有改善，則靜脈注射麻黃堿6 mg。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止所有藥物的使用。拔管前予以靜脈注射阿托品0.02 mg/kg，注射新斯的明0.04 mg/kg肌松拮抗，一旦患者的情況符合拔管標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)行拔管。對(duì)于鎮(zhèn)痛注射液，當(dāng)視覺模擬評(píng)分>5時(shí)肌內(nèi)注射雙氯芬酸鈉1.5 mg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

輸注前、輸注后10 min、誘導(dǎo)后監(jiān)測(cè)參數(shù)包括心率、收縮壓（systolic blood pressure，SBP），舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），平均動(dòng)脈血壓（mean arterial blood pressure，MAP），時(shí)間點(diǎn)包括喉鏡檢查和插管后1 min、3 min、5 min，氣腹后1 min、15 min、30 min、45 min、60 min，拔管后0 min、15 min、30 min、60 min，并記錄生命體征。

1.5 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

術(shù)后1 min、15 min、30 min、60 min、120 min通過Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（ramsay sedation score，RSS）評(píng)估鎮(zhèn)靜情況：患者表現(xiàn)為煩躁不安評(píng)分為1分；患者清醒，安靜合作評(píng)分為2分；患者嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷評(píng)分為3分；患者處于淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒評(píng)分為4分；患者處于入睡狀態(tài)，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍評(píng)分為5分；患者處于深睡眠狀態(tài)，對(duì)呼叫沒有反應(yīng)評(píng)分為6分[10]。記錄首次救治止痛需求的時(shí)間和術(shù)后前24 h所需的止痛藥總量。在整個(gè)研究中，觀察患者的不良反應(yīng)，如心律失常、呼吸抑制等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較分析采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均收縮壓比較

輸注前，兩組的平均動(dòng)脈壓（SBP）之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.674，P=0.098）。對(duì)照組的平均SBP在喉鏡檢查和插管之前的改變并不顯著（P>0.05）。平均SBP在喉鏡檢查和插管后、氣腹和拔管后明顯升高（P<0.05），拔管后約45 min恢復(fù)至輸注前水平。研究組中，平均SBP在喉鏡檢查和插管、氣腹期間以及拔管后明顯降低（P<0.05），拔管45 min后恢復(fù)至輸注前水平，見表2。

2.2 兩組平均舒張壓比較

輸注前，兩組的平均動(dòng)脈壓（DBP）之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.675，P=0.097）。對(duì)照組中，平均DBP在喉鏡檢查和插管之前的改變并不顯著（P>0.05），在喉鏡檢查和插管、氣腹和拔管期間平均DBP有顯著升高（P<0.05），拔管后約30 min恢復(fù)至輸注前水平。在研究組中平均DBP值明顯比輸注后10 min后?。≒<0.05），與輸注前值相比，喉鏡檢查和插管后、氣腹期間平均DBP值也明顯下降，但拔管后的平均DBP與輸注前水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另外，研究組患者的DBP控制效果比對(duì)照組更優(yōu)，見表3。

2.3 兩組平均動(dòng)脈血壓比較

輸注前，兩組的平均動(dòng)脈血壓（MAP）之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.511，P=0.610）。對(duì)照組患者開始鹽水輸注后，喉鏡和插管前MAP的改變并不明顯（P>0.05）。在喉鏡檢查和插管后MAP水平顯著升高（P<0.05）。氣腹和拔管后MAP顯著上升，拔管后約30 min MAP值降至輸注前水平。然而，在研究組中，平均MAP值明顯低于輸注10 min后的灌注前值，喉鏡檢查和插管、氣腹和拔管后顯著降低，見表4。

2.4 兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

對(duì)照組患者最高的Ramsay評(píng)分為3分，研究組患者最高的Ramsay評(píng)分為4分，兩組患者Ramsay均未達(dá)到4分和5分。在對(duì)照組中，8.93%（5例）的患者在拔管后第1 min和第15 min后的Ramsay評(píng)分為3分。在研究組中14.29%（8例）的患者在拔管后第1 min的Ramsay評(píng)分為4分，10.71%（6例）的患者在拔管后第15 min的Ramsay評(píng)分為4分。在研究組患者中，拔管60 min后80.36%（45例）患者的Ramsay評(píng)分為2分，對(duì)照組患者中拔管60 min后19.64%（11例）患者的Ramsay評(píng)分為2分，兩組患者拔管后1 min、15 min、30 min、45 min、60 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 預(yù)后情況

對(duì)照組患者的平均鎮(zhèn)痛時(shí)間為50 min，且該組所有患者均獲得鎮(zhèn)痛止痛。在研究組患者中需要鎮(zhèn)痛的平均時(shí)間為360 min。術(shù)后24 h累計(jì)陣痛劑量對(duì)照組約為196 mg，研究組為92 mg。研究組患者中有2例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩等不良事件，對(duì)照組患者中并無不良反應(yīng)事件出現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.036，P=0.154）。研究組患者口干發(fā)生率均為5.36%（3例），對(duì)照組僅1例（1.79%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.037，P=0.309）。兩組患者中均沒有出現(xiàn)呼吸抑制等不良事件。

3 討論

早在20世紀(jì)50年代有關(guān)于腹壓變化導(dǎo)致的急性反應(yīng)，在腹腔鏡手術(shù)中常產(chǎn)生血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，尤其是插管、氣腹以及拔管時(shí)[11]。所有這些變化在具有正常心血管功能的患者中具有良好的耐受性。注射右美托咪定的優(yōu)點(diǎn)之一是顯著降低兒茶酚胺的釋放，從而減輕全身血管阻力和減弱心率。右美托咪定輸注可以消除不良的血液動(dòng)力學(xué)變化，從而預(yù)防并發(fā)癥。右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素能激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)和降壓作用。腦和脊髓中α2腎上腺素能受體的激活抑制神經(jīng)元激發(fā)導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過緩和鎮(zhèn)靜痛覺。α2腎上腺素能受體的突觸前激活抑制去甲腎上腺素的釋放[12]。血液動(dòng)力學(xué)變化的影響主要由中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的流出抑制介導(dǎo)。

本研究中兩組患者在年齡、性別和體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和麻醉方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究結(jié)果顯示，在對(duì)照組中，喉鏡檢查、插管、氣腹和拔管后SBP、DBP和MAP均有顯著升高，與有關(guān)研究結(jié)果一致[13]，說明右美托咪定能夠有效降低患者麻醉期間的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的穩(wěn)定。在研究組患者中觀察到交感神經(jīng)反應(yīng)的抑制現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在Scheinin等[14]的研究中也有發(fā)現(xiàn)。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑，主要作用于三種類型的α2受體，α2A，α2B和α2C受體。右美托咪定的作用效果主要是鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛和交感神經(jīng)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能降低術(shù)中和術(shù)后阿片樣物質(zhì)的需求[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，右美托咪定注射的研究組患者接受第一次治療的鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯增加。對(duì)照組患者的平均鎮(zhèn)痛時(shí)間為50 min，所有患者均獲得鎮(zhèn)痛止痛，然而研究組患者中需要鎮(zhèn)痛的平均時(shí)間為360 min。術(shù)后24 h累積鎮(zhèn)痛劑量要求對(duì)照組為196 mg，右美托咪定組為92 mg，說明接受右美托咪定注射組術(shù)后第1個(gè)24 h鎮(zhèn)痛總要求減少，與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。α2A和α2C受體刺激在基因座中發(fā)現(xiàn)引起鎮(zhèn)靜，而右美托咪定對(duì)位于脊髓的類似受體的作用引起鎮(zhèn)痛。低血壓和心動(dòng)過緩主要是由于其作用于位于血管運(yùn)動(dòng)中心的腦干的α2A受體所引起的。

本研究中Ramsay評(píng)分在拔管后1 min、15 min、30 min、45 min、60 min，患者手術(shù)后1 min平均鎮(zhèn)靜評(píng)分為對(duì)照組（1.43±0.58）分，研究組（1.42±0.54）分，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輸注右美托咪定10 min后，研究組平均得分為（2.98±0.31）分，而對(duì)照組為（1.83±0.34）分，研究組的鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯較高。拔管后和術(shù)后即刻直至60 min，輸注右美托咪定的研究組的鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯升高，與有關(guān)研究結(jié)果一致[17]，說明右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)照組患者中多數(shù)患者的得分為1分，但研究組中多數(shù)患者的評(píng)分為3分，由此可以看出患者主要是通過右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜。右美托咪定具有類似的可樂定性質(zhì)，但對(duì)其受體具有更高的親和性且不存在呼吸抑制。本研究中所有患者均未觀察到呼吸抑制現(xiàn)象。研究組中2例患者中觀察到心動(dòng)過緩發(fā)作，通過靜脈內(nèi)注射阿托品注射阿托品治療后緩解。對(duì)照組患者中未出現(xiàn)心動(dòng)過緩。這種低發(fā)生率的心動(dòng)過緩的可能原因可能是由于輸注緩慢[18]，研究顯示心動(dòng)過緩的發(fā)生率在快速注射右美托咪定的年輕成年人中更為常見[19]。兩組患者口干率均為5.36%（3例），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致，均具有較高的安全性[20]。本研究中并無患者出現(xiàn)惡心或嘔吐等不良反應(yīng)，惡心嘔吐發(fā)生率的下降可能是由于阿片樣物質(zhì)的保護(hù)作用和吸入麻醉劑的要求較低。

綜上所述，使用劑量為1 μg/kg的右美托咪定輸注，術(shù)中以0.5 μg/（kg·h）作為維持劑量能夠很好地控制腹腔鏡手術(shù)患者的血液動(dòng)力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定的使用可延長(zhǎng)術(shù)后無痛期，從而降低總止痛需求。因此，右美托咪定可用作腹腔鏡手術(shù)中理想的麻醉輔助劑。

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（收稿日期：2017-09-04）