高煦++歐陽(yáng)麗娟+楊靜++夏瑗優(yōu)++朱小輝+趙汝蓮+王陽(yáng)+皮練鴻

[摘要] 臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位設(shè)置分為專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位，而傳統(tǒng)教學(xué)中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的培養(yǎng)普遍存在專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱、臨床技能和科研能力不足等問題，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科根據(jù)研究生培養(yǎng)要求及多年的臨床教學(xué)實(shí)踐，通過開展PBL教學(xué)法，重視臨床技能和科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，有效提升了研究生培養(yǎng)質(zhì)量，為培養(yǎng)高水平高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生提供參考。

[關(guān)鍵詞] 眼科學(xué)；專業(yè)型碩士研究生；研究生教育

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（a）-0124-04

Probe into the professional degree postgraduate students training on children's ophthalmology

GAO Xu OUYANG Lijuan YANG Jing XIA Yuanyou ZHU Xiaohui ZHAO Rulian WANG Yang PI Lianhong

Department of Ophthalmology， Department of Pediatric Research Institute， Laboratory of Pediatric China International Science and Technology Cooperation Base of Child Development and Critical Disorders， Chongqing Key Laboratory of Pediatric， Children′s Hospital of Chongqiong Medicine University， Chongqing 400014， China

[Abstract] The training of clinical postgraduates is an important part of the medical and health services in China. At present， the domestic medical graduate degree is divided into professional degree and scientific degree， however， the traditional training of clinical professional degree postgraduates has the problems of weak basic knowledge， insufficient clinical skills and scientific research ability. The Department of Ophthalmology， Children′s Hospital of Chongqing Medical University by conducting PBL teaching method， attention to the cultivation of clinical skills and scientific research innovation ability according to the training requirements and years experiences of postgraduates training， effectively improve the quality of postgraduates graduate education， which provide reference for the training of postgraduates with high level and high quality in clinical medicine.

[Key words] Ophthalmology； Professional degree postgraduates； Postgraduates education

21世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)研究生教育是我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要內(nèi)容，目前一直處于探索與改進(jìn)階段，各大高校都有其特色性培養(yǎng)模式。目前，國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位設(shè)置分為專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位，并且以學(xué)術(shù)型研究生為主導(dǎo)，臨床型研究生相對(duì)較少[1]。然而這樣的劃分并不能滿足實(shí)際臨床需要。實(shí)際上對(duì)于未來將從事眼科醫(yī)師職業(yè)的專業(yè)型研究生來說，既要在有限的三年研究生學(xué)制時(shí)間內(nèi)完成臨床技能的培養(yǎng)，也要完成科研能力的訓(xùn)練，既要兼顧臨床工作能力，也要兼顧科研能力[2]。

眼科學(xué)是一門專門研究人類視覺器官相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展的學(xué)科，專業(yè)性非常強(qiáng)，而且與多學(xué)科交叉，與醫(yī)學(xué)臨床其他學(xué)科如神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等學(xué)科密切相關(guān)[3]。此外眼科學(xué)研究還涉及眼的生理、生化等方面，免疫學(xué)、遺傳學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)等多個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科。眼科的各類特殊檢查還涉及到電生理，光學(xué)等學(xué)科。眼科的手術(shù)方面還涉及到顯微手術(shù)操作等[4]。要求研究生必須加強(qiáng)在顯微鏡下模擬眼球的檢查及縫合技術(shù)的練習(xí)，以便減少患者與醫(yī)護(hù)之間的不滿及摩擦。兒童眼科又有其特殊性，因此重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）根據(jù)研究生培養(yǎng)要求及多年的臨床教學(xué)實(shí)踐，對(duì)如何加強(qiáng)兒童眼科學(xué)專業(yè)型研究生基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐及科研創(chuàng)新能力進(jìn)行了探索，為培養(yǎng)高水平高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生提出參考。

1 臨床技能的培養(yǎng)

1.1 兒童眼科特點(diǎn)

眼科學(xué)是一門飛速發(fā)展的學(xué)科，設(shè)備的進(jìn)步促使眼科工作者需要不斷更新知識(shí)系統(tǒng)，并學(xué)以致用，使眼科學(xué)已發(fā)展成一門非常“精細(xì)”的學(xué)科，兒童眼科學(xué)又是其中最特殊的亞專業(yè)，必須在實(shí)踐中掌握理論基礎(chǔ)。目前專業(yè)型研究生要完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，所以這就要求學(xué)生跟著導(dǎo)師扎扎實(shí)實(shí)打好臨床基礎(chǔ)。目前，大部分醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生在本科階段的學(xué)習(xí)并沒有涉及到眼科的臨床實(shí)習(xí)，學(xué)生僅僅通過較少的理論課學(xué)時(shí)和短暫的臨床見習(xí)對(duì)眼科知識(shí)進(jìn)行一些了解[5]。這樣的教學(xué)方式會(huì)使學(xué)生學(xué)習(xí)起來非常抽象，并不能對(duì)眼科學(xué)產(chǎn)生濃厚的興趣，也無法培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的思維能力。從而導(dǎo)致學(xué)生在懵懂狀態(tài)下進(jìn)入臨床，同其他學(xué)科的研究生相比，起步就比較慢，適應(yīng)起來比較困難。因此，這些剛?cè)雽W(xué)的研究生就必須對(duì)自己進(jìn)行充電，通過學(xué)習(xí)眼科等相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，提高自己對(duì)眼科的整體認(rèn)識(shí)程度，進(jìn)而通過臨床學(xué)習(xí)提高自己的臨床知識(shí)技能。研究生對(duì)眼科基礎(chǔ)知識(shí)有了大致了解之后，逐步培養(yǎng)臨床思維能力，才能做到胸有成竹，臨危不亂。研究生通過學(xué)習(xí)和考試，獲得學(xué)位要求的成績(jī)，按照學(xué)位設(shè)定的時(shí)間點(diǎn)完成開題包括和綜述，對(duì)本身的學(xué)習(xí)也是一種督促，這其中就少不了導(dǎo)師的作用。此外，臨床上患兒的不配合性也造成了臨床學(xué)習(xí)的難度，如何引導(dǎo)患兒配合檢查和治療，也是導(dǎo)師需要給研究生補(bǔ)好的一門功課。endprint

1.2 注重帶教導(dǎo)師作用

專業(yè)型研究生既要兼顧臨床又要培養(yǎng)科研思維的習(xí)慣和方式，很多導(dǎo)師認(rèn)為是兩難的問題。在本專業(yè)的實(shí)習(xí)過程中，必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的嚴(yán)格要求，在研究生熟悉相應(yīng)的流程和臨床技能之后，再安排獨(dú)立收管患者，并參與手術(shù)。這個(gè)階段，研究生應(yīng)勤奮踏實(shí)，潛下心來學(xué)習(xí)，不能眼高手低，每天按時(shí)完成臨床病歷書寫、查體、開具醫(yī)囑等臨床工作，還要進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)，多向高年資醫(yī)師請(qǐng)教，逐步掌握常見病和多發(fā)病的處理方法。同時(shí)也要參加疑難病例的學(xué)習(xí)，不斷提升自己的臨床思維能力和動(dòng)手能力[6]。在獨(dú)立管床期間，除了要鍛煉臨床能力，溝通技能也是需要培養(yǎng)的，導(dǎo)師特別要注重這方面能力的培養(yǎng)。同時(shí)，醫(yī)院定期舉辦的多學(xué)科的專題講座和繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，也要積極參與，只有這樣才能培養(yǎng)出全面的眼科醫(yī)學(xué)研究生。這樣，這些研究生就會(huì)對(duì)自己的學(xué)習(xí)有更深的體會(huì)。閑暇時(shí)研究生要跟著導(dǎo)師出門診，除了熟悉臨床常見病和多發(fā)病的診治以外，還要多見識(shí)疑難病例的診治。這個(gè)階段，導(dǎo)師要對(duì)研究生嚴(yán)格，要規(guī)范學(xué)生的行為習(xí)慣，糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，避免學(xué)生要成不良的習(xí)慣而難以改變[7]。對(duì)于兒童眼科的研究生，更要培養(yǎng)他們耐心、細(xì)致的工作作風(fēng)。學(xué)生在這期間要掌握最基本的臨床操作，如淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗、結(jié)膜下注射等。同時(shí)還要利用業(yè)余時(shí)間到特檢室跟著技術(shù)員學(xué)習(xí)眼科特檢的操作。更要掌握眼科常見設(shè)備如裂隙燈、直接眼底鏡、眼壓計(jì)的操作等[8]。同時(shí)，能夠在上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督下，盡量獨(dú)立完成常見眼科小手術(shù)，如麥粒腫等[9]。并且定期進(jìn)行專業(yè)知識(shí)與技能操作的考核，由教學(xué)秘書進(jìn)行登記并且記錄入冊(cè)。積累常見病與多發(fā)病的診療，按病種進(jìn)行記錄。首先開學(xué)后集中熟悉科內(nèi)的工作，包括檢查、治療流程，要求他們?cè)诩倨谕ㄗx五年制和七年制的眼科教材，從學(xué)查視力做起，到常規(guī)的一些檢查如裂隙燈、眼壓、電腦驗(yàn)光儀等的運(yùn)用，然后到治療室學(xué)習(xí)常規(guī)的也最重要的無菌技術(shù)、手衛(wèi)生等。接下來開始進(jìn)入臨床眼科學(xué)習(xí)階段，從外眼手術(shù)到顯微手術(shù)操作。并要求他們結(jié)合收治的患者查閱文獻(xiàn)資料，了解疾病研究和診療的最新進(jìn)展，養(yǎng)成閱讀文獻(xiàn)、文獻(xiàn)檢索的習(xí)慣，時(shí)刻為下一階段培養(yǎng)做臨床科研做好準(zhǔn)備。此外，專業(yè)學(xué)位研究生還應(yīng)培養(yǎng)自己的科研洞察力，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)與自己所掌握的基本知識(shí)相結(jié)合，把握眼科專業(yè)的研究方向，認(rèn)真審閱課題的可行性，一旦敲定題目要積極的籌備課題前期準(zhǔn)備工作，積極準(zhǔn)備和落實(shí)實(shí)驗(yàn)需要的場(chǎng)所、儀器、試劑等。并堅(jiān)持文獻(xiàn)查閱，不斷審視自己的課題，對(duì)課題的結(jié)論進(jìn)行反復(fù)的論證和推敲，積極書寫畢業(yè)論文。在臨床上，科學(xué)學(xué)位的研究生也要積極積累臨床病例，嘗試對(duì)臨床的個(gè)案進(jìn)行報(bào)道[9-10]。這樣研究生才能提高醫(yī)學(xué)論文的寫作水平，最終能熟練書寫各種類型的醫(yī)學(xué)文章[11]。

1.3 開展PBL教學(xué)法

目前，PBL教學(xué)法已被國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可。這種教學(xué)方法，具有多學(xué)科交叉延伸的特點(diǎn)。而且它是真正的以患者的臨床實(shí)際問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，而且它在實(shí)施的過程中是以學(xué)生為中心，導(dǎo)師作為輔助的方式進(jìn)行的，培養(yǎng)的是學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)和思考的能力[12-13]。PBL教學(xué)是將理論和實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式的典范，通過互相討論、再學(xué)習(xí)、再討論、再思考學(xué)習(xí)而使臨床能力迅速得以提高，最大程度地調(diào)動(dòng)研究生學(xué)習(xí)的積極性，使師生達(dá)成一片，碰撞出思想的火花，從而訓(xùn)練學(xué)生的基本臨床技能。因?yàn)槊媸诮虒W(xué)存在時(shí)間緊、內(nèi)容多的特點(diǎn)，因此選擇PBL教學(xué)法適合當(dāng)前的研究生教育。因?yàn)閷?dǎo)師與研究生面對(duì)面學(xué)習(xí)的時(shí)間緊迫，不能深入的特點(diǎn)，選擇PBL教學(xué)恰好彌補(bǔ)了這方面的缺陷。所以PBL教學(xué)方法非常適合當(dāng)前的研究生教育[14-16]。

眼科學(xué)是一門集專業(yè)性的學(xué)科。臨床見習(xí)課可以讓學(xué)生對(duì)知識(shí)有更深的體會(huì)，并且能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。PBL教學(xué)模式引入國(guó)內(nèi)很多年，實(shí)際上在臨床實(shí)踐中可以得到最充分的應(yīng)用。它將學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣由既往傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詥栴}為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式。PBL教學(xué)方法不僅鍛煉了學(xué)生的自學(xué)能力，而且鍛煉了學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)和圖書館進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的能力，也培養(yǎng)了研究生參與教學(xué)的主觀能動(dòng)性，對(duì)于學(xué)生未來帶教能力的培養(yǎng)是非常有利的。通過對(duì)癥狀的綜合分析掌握臨床診療的精髓。學(xué)生通過患者的敘述，統(tǒng)計(jì)眼科存在的各種各樣的病例。這樣還可以讓他們?cè)谟邢薜臅r(shí)間里提升自己的理解與分析能力。對(duì)于教師而言，PBL模式可以使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中全神貫注，提高學(xué)習(xí)效率。

2 臨床科研能力的培養(yǎng)

科學(xué)學(xué)位的研究生由于臨床工作相對(duì)較少，有比較充裕的學(xué)習(xí)時(shí)間和科研研究時(shí)間，而專業(yè)學(xué)位的研究生理論學(xué)習(xí)僅為半年，課程不但緊張而且知識(shí)消化時(shí)間少[17]。當(dāng)他們對(duì)眼科的常見病、多發(fā)病有一定了解后，就要開始引導(dǎo)他們開始做臨床科研，更加深入的查閱文獻(xiàn)，掌握當(dāng)今研究熱點(diǎn)，結(jié)合學(xué)科的特點(diǎn)，確定自己的研究方向，完成綜述和相應(yīng)的開題報(bào)告。并且導(dǎo)師要耐心的引導(dǎo)研究生培養(yǎng)耐得住寂寞，扎扎實(shí)實(shí)做研究的性格，才能在科學(xué)研究的領(lǐng)域里找到前進(jìn)的動(dòng)力。以兒童眼科為例，近年來隨著環(huán)境的變化，疾病譜也在發(fā)生變化。患兒的非感染性疾病增多，干眼、過敏性結(jié)膜炎等增多，學(xué)生應(yīng)圍繞這些新的問題做一些臨床調(diào)查和分析。如搜索干眼原因、兒童過敏性結(jié)膜炎與干眼的關(guān)系等臨床型科研文章，先設(shè)計(jì)表格，把需要的信息、數(shù)據(jù)收集、整理，做統(tǒng)計(jì)分析，撰寫論文。對(duì)于專碩的學(xué)生而言，每月至少要讀3～4篇與本專業(yè)有關(guān)的期刊雜志。并且定期舉辦研討會(huì)，每位學(xué)生以匯報(bào)的形式，通過PPT等方式，向師生匯報(bào)查閱文獻(xiàn)的心得、新的思路及科研上的難題，每次導(dǎo)師老師聽講后點(diǎn)評(píng)并做后續(xù)的指導(dǎo)。

3 臨床能力與科研能力雙管齊下

實(shí)際上，臨床與科研不是對(duì)立的，而是環(huán)環(huán)相扣，不可分割的。兩者是相互滲透和促進(jìn)的。因此，導(dǎo)師有責(zé)任與義務(wù)根據(jù)每個(gè)學(xué)生的潛力制定出適合學(xué)生的培養(yǎng)計(jì)劃，選擇與之對(duì)應(yīng)的必修課和選修課，為學(xué)生量身打造出一套相適應(yīng)的學(xué)習(xí)方案。要求導(dǎo)師更要耐心細(xì)致地做好學(xué)生的思想工作，培養(yǎng)他們的敬業(yè)精神和職業(yè)素養(yǎng)。學(xué)生在入學(xué)后，從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐再到完成課題，需要完成的學(xué)習(xí)任務(wù)非常艱巨，時(shí)間也非常緊迫，所以導(dǎo)師在培養(yǎng)研究生的同時(shí)要注意給予適當(dāng)?shù)膲毫矶酱賹W(xué)生完成規(guī)定的學(xué)習(xí)任務(wù)。學(xué)生從熟悉理論知識(shí)，到掌握學(xué)科研究動(dòng)態(tài)，再到選定研究課題，完成試驗(yàn)及撰寫論文，整個(gè)過程都需要導(dǎo)師的引導(dǎo)、督促、和定期的檢查。endprint