馬秀麗，劉書麗

沈陽市第四人民醫(yī)院 電診科，遼寧 沈陽 110031

TDI等容收縮期參數(shù)評價冠心病節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強與心肌缺血關系

馬秀麗，劉書麗

沈陽市第四人民醫(yī)院 電診科，遼寧 沈陽 110031

目的應用脈沖組織多普勒（Pulsed-Wave Tissue Doppler Imaging，PW-TDI）測量冠心病左室節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強部位心肌運動速度，初步探討其與心肌缺血的聯(lián)系。方法應用超聲心動圖及PW-TDI技術檢測27例下壁基底段心內(nèi)膜回聲增強病例組、18例后間隔基底段心內(nèi)膜回聲增強病例組及20例正常對照組常規(guī)二維超聲測值及二尖瓣環(huán)速度及心肌運動速度，得到等容收縮期加速度（IVA）、等容收縮期峰值流速（IVV）、收縮期峰值流速（Sa）、舒張早期峰值流速（Ea）、舒張晚期峰值流速（Aa），并進行統(tǒng)計學分析。結果3組間常規(guī)二維超聲測值差異無統(tǒng)計學意義，反應左心室功能的PWTDI參數(shù)Aa增高，Ea減低，IVA減低，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義；Sa及IVV在各組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。結論PW-TDI等容收縮期參數(shù)可早期、無創(chuàng)檢測冠心病節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強部位的心肌收縮功能的減低，提示存在心肌缺血。

心內(nèi)膜；左心室；組織多普勒；超聲心動圖

引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是當今人類發(fā)病率和死亡率較高的常見疾病，對于早期心肌缺血尚缺乏簡便、有效、無創(chuàng)的預測及檢測手段。有研究[1]認為超聲背向散射積分測量區(qū)域性心內(nèi)膜與心肌回聲比值的增高可為臨床診斷心肌缺血提供有價值的參考，可能是心肌缺血的一個重要指標。日常工作中二維超聲心動圖顯示無明顯心肌運動異常的節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強的病例較多見，主訴有相關冠心病的臨床癥狀，而心電圖及相關化驗指標均無明顯異常。本文應用脈沖組織多普勒（Pulsed-Wave Tissue Doppler Imaging，PW-TDI）技術通過直接檢測對應心肌及二尖瓣環(huán)的運動速度，通過節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強部位心肌的收縮功能變化，初步探討其與心肌缺血的聯(lián)系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年～2016年在沈陽市第四人民醫(yī)院住院病人45例，其中男30例，女15例，年齡45～75歲，平均（57±12）歲，所有病例均排除了心肌梗死、左室肥厚、風濕性心臟瓣膜病、心內(nèi)膜彈力纖維增生、感染性心內(nèi)膜炎及心肌病等可以引起心內(nèi)膜回聲增強的病因。由兩名高年資超聲心動圖醫(yī)師進行操作。入選標準：左心室短軸切面發(fā)現(xiàn)左室心內(nèi)膜節(jié)段性回聲增強，明顯高于心肌回聲，等于或高于心外膜回聲；同時左室相應部位長軸切面亦顯示心內(nèi)膜回聲節(jié)段性增強，肉眼所見相對應心肌均無明顯運動減低。因前側壁及下側壁受超聲角度的影響較大，本研究僅選取后間隔及下壁基底段的心內(nèi)膜回聲增強的患者作為入選病例。其中左室下壁基底段心內(nèi)膜回聲增強組27例，左室后間隔基底段心內(nèi)膜回聲增強組18例，患者入院主訴包括胸悶胸痛、乏力、活動后胸悶氣短、頭暈等，心電圖表現(xiàn)為正?；蜉p微ST-T改變，臨床化驗指標心肌酶譜正常。所有病例均經(jīng)冠狀動脈CTA掃描或DSA檢查。選擇同期在本院門診行超聲心動圖檢查的20例正常人，其中男13例，女7例，年齡43～70歲，平均（55±15）歲，均經(jīng)臨床、實驗室檢查，心電圖及超聲心動圖檢查排除冠心病、心房顫動等明顯影響心肌功能的疾病。3組受檢者年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法

儀器：使用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5～1心臟探頭，頻率為1～5 MHz，幀頻50 幀/s。

常規(guī)超聲測量及PW-TDI采集及測量：囑受檢者左側臥位，平靜呼吸，同步記錄胸導聯(lián)心電圖。采用1989年美國超聲心動圖學會推薦的16節(jié)段法，觀察左室心內(nèi)膜回聲及室壁運動，獲得滿意二維超聲圖像后，啟動PW-TDI，于呼氣末以PW-TDI分別記錄左室心尖兩腔心及心尖四腔心切面用脈沖波多普勒測量二尖瓣環(huán)等容收縮期峰值速度（Peak Myocardial Velocity During Isovolumic Contraction，IVV），等容收縮加速時間（Acceleration Time，AT），收縮峰值速度（Sa），舒張早期峰值速度（Ea）和舒晚期峰值速度（Aa），并計算等容收縮期加速度（Myocardial Acceleration During Isovolumic Contraction，IVA）。并將取樣容積分別至于被檢測部位心肌心內(nèi)膜面及心外膜面測量心內(nèi)膜回聲增強部位對應心肌收縮期運動流速（Sm）、心內(nèi)膜回聲增強部位對應心肌舒張早期運動速度（Em）和心內(nèi)膜回聲增強部位對應心肌舒張晚期運動速度（Am）。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均以x-±s表示，組間比較采用樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組間左心二維常規(guī)測量

各組間左心二維常規(guī)測量結果（表1）顯示，正常對照組及心內(nèi)膜增強兩組左心常規(guī)二維測量結果比較，左心房、左心室內(nèi)徑及左室心肌重量、重量指數(shù)、左室射血分數(shù)均無統(tǒng)計學差異。

表1 常規(guī)左心二維測量結果比較

2.2 各組間二尖瓣環(huán)PW-TDI測值比較

2.2.1 二尖瓣環(huán)運動速度

二尖瓣相關位點PW-TDI測值比較，見表2。心內(nèi)膜增強的兩組對應的二尖瓣環(huán)運動速度與正常對照組比較，舒張早期運動速度Ea減低，舒張晚期運動速度Aa增高；收縮期運動速度Sa及等容收縮期運動速度IVV比較無明顯統(tǒng)計學差異，心內(nèi)膜增強兩組等容收縮期加速度IVA較正常對照組減低。等容收縮期流速及等容收縮期加速度測量示意圖，見圖1。

圖1 正常對照組下壁PW-TDI參數(shù)測量

表2 二尖瓣環(huán)相關位點PW-TDI測值比較

2.2.2 心內(nèi)膜面與心外膜面室壁運動速度

心內(nèi)膜增強兩組心內(nèi)膜面與心外膜面室壁運動速度比較：心內(nèi)膜下心肌及心外膜下心肌運動速度比較無明顯統(tǒng)計學差異（表3），心內(nèi)膜下心肌與心外膜下心肌運動速度階差消失。

表3 心內(nèi)膜增強節(jié)段心肌心內(nèi)膜面與外膜面心肌PW-TDI測值比較（cm/s）

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病早期檢測及預防有重要的臨床意義。既往研究發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄程度達到75%以上可出現(xiàn)血流量減低，而血流量減少40%～50%以上時才出現(xiàn)二維超聲診斷冠狀動脈硬化性心臟病的特征性表現(xiàn)—節(jié)段性室壁運動異常[2]。在出現(xiàn)這一征象之前是否已經(jīng)存在心肌組織結構的損傷，目前尚缺乏簡便、無創(chuàng)的檢測方法。組織多普勒是公認的比較成熟的檢測心室收縮舒張功能的技術[3-6]，本文應用PW-TDI技術，針對節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強這一征象，通過直接測量相應部位心肌及瓣環(huán)的運動速度，觀察心肌收縮功能的變化，并初步探討是否存在心肌缺血。

對下壁及后間隔基底段心內(nèi)膜回聲增強病例的PWTDI研究中發(fā)現(xiàn)，直接反映心肌收縮功能的指標Sa在病例組和對照組間比較沒有統(tǒng)計學差異，而反映舒張功能的舒張早期速度Ea明顯減低，說明心內(nèi)膜增強部位的心肌松弛的速度減慢，舒張晚期速度Aa明顯增高，彌補舒張早期心肌松弛的不足，Ea/Aa減低，即心內(nèi)膜增強部位的心肌的舒張功能有所減低。對收縮功能檢測時加用了新近反映收縮功能指標—等容收縮期峰值流速IVV和等容收縮期加速度IVA。Vogel等[7]通過動物實驗證實IVA是反映右心室收縮功能的敏感指標，與dP/dT相關性良好[8]，而且不受生理范圍內(nèi)前、后負荷的影響，可以無創(chuàng)評價右心室的收縮功能。Suran等[9]曾用IVA監(jiān)測I型糖尿病患者左右心室功能，并認為該指標可以早期預測左心室收縮功能受損情況。Ertürk等[10]研究發(fā)現(xiàn)IVA較傳統(tǒng)組織多普勒參數(shù)更能早期敏感檢測出亞臨床代謝綜合征患者左右心室收縮功能的減低，且與其他臨床指標的相關性良好。等容收縮期定義為心動周期中房室瓣與半月瓣均處于關閉狀態(tài)的時段，心室容積不變，心室肌劇烈收縮，室內(nèi)壓急劇上升，是充盈結束轉向射血的節(jié)點，是心室肌耗能且主動收縮運動的結果，是真正反映心室肌本身收縮性能的重要時期。本研究結果顯示等容收縮期峰值流速IVV在病例組和對照組間比較無統(tǒng)計學差異，即未見明顯減低，而等容收縮期加速度IVA在心內(nèi)膜節(jié)段性增強病例兩組與對照組間比較有統(tǒng)計學差異，即IVA較正常對照組明顯減低，提示該部位二尖瓣瓣環(huán)對應的心肌收縮功能減低，而此時Sa并沒有發(fā)生改變。因此認為IVA是較Sa更能早期、無創(chuàng)、敏感反映左心室收縮功能的變化的指標，且IVA減低可能是左心室收縮功能減低的最早期表現(xiàn)，可以為臨床監(jiān)測心肌缺血提供新的參數(shù)指標。

既往研究[11]認為SPECT檢查可觀察到心肌灌注異常存在，將SPECT灌注異常而心臟超聲檢查左室壁無節(jié)段性運動異常區(qū)域視為輕度缺血區(qū)域。通過聲學密度定量技術檢測發(fā)現(xiàn)輕度缺血區(qū)域心內(nèi)膜回聲較心肌回聲明顯增強[12]，此可彌補冠狀動脈造影無法檢測的心肌缺血情況。正常心肌層內(nèi)運動速度不是均勻一致的，心內(nèi)膜下心肌收縮舒張速度高于心外膜下心肌[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，對應于心內(nèi)膜回聲增強節(jié)段的心肌心內(nèi)膜下心肌運動速度較心外膜下心肌運動速度高的現(xiàn)象消失，分析其可能原因還是與冠狀動脈解剖結構相關。冠狀動脈從主干走行于心外膜下以直角發(fā)出分支垂直穿入心肌供養(yǎng)心肌各層，正常心壁外2/3的供血由冠狀動脈大量分支逐層灌注，內(nèi)1/3則由冠狀動脈穿通支灌注，其沿途沒有發(fā)出分支而直達心肌最內(nèi)層。心內(nèi)膜下區(qū)域血流量比心外膜下約高40%，但其血流的儲備能力低于心外膜下層，即其對缺血缺氧反應更敏感[15]，一旦缺血將發(fā)生相應的病理改變，導致其逐漸呈彌散性纖維化改變，在超聲圖像上表現(xiàn)為增厚、回聲增強[16]，以此推測心內(nèi)膜節(jié)段性回聲增強可能是心內(nèi)膜下心肌缺血致心肌受損的一個標志。

本研究中45例心內(nèi)膜節(jié)段增強病例均經(jīng)冠狀動脈CTA掃描或心導管檢查，其中冠狀動脈造影多支血管斑塊并狹窄患者12例，冠狀動脈造影對應血管斑塊并狹窄患者4例，冠狀動脈CTA成像顯示對應血管斑塊并狹窄12例，冠狀動脈造影顯示血管輕微病變或合并心肌橋患者2例，冠狀動脈造影或者冠狀動脈CTA未見明顯血管異?；颊?5例。由于隨訪時間不同，對于病變和CTA及心導管檢查沒有進行相關性的分析，但可以發(fā)現(xiàn)對應于心內(nèi)膜回聲增強節(jié)段還是有相當比例的冠狀動脈出現(xiàn)了不同程度的病變，因此心內(nèi)膜節(jié)段性增強這一征象對早期識別判斷心肌缺血并提前進行臨床干預治療是有一定價值的，PW-TDI IVA等參數(shù)的變化可無創(chuàng)、早期評價心內(nèi)膜增強部位心肌收縮功能變化情況。

本研究的不足之處：① 樣本數(shù)量較小，未進行相關性的分析；② 沒有心肌活檢等病理診斷的支持；③ 組織多普勒角度的限制。

4 結論

PW-TDI等容收縮期參數(shù)可早期、無創(chuàng)檢測節(jié)段性心內(nèi)膜回聲增強部位的心肌收縮功能的減低，可以為臨床診斷心肌缺血提供有價值的參考，并對預測冠狀動脈病變血管有一定的幫助。

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Isovolumic Contraction Parameters of Tissue Doppler Imaging in Evaluation of Segmental High-Echo Endocardium of Coronary Artery Disease with Myocardial Ischemia

MA Xiuli, LIU Shuli
Department of Electric Diagnosis, The Fourth People’s Hospital of Shenyang, Shenyang Liaoning 110031, China

ObjectiveTo assess the segment myocardial function under the endocardium of high echo-intensity by using pulse wave tissue Doppler imaging (PW-TDI) derived indices, and to evaluate the relationship between these parameters and myocardial ischemia.MethodsA total of 27 patients with high echo-intensity endocardium on inferior, 18 patients with high echo-intensity endocardium on posterior septum, and 20 normal controls detected by using TW-TDI technique were enrolled in this study.Conventional two-dimensional (2D) parameters of left heart and TDI derived systolic velocities of mitral annulus, including peak systolic velocity during ejection period (Sa), early diastolic peak velocity (Ea), late diastolic peak velocity (Aa), peak myocardial velocity during isovolumic contraction (IVV), and isovolumic myocardial acceleration (IVA) were measured and statistically analyzed.ResultsConventional 2D parameters of left heart had no statistical difference among 3 groups. The pulse tissue doppler parameters (Aa was increased, Ea and IVA were decreased) which could re fl ect the function of left ventricular were significanthy changed compared to that of control group. There was no significant difference of Sa and IVV among 3 groups.ConclusionIsovolumic contraction parameters of PW-TDI can be used to evaluate the myocardiol ischemia in patients with high echo-intensity endocardium early and noninvasively and can indicat myocardial ischemia.

endocardium; left ventricular; tissue Doppler imaging; echocardiography

R730.41

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.018

1674-1633(2017)012-0076-04

2017-08-10

2017-08-15

作者郵箱：maryshell@163.com

本文編輯 王靜