前列腺動脈栓塞術(shù)治療良性前列腺增生癥的短期臨床療效觀察

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(湖南省人民醫(yī)院介入血管外科，湖南 長沙 410005)

·臨床醫(yī)學(xué)·

前列腺動脈栓塞術(shù)治療良性前列腺增生癥的短期臨床療效觀察

張永琎，劉覺仕*，向華，張浩，李丁

(湖南省人民醫(yī)院介入血管外科，湖南 長沙 410005)

目的評價前列腺動脈栓塞術(shù)(PAE)治療前列腺增生癥(BPH)的短期臨床療效和安全性。方法對9例BPH患者行PAE術(shù)，隨訪6個月，評價手術(shù)前后前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(IPSS)和生活質(zhì)量指數(shù)評分(QOL)的變化。結(jié)果患者術(shù)前的前列腺體積、IPSS、QOL平均值分別是124.6±17.3 mL、27.2±4.1分、5.1±0.4分，術(shù)后6個月分別是68.3±12.5 mL、15.7±3.8分、2.5±0.6分，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論PAE治療BPH安全、短期療效肯定。

前列腺增生癥； 前列腺動脈栓塞術(shù)； 介入放射學(xué)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性患者的常見病、多發(fā)病，常常導(dǎo)致尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留等下尿路癥狀(low urinary tract symptoms，LUTS)，甚至導(dǎo)致患者腎功能損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。前列腺動脈栓塞術(shù)(prostatic artery embolization，PAE)是近年來微創(chuàng)介入治療BPH的熱點之一。2015年1月～2016年1月，本科對藥物治療療效不佳、不愿接受或難以接受外科手術(shù)治療的9例BPH患者采用前列腺動脈栓塞術(shù)進行治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料9例BPH患者，年齡58～82(72±8.7)歲，病程2～28年，臨床表現(xiàn)為不同程度的排尿困難、尿流變細(xì)、夜尿次數(shù)增多等，其中3例有明顯肉眼血尿，2例因急性尿潴留留置導(dǎo)尿管，合并高血壓9例、冠心病7例、慢性心功能不全3例、慢性腎功能不全2例。術(shù)前前列腺體積(124.6±17.3)mL，國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)(27.2±4.1)分，生活質(zhì)量指數(shù)評分(quality of life，QOL)(5.1±0.4)分。

1.2治療方法術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，1%利多卡因局麻，采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈并留置動脈鞘管，引導(dǎo)下將5F子宮動脈導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管置入左側(cè)髂外動脈成袢后，導(dǎo)管頭置入左側(cè)髂內(nèi)動脈，在西門子Artis Zeego數(shù)字減影血管造影機(digital subtraction angiography,DSA)下于頭側(cè)10°、同側(cè)斜位35°和正位造影。根據(jù)造影結(jié)果，微導(dǎo)管超選擇性插管至前列腺動脈，再次造影證實后，透視下緩慢注入混合造影劑的100～300 μm Embosphere微球(美國Biosphere公司)。栓塞完畢后，再次造影證實前列腺供血動脈已被阻斷。將導(dǎo)管頭置入右側(cè)髂內(nèi)動脈，微導(dǎo)管超選擇性插管至右側(cè)前列腺動脈，同法栓塞右側(cè)前列腺動脈。再次導(dǎo)管置入左側(cè)髂外動脈解袢后，拔除導(dǎo)管和動脈鞘管，穿刺點局部加壓包扎。

1.3隨訪術(shù)后6個月隨訪8例行PAE患者，評價患者前列腺體積、IPSS評分和QOL評分。

2 結(jié) 果

2.1前列腺動脈造影及栓塞情況9例患者均髂內(nèi)動脈造影成功，髂內(nèi)動脈和超選擇性前列腺動脈造影見前列腺區(qū)血供豐富，并可見前列腺顯影(圖1 A、B、C、E、F、G)，前列腺動脈均由膀胱下動脈單支供血。微球栓塞后，前列腺組織染色消失(圖1 D、H)。術(shù)中患者無明顯不適，手術(shù)時間90～180 min(平均118±18 min)。9例患者前列腺動脈插管成功率為83%(15/18)，其中7例患者行雙側(cè)前列腺動脈栓塞，1例行左側(cè)前列腺動脈栓塞，1例因雙側(cè)前列腺動脈無法超選擇性插管均未行栓塞治療。

2.2并發(fā)癥術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5天，均成功拔管。3例術(shù)前肉眼血尿患者，術(shù)后肉眼血尿均消失。2例患者術(shù)后2～5天出現(xiàn)會陰部輕度脹痛，未做處理自行緩解，無發(fā)熱、皮膚壞死等其它并發(fā)癥。

圖1 前列腺動脈栓塞前、后血管造影影像A：左側(cè)前列腺動脈栓塞前，髂內(nèi)動脈造影顯示左側(cè)前列腺動脈；B：左側(cè)前列腺動脈栓塞前，超選擇造影顯示左側(cè)前列腺染色(工作位)；C：左側(cè)前列腺動脈栓塞前，超選擇造影顯示左側(cè)前列腺染色(正位)；D：左側(cè)前列腺動脈栓塞后，造影示左側(cè)前列腺染色消失(工作位)；E：右側(cè)前列腺動脈栓塞前，髂內(nèi)動脈造影顯示右側(cè)前列腺動脈；F：右側(cè)前列腺動脈栓塞前，超選擇造影顯示右側(cè)前列腺染色(工作位)；G：右側(cè)前列腺動脈栓塞前，超選擇造影顯示右側(cè)前列腺染色(正位)；H：右側(cè)前列腺動脈栓塞后，造影示右側(cè)前列腺染色消失(工作位)

2.3隨訪情況8例行PAE治療患者，術(shù)后隨訪6個月，患者排尿困難、尿流變細(xì)、夜尿次數(shù)增多等癥狀較術(shù)前改善，前列腺體積為42～146(68.3±12.5)mL，IPSS評分為10～25(15.7±3.8)分，QOL評分為2～5(2.5±0.6)分。術(shù)前術(shù)后評價指標(biāo)比較，見表1。

表1術(shù)前、術(shù)后評價指標(biāo)變化

前列腺體積(mL)IPSS評分(分)QOL評分(分)術(shù)前67～163(124．6±17．3)18～33(27．2±4．1)4～6(5．1±0．4)術(shù)后6個月42～146(68．3±12．5)10～25(15．7±3．8)2～5(2．5±0．6)P值<0．05<0．05<0．05

3 討 論

良性前列腺增生癥不僅影響老年男性患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致尿潴留、反復(fù)血尿和尿路感染，甚至導(dǎo)致梗阻性腎病。前列腺增生癥的治療主要有藥物治療、外科和微創(chuàng)治療，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection prostate，TURP)仍是外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但是，對于老年患者常常合并較嚴(yán)重的心腦血管、慢性梗阻性肺疾病等難以耐受手術(shù)或不愿接受外科手術(shù)。

選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)臨床應(yīng)用已30余年，主要用于治療各種盆腔出血或腫瘤。熊斌、鄭傳勝等[2]報道了TURP術(shù)后嚴(yán)重血尿的7例BPH患者，行髂內(nèi)動脈選擇性栓塞是一種安全有效的治療方法。PAE通過阻斷前列腺動脈的血供，部分前列腺組織缺血壞死，前列腺腺體萎縮，前列腺體積縮小，從而緩解患者的LUTS癥狀[3]。方主亭等[4]對6條BPH犬模型進行PAE治療，栓塞后12周犬前列腺平均體積減少68.7%，病理學(xué)檢查顯示部分前列腺供血動脈栓塞，且伴有周邊部分正常腺體結(jié)構(gòu)消失，殘存的腺體組織萎縮，提示PAE能明顯抑制前列腺的增生，并未見明顯并發(fā)癥。

BPH患者前列腺動脈的直徑、起源和形態(tài)有較高的變異，其中96.4%由髂內(nèi)動脈單支血管供血[5]。陰部內(nèi)動脈、直腸下動脈、膀胱下動脈等均可為前列腺的供血動脈，其中最主要的還是膀胱下動脈。李光忠等[6]報道前列腺動脈血供73.6%由膀胱下動脈供應(yīng)。本組9例患者血管造影顯示雙側(cè)前列腺動脈均由膀胱下動脈單支供血。如何準(zhǔn)確尋找和超選擇性插管至前列腺動脈是PAE的關(guān)鍵。根據(jù)筆者經(jīng)驗，術(shù)前常規(guī)留置球囊導(dǎo)尿管可以更好地顯示和辨認(rèn)前列腺動脈，一方面可以避免隨尿液排泄的造影劑滯留膀胱影響盆腔血管造影的顯示，一方面稀釋造影劑充填導(dǎo)尿管球囊可以更方便識別前列腺組織染色。同時，充分利用DSA機器不同角度投射造影和路徑圖(Road map)技術(shù)可以更加方便地了解前列腺動脈的開口及走行，筆者常選擇頭側(cè)10°、同側(cè)斜位35°作為選擇性插管和栓塞治療的工作位，并結(jié)合正位進行前列腺動脈造影幫助判斷前列腺動脈。然而，高齡患者往往合并動脈扭曲和硬化斑塊形成，給選擇性插管帶來困難。因此，本組患者前列腺動脈插管成功率為83%(15/18)，其中2例80歲患者均為嚴(yán)重腹主動脈、雙側(cè)髂動脈嚴(yán)重扭曲，1例患者雙側(cè)前列腺動脈均無法成功插管未行栓塞治療，1例患者僅成功超選擇性插管至左側(cè)前列腺動脈僅行左側(cè)PAE。關(guān)于栓塞材料及規(guī)格，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文作者選擇了100～300 μm Embosphere微球作為栓塞材料，認(rèn)為較小直徑的栓塞微球可以徹底栓塞增生腺體的小血管和血管床，避免側(cè)支或交通支的形成，更有利于增生腺體的缺血壞死萎縮，同時可以避免過小直徑的微球通過與臨近血管的交通支造成周圍組織誤栓。

Demeritt等[7]報道1例BPH伴出血及急性尿潴留、不宜行外科手術(shù)的患者，行PAE后不僅達到止血的目的，同時前列腺體積明顯縮小，顯著改善了LUTS癥狀，提示PAE可以用于治療BPH。Autunes等[8]報道11例BPH急性尿潴留的治療結(jié)果，術(shù)后1年前列腺體積縮小30%，僅1例并發(fā)無癥狀性膀胱局灶性缺血[8]。Pisco等[9]報道89例PAE治療BPH患者，54例術(shù)后6個月臨床癥狀改善率78%，29例術(shù)后12個月的改善率76%，前列腺體積縮小>20%。鄧健等[10]報道了16例接受PAE的BPH患者，術(shù)后的IPSS、QOL、前列腺體積均較術(shù)前明顯降低。本組8例行PAE治療患者，隨訪6個月，LUTS癥狀較術(shù)前均明顯改善，IPSS評分由術(shù)前的27.2±4.1降至15.7±3.8分(P<0.05)，QOL評分由術(shù)前的5.1±0.4降至2.5±0.6分(P<0.05)，前列腺體積由術(shù)前124.6±17.3降至68.3±12.5 mL(P<0.05)，前列腺體積縮小45%，且無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中，僅行左側(cè)PAE的患者前列腺體積由124.6 mL降至68.3 mL，IPSS評分由31降至25分，QOL評分由6分降至5分，隨訪期內(nèi)未再出現(xiàn)明顯肉眼血尿。理論上雙側(cè)PAE優(yōu)于單側(cè)PAE治療，但LUTS癥狀往往與前列腺體積成正相關(guān)，單側(cè)栓塞壓迫尿道的腺體供血動脈，同樣有可能改善患者的LUTS癥狀。

綜上，前列腺動脈栓塞術(shù)通過阻斷部分前列腺增生腺體的血液供應(yīng)，短期療效肯定、安全，可使前列腺體積明顯縮小，有效緩解LUTS癥狀，改善患者生活質(zhì)量，但本組病例數(shù)仍較少，其長期療效有待進一步研究。

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Short-termclinicaleffectofprostaticarteryembolizationforthetreatmentofbenignprostatichyperplasia

ZHANG Yongjin,LIU Jueshi,XIANG Hua,et al

(InterventionalRadiology&VascularSugeryDepartment,HunanProvincialPeople’sHospital,Changsha410005,Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of prostatic artery embolization(PAE) for the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH).MethodsPAE was performed in 9 patients with BPH.Prostatic volume,international prostate symptom score(IPSS) and quality of life(QOL) were used to assess the outcome before PAE and 6 months after PAE.ResultsThe preoperative average values of prostatic volume,IPSS and QOL were 124.6±17.3 mL，27.2±4.1 points and 5.1±0.4 points,while the postoperative ones 6 months later were 68.3±12.5 mL，15.7±3.8 points and 2.5±0.6 points,and no severe complication happened.ConlusionPAE is safe and effective in short-term for the treatment of BPH.

benign prostatic hyperplasia； prostatic artery embolization； interventional radiology

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.022

2016-05-16；

2016-11-22

*通訊作者，E-mail：jueshi.liu@hotmail.com.

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