王博琛 賴彥冰 虞幼軍 侯昭暉 陳抗松 柴斌 王躍建

1佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（佛山528000）

2中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）

3貴陽市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（貴陽550002）

·技術(shù)與方法·

耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道下入路人工耳蝸植入術(shù)的解剖研究

王博琛1賴彥冰1虞幼軍1侯昭暉2陳抗松1柴斌3王躍建1

1佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（佛山528000）

2中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）

3貴陽市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（貴陽550002）

目的介紹一種新的耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道下入路人工耳蝸植入手術(shù)方式，探討各種植入方式的優(yōu)缺點。方法在3例甲醛固定的成人正常顳骨標(biāo)本開展新手術(shù)方式，并測量相關(guān)參數(shù)。結(jié)果所有標(biāo)本均在耳內(nèi)鏡下顯露圓窗龕，并植入電極，未開放乳突氣房和損傷鼓索神經(jīng)、面神經(jīng)。圓窗膜外側(cè)緣到鼓索神經(jīng)出骨性鼓環(huán)處距離（a）5.47±0.11mm；圓窗下緣到外耳道下壁6點電極骨槽骨性鼓環(huán)端距離（b）5.62±0.43mm；外耳道下壁長度（c）12.63±0.99mm；面神經(jīng)乳突段到外耳道下壁電極骨槽的最短距離（d）4.65±0.50mm；外耳道上壁長度（e）17.02±1.52mm。結(jié)論耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道下入路人工耳蝸植入術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、快捷且容易學(xué)習(xí)的具有可行性的新手術(shù)方式，對顯微鏡下圓窗顯露不滿意等復(fù)雜病例更具有其優(yōu)勢，但其具體效果尚待臨床上進一步驗證，并且對于其存在的局限性和并發(fā)癥風(fēng)險等問題仍需進一步的研究改進。

耳蝸植入；耳內(nèi)鏡；外耳道

人工耳蝸植入術(shù)(cochlear implantation，CI)是治療重度-極重度且助聽器效果不佳的感音神經(jīng)性聾的重要外科技術(shù)手段，為降低其手術(shù)并發(fā)癥，國內(nèi)外學(xué)者已進行了耳內(nèi)鏡下微創(chuàng)入路CI的初步探索[1]。與傳統(tǒng)的顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡的優(yōu)勢在于對圓窗龕的識別和顯露比顯微鏡更為容易、清晰，同時不破壞乳突氣房等重要中耳結(jié)構(gòu)[2,3]。隨著耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，為了更安全微創(chuàng)地進行人工耳蝸植入，作者設(shè)計了新的耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道下入路CI并在顳骨標(biāo)本上嘗試進行相關(guān)解剖研究，以探討該手術(shù)方法的可行性和優(yōu)缺點。

1 材料和方法

1.1 研究對象以及材料

3例甲醛固定的成人正常顳骨標(biāo)本，Storz內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)（Storz image 1攝像平臺、POWER LED 175光源），ZEISS顯微鏡（S100/OPMI Pico），杭州諾爾康人工耳蝸（CS-10A），測量工具：制圖用帶長針頭分規(guī)、游標(biāo)卡尺（精確度0.01mm），耳科電鉆（上海光電XSZ-G-1型），Storz耳科顯微手術(shù)器械和諾爾康人工耳蝸植入器械。

1.2 本研究設(shè)計的經(jīng)耳道下入路人工耳蝸植入術(shù)的解剖步驟：

①切口：做耳后直切口（同常規(guī)人工耳蝸手術(shù)），切開皮膚及皮下組織，制耳后肌骨膜瓣，顯露骨性外耳道口。②分離并抬起耳道鼓膜瓣，上達錘骨短突，下至前方咽鼓管鼓口下緣，進入鼓室并耳內(nèi)鏡下識別圓窗龕。必要時用金剛鉆在鼓索神經(jīng)前下方開放少許后鼓室外側(cè)壁，以便更好地顯露圓窗龕和利于開放圓窗龕。③在骨性鼓環(huán)6點位置向外沿外耳道軸磨制外耳道下壁電極骨槽，深約3-5mm、寬1.2mm。④在切口后方骨膜下剝離軟組織，磨制植入體骨槽；⑤開放圓窗龕(圖A)。⑥安裝并固定植入體，挑開圓窗膜，經(jīng)耳道經(jīng)圓窗植入電極(圖B)，封閉圓窗，向下彎轉(zhuǎn)電極線并納入外耳道下壁骨槽(圖C)，取軟骨或乳突骨片將電極線與鼓膜分隔，富余電極線盤置于乳突骨表面。取條形軟骨片或骨粉封閉骨槽(圖D)，且將外耳道下壁軟骨可壓蓋于電極線上方防止電極彈出；⑦填塞外耳道。

圖A：削磨圓窗龕，顯露并挑開圓窗膜；圖B：植入電極；圖C：將電極線納入外耳道下壁骨槽；圖D：用軟骨片封閉骨槽。1，鼓膜；2，圓窗龕；3、圓窗；4，圓窗膜；5，電極骨槽；6，鼓索神經(jīng)；7，電極線；8，軟骨片。Fig.A:The round window niche have been removed.The reveal and open the round window membrane;Fig.B:Implanted electrode;Fig.C:The electrode line was inserted into the lower wall of the external auditory canal;Fig.D:The bone grooves are closed by cartilage plates.1.Tympanic membrane,2.Round window niche,3.Round window,4.Round window membrane,5.Electrode groove,6.Chorda tympani nerve,7.Electrode line,8.Cartilage plate.

1.3 測量點的選擇

術(shù)后開放部分外耳道后壁，測量相關(guān)結(jié)構(gòu)間距離。測量項目：（a）測量圓窗膜外側(cè)緣到鼓索神經(jīng)出骨性鼓環(huán)處距離。圓窗膜外側(cè)緣測量點為圓窗膜外側(cè)緣最外側(cè)，鼓索神經(jīng)測量點為鼓索神經(jīng)出外耳道后壁骨性鼓環(huán)處；（b）圓窗膜下緣到外耳道下壁6點處電極骨槽骨性鼓環(huán)端的距離。圓窗膜下緣測量點為圓窗膜下緣的最下點，外耳道下壁電極骨槽骨性鼓環(huán)端測量點為骨性鼓環(huán)6點處；（c）外耳道下壁長度。即為骨性鼓環(huán)6點處到骨性外耳道口6點處；（d）面神經(jīng)乳突段到外耳道下壁電極骨槽的最短距離，為二者相互垂直的距離；（e）外耳道上壁長度。即外耳道后上嵴與鼓上切跡的距離。以上數(shù)值取兩點直接多次測量的數(shù)據(jù)均值。abc三組數(shù)據(jù)測量了圓窗膜外側(cè)緣到鼓索神經(jīng)出骨性鼓環(huán)處的距離、圓窗膜下緣到外耳道下壁6點處電極骨槽骨性鼓環(huán)端的距離以及外耳道下壁長度，為此入路設(shè)計專用人工耳蝸的電極設(shè)計提供參數(shù)，以減輕術(shù)后彎曲的電極對鼓膜的壓力。數(shù)據(jù)d：由于本研究最易損傷面神經(jīng)部位為外耳道下壁骨槽處，故測量了外耳道下壁骨槽距離面神經(jīng)的最短距離

2 結(jié)果

3例標(biāo)本共6耳均在耳內(nèi)鏡下識別和開放圓窗龕，并順利植入電極，未開放乳突氣房、鼓竇和損傷鼓索神經(jīng)、面神經(jīng)。測量項目結(jié)果見表1

表1 中耳相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的測量結(jié)果（測量值為三次測量后均值，單位：mm）Table 1Anatomical measurements of the middle ear(Measured value is the average value after three measurements,unit:mm)

3 討論

傳統(tǒng)的手術(shù)路徑是經(jīng)乳突-面神隱窩入路,自1961年House首次開展以來，該術(shù)式已在世界各地廣泛應(yīng)用。其優(yōu)勢在于：①乳突開放后可以保證手術(shù)過程中有良好的視野，直視下進行手術(shù)操作；②乳突腔內(nèi)可安放長度富余的電極導(dǎo)線，保證術(shù)后電極無較大張力；③對鼓膜和外耳道無損傷。其缺點在于：①面神經(jīng)隱窩處操作空間較窄，有時圓窗顯露困難；②對于部分內(nèi)耳畸形患者，需再經(jīng)耳道入路進行相關(guān)處理；③可能損傷鼓索神經(jīng)和面神經(jīng)；④可能損傷外耳道后壁；⑤破壞乳突腔、鼓竇，對中耳通氣功能有影響[4]。

3.1 經(jīng)耳道入路的優(yōu)勢

國內(nèi)張道行[5]對其1068例經(jīng)乳突-面神經(jīng)隱窩入路人工耳蝸患者手術(shù)回顧分析：術(shù)中因面神經(jīng)與鼓索神經(jīng)間距狹小，打開面隱窩困難而犧牲鼓索神經(jīng)或造成鼓索神經(jīng)損傷7例，占0.66%；面神經(jīng)電鉆灼傷，術(shù)后出現(xiàn)面癱2例，占0.19%。其他文獻報道的成人面癱發(fā)生率分別為0.56%、1.98%、2．41%；而兒童為0.27%[6]。本研究中的耳道入路避免了開放面神經(jīng)隱窩，從而防止了上述風(fēng)險的發(fā)生，并大大節(jié)省了時間。同時由于外耳道下壁電極骨槽與面神經(jīng)乳突段的最短距離為：4.65±0.50mm（最小值4.25mm），其距離明顯較文獻報道的面神經(jīng)隱窩寬度2.73±0.20mm或(2.94±0.32)mm[7,8]大，又進一步降低了在外耳道下壁磨制骨槽時面神經(jīng)損傷的機率。另外，由于保留了乳突和鼓竇的正常結(jié)構(gòu)，減少了對中耳的搔擾，避免了中耳的通氣功能的影響[4]。本研究外耳道后壁并未消磨，面神經(jīng)前移少見面神經(jīng)前移突破鼓環(huán)顯露于外耳道或鼓室，如有術(shù)前CT可判斷是否使用該方法，大大降低了損傷面神經(jīng)的可能。

3.2 耳內(nèi)鏡下鼓室手術(shù)的優(yōu)勢

隨耳內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床中耳手術(shù)[9-12]。耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道人工耳蝸植入而無需開放乳突氣房的手術(shù)已在臨床中應(yīng)用，并驗證了術(shù)中術(shù)后的安全、可靠性[3，13-17]。與傳統(tǒng)的顯微鏡下人工耳蝸植入相比，由于耳內(nèi)鏡具有直接抵近術(shù)野的廣角視野優(yōu)勢，耳內(nèi)鏡下可經(jīng)耳道直觀地顯露和識別圓窗龕等其他鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)。耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道人工耳蝸植入具有耳蝸開窗范圍較小、更加精確等優(yōu)點[2]。在顳骨畸形和內(nèi)耳、中耳變異的情況下，耳內(nèi)鏡下的CI可更好地辨別解剖標(biāo)志，使手術(shù)更安全以及更具操作性[13，18]。耳內(nèi)鏡下的CI對耳蝸骨化的患者也有很好的幫助[19]。同時耳內(nèi)鏡下的視野共享性好，更易于人工耳蝸植入手術(shù)的推廣學(xué)習(xí)。本研究中6耳標(biāo)本均能很好地識別和開放圓窗龕也證實了這一點。

3.3 經(jīng)耳道下入路的優(yōu)勢

柴慈曼與戴樸[20]曾介紹了國內(nèi)外目前常見的無需開放乳突的人工耳蝸植入三種手術(shù)方式，即外耳道后上徑路、外耳道徑路和耳內(nèi)徑路，三者均具有良好的手術(shù)效果：①面神經(jīng)損傷的幾率非常?。虎诳s短了手術(shù)時間；③經(jīng)外耳道可獲得更好視野，并發(fā)癥發(fā)生率更低；④骨質(zhì)創(chuàng)傷小、愈合快。目前臨床上的經(jīng)耳道手術(shù)入路均為電極從上向下植入，且電極線均位于鼓索后上方，仍是經(jīng)開放的面神經(jīng)隱窩植入。本研究的電極位于鼓索前下，走行于外耳道底壁，與傳統(tǒng)手術(shù)方式以及耳內(nèi)鏡下外耳道后上入路相比，具有以下優(yōu)勢：①在后鼓室外側(cè)壁鼓索前下方磨除少許骨質(zhì)便可識別和開放圓窗龕，相對于開放鼓索神經(jīng)后上的面神經(jīng)隱入路更直接、更容易和更安全。對于圓窗下、圓窗前下或開放鼓岬入路的CI甚至可無需開放后鼓室外側(cè)壁；②本研究中外耳道下壁長度約12.63±0.99mm，其長度明顯短于外耳道后上壁17.02±1.52mm，且其外耳道軟骨部有軟骨保護，使顯露于外耳道皮瓣下的骨槽相對更短。另外，除頸靜脈球高位的病例外，外耳道下壁下無其他重要的毗鄰結(jié)構(gòu)，可磨制3-5mm深的骨槽，利于收納電極線，這些解剖特點進一步降低了電極外露機率；③耳道下入路電極線在圓窗下方，和其他的耳道入路相比對鼓索神經(jīng)、盾板、前后鼓峽、面神經(jīng)隱窗、聽骨鏈搔擾甚微；④遠離面神經(jīng)鼓室段，與面神經(jīng)鼓室段無接觸。同時也距離面神經(jīng)乳突段較遠，對面神經(jīng)損傷機率極低；⑤操作空間更大。

本研究中發(fā)現(xiàn)新術(shù)式也有需要進一步解決的問題。由于電極從外向內(nèi)直接植入后電極線需要略向下彎曲，置于后下鼓室（圖C），解剖中發(fā)現(xiàn)此處電極線的硬度和電極標(biāo)記對電極線彎曲有一定影響。本研究中所有電極均修剪電極標(biāo)記，以利于電極彎曲，故建議廠家對此段鼓室內(nèi)電極（即圓窗下緣到外耳道下壁6點電極骨槽骨性骨環(huán)端的距離，長度為5.62±0.43mm）進行改進以利于彎曲，且不要設(shè)置電極標(biāo)記。本研究同時測量了圓窗膜外側(cè)緣到鼓索神經(jīng)出骨性鼓環(huán)處的距離（5.47±0.11mm，最小值為5.33mm），可為此入路專用人工耳蝸的電極設(shè)計提供參數(shù)，以減輕術(shù)后彎曲的電極對鼓膜的壓力；另外，由于本解剖研究的骨槽位于外耳道底壁，對于頸靜脈球高位病人，存在損傷頸靜脈球的可能，需要對術(shù)前CT進行認真細致地評估。經(jīng)外耳道人工耳蝸植入存在外耳道骨槽內(nèi)電極線脫出幾率，本研究骨槽位于外耳道底壁，不同于外耳道上后入路，需避免損傷面神經(jīng)從而骨槽深度較淺。本研究骨槽位于外耳道底壁深度可更深，且術(shù)后取條形軟骨片或骨粉封閉骨槽以及耳道底壁軟骨位于電極線上方可以壓蓋電極線防止彈出。

微創(chuàng)入路人工耳蝸植入術(shù)，不僅指微創(chuàng)的小切口，還應(yīng)包括對機體正常結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)傷，對正常功能的微影響，其效果應(yīng)能在保障植入設(shè)備長期正常工作前提下，盡可能地保留患者的原有功能。本術(shù)式解剖研究均為成人標(biāo)本，研究證明耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道下入路人工耳蝸植入術(shù)在成人病例中是一種微創(chuàng)、安全、快捷且容易學(xué)習(xí)的手術(shù)方式，對顯微鏡下圓窗顯露不滿意等復(fù)雜病例更具有其優(yōu)勢，但其具體效果尚待臨床上進一步驗證，并且對于耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道下入路人工耳蝸植入術(shù)存在的局限性和并發(fā)癥風(fēng)險，比如耳道皮瓣損傷、增加中耳感染風(fēng)險進而影響植入體、電極從耳道皮瓣或鼓環(huán)拖出等問題仍需進一步的研究改進。對于小兒病例經(jīng)耳道人工耳蝸植入術(shù)，因涉及顳骨乳突部、鼓部的發(fā)育和外耳道狹小等問題，還需進一步研究。

1Ulug T,Teker AM.Minimally invasive cochlear implantation with mastoidal three-layer flap technique.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.2009,71(5):292-298.

2Hershcovitch M，Samy RN,Nistor V.Endoscopic Cochlear implantation:A Prospective Study.Otolaryngology Head and Neck Surgery.2012,147(2):P86.

3Marchioni D,Grammatica A,Alicandri-Ciufelli M,et a1.Endoscopic cochlear implant procedure.Eur Arch Otorhinolaryngol.2014,271(5):959-966.

4Guevara N，Baillenx S,Santini J,et a1．Cochlear implantation surgery without posterior tympanotomy：Can we still improve it.Acta Otolaryngol.2010,130(1):37-41．

5張道行.1068例人工耳蝸植入臨床經(jīng)驗的總結(jié).中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志.2009,(2):19-25.Zhang DX.A review of 1068 cochlear implant surgeries:Lessons learned and recommendations proposed.Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation.2009,(2):19-25.

6劉寒波,馮永,陳登明等．經(jīng)外耳道后上徑路人工耳蝸植入的手術(shù)入路和相關(guān)解剖關(guān)系研究．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2007,21(10):447-449．Liu HB,Feng Y,Chen DM,et a1．Surgical approaches and related microsurgical anatomy about Suprameatal approach:new surgical approach for cochlear implantation.Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.2007,21(10):447-449．

7王輝兵,單希征,孟昭進等.面神經(jīng)隱窩進路相關(guān)解剖測量及臨床應(yīng)用.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2013,(13):708-711.Wang HB,Shan XZ,Meng ZJ,et a1．Anatomical measurements and clinical applications through facial recess approach.Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.2013,(13):708-711.

8鄒團明,謝南屏,郭夢和等．人工耳蝸植入術(shù)相關(guān)的面神經(jīng)隱窩及后鼓室應(yīng)用解剖研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012,26(10):445-448.Zou TM,Xie NP,Guo MH,et a1．Applied anatomy of facial recess and posterior tympanum related to cochlear implantation.Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.2012,26(10):445-448.

9楊海弟,高敏倩,熊浩等.耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)及鼓室成形術(shù)效果分析.中華耳科學(xué)雜志.2017,15(4):403-407.Yang HD,Gao MQ,Xiong H,et a1．Feasibility and Efficacy of Endoscopic Middle Ear Surgery and Tympanoplasty.Journal of Otology.2017,15(4):403-407.

10 Migirov L,Shapira Y,Horowitz Z,et a1．Exclusive endoscopic ear surgery for acquired cholesteatoma:preliminary results.Otol Neurotol.2011,32(3):433-436.

11Tarabichi M.Transcanal endoscopic management of cholesteatoma.Otol Neurotol 2010,31(24):580-588.

12.Presutti L,Gioacchini FM,Alicandri-Ciufelli M,et a1．Results of endoscopic middle ear surgery for cholesteatoma treatment:a systematicreview.ActaOtorhinolaryngolItal.2014,34(3):153-157.

13Marchioni D,Carner M,Soloperto D,et a1.Endoscopic-assisted cochlear implant procedure in CHARGE syndrome:Preliminary report.Acta Oto-Laryngologica Casse Reports.2017,2(1):52-58.

14Leite J,Lobo R,Cabral T,et a1.Endoscopic Cochlear Implant:A Series of Cases.Otolaryngology-Head and Neck Surhery.2014,151(1):P84.

15Dia A,Nogueira JF,O’Grady KM,et a1.Report of endoscopic cochle ar implantation.Otol Neurotol.2014,35(10):1755-1758.

16Hiraumi H,Yamamoto N,Sakamoto T,et a1.A minimally invasive approach for cochlear implantation using a microendoscope.Eur Arch Otorhinolaryngol.2013,270(2):477-481.

17Migirov L,Shapira Y,Wolf M.The feasibility of endoscopic transcanal approach for insertion of various cochlear electrodes:a pilot study.Eur Arch Otorhinolaryngol.2015,272(7):1637-1641.

18MarchioniD,Soloperto D.Endoscopic assisted cochlear implants in ear malformations.Eur Arch Otorhinolaryngol.2015,272(10):1643-2652.

19Marchioni D,Soloperto D,Bianconi L,et al.Endoscopic approach for cochlear impalantation in advanced otosclerosis:A case report.Auris Nasus Larynx.2016,43(5):584-590.

20柴慈曼，戴樸.人工耳蝸植入徑路探討.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2011,35(3):138-141.Chai CM,Dai P.To explore the path of cochlear implantation.International Journal of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.2011,35(3):138-141.

Anatomical Basis for Endoscopic Cochlear Implantation Via a TransmeatalApproach

WANG Bochen1,LAI Yanbing1,YU Youjun1,ZOU Zhaohui2,CHEN Kangsong1,CHAI Bin3,WANG Yuejian1
1 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,First People's Hospital of Foshan,Foshan 528000
2 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,China PLA General Hospital,Beijing 100853
3 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,First People's Hospital of Guiyang,Guiyang 550002
Corresponding author:YU YoujunEmail:y200076@163.com

ObjectiveTo describe a new endoscopic technique for cochlear implantation via a ear canal approach,as well as its advantages and disadvantages.MethodsThree human temporal bone specimens(6 ears)were used to simulate cochlear implantation and to measure relevant anatomical parameters under a surgical microscope.ResultsThe round window niche was exposed,and implant electrodes implanted without opening the mastoid cells or damaging the chorda tympani nerve or facial nerve,under an endoscope in all cases.The distance was 5.47±0.11 mm between the lateral margin of round window and the junction of the chorda tympani nerve and the tympanic ring;and 5.62±0.43 mm between the inferior margin of round window and the groove for the inferior wall of the external auditory canal.The length of the inferior wall of the external auditory canal was 12.63±0.99 mm.Distance between the mastoid segment of facial nerve and the groove for the inferior wall of the external auditory canal was 4.65±0.50 mm.The length of the upper wall of the external auditory canal was 17.02±1.52 mm.ConclusionEndoscopic transmeatal approach for cochlear implantation is minimally invasive,safe,time saving and easy to learn.Its advantages in complicated cases include easier exposure of the round window,although its efficacy needs further clinical verification.Further research is needed to define its limitations and risk of complications.

Cochlear Implantation;Endoscopic;ExternalAuditory Canal

虞幼軍，Email:y200076@163.com

R764

A

1672-2922（2017）05-595-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.019.

王博琛，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:耳科學(xué)

王博琛和賴彥冰為共同第一作者

2017-08-27審核人：趙宇）