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瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床療效

肖姍姍，張思雯，劉吉偉，付仙

目的探討瑞替普酶與尿激酶對急性心肌梗死(AMI)病人溶栓治療的臨床療效。方法選取2013年1月—2015年12月在我院心血管內(nèi)科溶栓治療的98例AMI病人，采用抽簽法分為瑞替普酶組與尿激酶組，各49例，比較兩組溶栓效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果溶栓治療后6h、12h內(nèi)，瑞替普酶組再通率均顯著高于尿激酶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。瑞替普酶組<50%ST段回落率顯著低于尿激酶組(P<0.05)；瑞替普酶組肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、梗死血管平均再通時間顯著低于尿激酶組(P<0.05)；瑞替普酶組并發(fā)癥率顯著低于尿激酶組(P<0.05)。結(jié)論瑞替普酶較尿激酶對AMI病人溶栓治療有較好的療效，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

急性心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶；溶栓；安全性

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是臨床常見的心血管疾病，相關(guān)研究證實，AMI發(fā)病率達0.05%以上，且近年來隨著高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病發(fā)生率的增加，AMI呈現(xiàn)出明顯的高發(fā)態(tài)勢[1]。

靜脈溶栓治療是早期AMI治療的首選方式，通過溶解冠狀動脈內(nèi)血栓，恢復(fù)冠狀動脈血管再通和心肌細胞供血。傳統(tǒng)的溶栓藥物尿激酶溶栓效果較肯定，隨訪研究發(fā)現(xiàn)尿激酶的非選擇性纖維蛋白酶激活作用，可增加腦出血、腎臟出血等重要器官出血風(fēng)險，增加病人的病死率[2]。瑞替普酶是新型的溶栓藥物，其藥物作用選擇性較強，副反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究選擇2013年1月—2015年12月在我院心血管內(nèi)科溶栓治療的98例AMI病人，探討瑞替普酶溶栓的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年12月我院心血管內(nèi)科溶栓治療的98例AMI病人，采用抽簽法分為瑞替普酶組與尿激酶組，各49例。瑞替普酶組男30例，女19例；年齡51歲～79歲(65.0歲±8.1歲)；體重指數(shù)(BMI)23.9kg/m2±1.8kg/m2；梗死部位：前壁28例，下壁9例，下壁+右室2例，下壁+后壁6例，前壁+下壁4例。尿激酶組男33例，女16例；年齡55歲～79歲(63.2歲±9.4歲)；BMI23.7kg/m2±20kg/m2；梗死部位：前壁30例，下壁10例，下壁+后壁7例，前壁+下壁2例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)AMI病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2004年美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及溶栓治療指南[3]；病人表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)壓榨性絞痛>0.5h，舌下含服硝酸甘油不能緩解；起病至入院時間<12h；至少相鄰兩個肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV、胸導(dǎo)聯(lián)抬高>0.2mV；年齡范圍≤79歲；所有病人均知情同意，研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近1個月內(nèi)有出血病史的病人；具有凝血功能障礙的病人；合并腫瘤、腦卒中病史的病人；收縮壓/舒張壓>180/110mmHg的病人；有其他溶栓治療禁忌證的病人。

1.3 治療方法 兩組病人靜脈溶栓治療之前均口服阿司匹林(南京碧云天生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20057493)，300mg；氯吡格雷(南京碧云天生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20056475)，300mg。第2天后改為阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg。根據(jù)病人臨床癥狀選擇使用吸氧、鎮(zhèn)靜、β受體阻滯劑、硝酸甘油類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。對照組采用尿激酶(江蘇揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20057934)，150×104U加入100mL生理鹽水靜脈推注，30min滴注完畢；觀察組使用瑞替普酶(江蘇揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20029574)20mU溶入10mL生理鹽水靜脈輸注，30min后再次重復(fù)靜脈推注。

1.4 梗死血管再通率的判定標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用梗死相關(guān)血管再通率間接指標(biāo)判定：①溶栓治療2h內(nèi)，病人心電圖ST段迅速回落≥50%；②病人心前區(qū)疼痛溶栓2h～3h內(nèi)有效緩解或消失；③溶栓2h～3h內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支間傳導(dǎo)阻滯消失；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值出現(xiàn)在起病14h內(nèi)，肌鈣蛋白I(cTnI)峰值出現(xiàn)在起病12h內(nèi)。同時具備上述2項或以上考慮再通，但②③組合不能判斷再通，起病后6h～12h溶栓治療病人④不適用。比較兩組病人溶栓治療3h后ST段回落情況；檢測并比較兩組病人CK-MB、cTnI峰值、峰值時間、平均再通時間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 檢測方法 抽取清晨空腹靜脈血，以10 000r/min速度離心分離血清，-20 ℃保存待測，采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測CK-MB、cTnI，采用瑞士羅氏全自動生化分析儀E170模塊檢測，試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司。具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照說明完成。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人溶栓治療后CK-MB和cTnI水平比較 瑞替普酶組CK-MB峰值、梗死血管平均再通時間顯著低于尿激酶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人cTnI峰值、CK-MB和cTnI的平均達峰時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人溶栓治療后CK-MB和cTnI水平比較(±s)

2.2 兩組病人梗死血管再通情況比較 溶栓治療后6h、12h，瑞替普酶組再通率顯著高于尿激酶組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人梗死血管再通情況比較 例(%)

2.3 兩組病人溶栓治療3h內(nèi)ST段回落率比較 瑞替普酶組≥70%、50%～69%ST段回落率與尿激酶組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；瑞替普酶組<50%ST段回落率顯著低于尿激酶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組溶栓治療3 h內(nèi)ST段回落率比較 例(%)

2.4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 瑞替普酶組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于尿激酶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

高血壓病、高血脂癥、動脈粥樣硬化等可促進AMI發(fā)生發(fā)展，特別是年齡>45歲的吸煙人群AMI發(fā)病率較高，較普通人群升高3倍～4倍[4]。我國AMI每年發(fā)病人數(shù)達25萬人以上，且相關(guān)流行病研究證實AMI病死率較高，達15%～20%，致殘率和遠期心血管不良結(jié)局的發(fā)生率明顯升高[5]。AMI發(fā)病3h～6h及時進行溶栓治療，可提高病人生存率，改善并降低AMI發(fā)生后室壁瘤、惡性心律失常等事件的發(fā)生[6-7]。一項匯集187例AMI病人的溶栓治療結(jié)局分析可見，傳統(tǒng)溶栓藥物尿激酶溶栓治療總體有效率不足65%，3.7%病人溶栓治療后發(fā)生率嚴(yán)重腦出血[8]，提示尿激酶溶栓的局限性。

瑞替普酶是非糖基化組織型纖溶酶原激活物變異體，含有多個人組織型纖溶酶原激活物的酶結(jié)合點，同時含有天然組織型纖溶酶原激活物氨基酸活性結(jié)合位點。相較傳統(tǒng)尿激酶，瑞替普酶的溶栓選擇性作用更強，其對體內(nèi)纖維蛋白酶的特異性結(jié)合作用較尿激酶或重組人組織型纖維蛋白激活物上升20倍、7倍左右，且不影響全身纖維蛋白系統(tǒng)，不增加出血風(fēng)險[9-11]。國內(nèi)外已有研究探討瑞替普酶溶栓治療AMI的臨床效果，認為其溶栓總體有效率較尿激酶上升15%左右，且增加冠狀動脈血管的再通率[12-13]。但相關(guān)研究樣本量較少，且缺乏對溶栓治療后心電圖及血清心肌細胞損傷標(biāo)志物的研究。

分析溶栓治療后12h內(nèi)冠狀動脈血管再通情況，發(fā)現(xiàn)瑞替普酶溶栓組病人的血管再通率明顯高于尿激酶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示瑞替普酶溶栓效果更明顯，可顯著促進心血管的再通。瑞替普酶的保留重組人組織型纖溶酶原的強溶栓作用，同時體內(nèi)半衰期延長，溶栓效果更明顯。呂常智[14]通過前瞻性探討59例AMI病人的溶栓資料發(fā)現(xiàn)，采用瑞替普酶溶栓的血管再通率可達86%以上，再通率較高，這與本研究結(jié)論一致。心電圖分析發(fā)現(xiàn)瑞替普酶溶栓治療后的心電圖ST段回落幅度多數(shù)>50%，<50%比例較低，ST段回落幅度增加提示AMI病人心肌細胞供血的恢復(fù)[15]。

cTnI、CK-MB是評估心肌細胞損傷的重要指標(biāo)，治療后瑞替普酶組CK-MB峰值、梗死血管平均再通時間均明顯下降或縮小，表明瑞替普酶對心肌細胞有一定的保護作用，其機制可能與短時間內(nèi)促進血管再通有關(guān)。呂常智[14]發(fā)現(xiàn)瑞替普酶可促進CK-MB和cTnI平均達峰時間的下降，這與本研究結(jié)論不一致，考慮可能與樣本量不足、臨床資料收集偏移及檢測方法不同等有關(guān)。臨床安全性分析發(fā)現(xiàn)瑞替普酶溶栓后其他器官或部位的出血風(fēng)險較低，出血發(fā)生率較低，臨床安全性可靠。

綜上所述，瑞替普酶溶栓治療AMI臨床效果顯著，可在短時間內(nèi)促進冠狀動脈再通，改善心肌細胞缺血，促進ST回落，且瑞替普酶溶栓無增加其他部位出血風(fēng)險。但本研究對瑞替普酶溶栓后遠期心血管并發(fā)癥影響分析不足，存在一定的局限性。

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R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.023

1672-1349(2017)23-3021-03

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信息：肖姍姍，張思雯，劉吉偉，等.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床療效J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(23)：3021-3023.

2017-01-13)

(本文編輯 薛妮)