湯成剛 季中華

[摘要] 目的 探討電視胸腔鏡肺葉切除術（VATS）治療非小細胞肺癌（NSCLC）的近期療效及預后觀察。 方法 選取2013年2月～2015年2月在我院就診的非小細胞肺癌患者80例作為研究對象，根據(jù)手術方式分為電視胸腔鏡肺葉切除術組（A組，40例）和傳統(tǒng)手術組（B組，40例）。比較兩組患者的手術情況（出血量、手術時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口長度和術后引流量）、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪情況的差異。 結(jié)果 兩組患者術中出血量、手術時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異；A組手術時間、切口長度合術后引流量優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組并發(fā)癥發(fā)生率小于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的復發(fā)率、1年存活率和3年存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 VATS治療非小細胞肺癌相對于傳統(tǒng)手術有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣運用。

[關鍵詞] 電視胸腔鏡肺葉切除術；非小細胞肺癌；淋巴清掃數(shù)目

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0054-03

[Abstract] Objective To investigate the short-term efficacy and prognosis of video-assisted thoracoscopic lobectomy （VATS） in the treatment of non-small cell lung cancer（NSCLC）. Methods 80 patients with non-small cell lung cancer who were treated in our hospital from February 2013 to February 2015 were enrolled. The patients were divided into video-assisted thoracoscopic lobectomy group（group A， 40 cases） and traditional surgery group （group B， 40 cases）. The differences in surgical status（bleed volume， operative time， number of lymph node dissection， length of incision， and postoperative drainage）， complication rate and follow-up were compared between the two groups. Results There were no significant differences in intraoperative blood loss， operation time and lymph node dissection between the two groups. The operation time， length of incision and drainage drainage in group A were better than those in group B（P<0.05）. The complication rate in group A was less than that of group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate， 1-year survival rate and 3-year survival rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion VATS has obvious advantages over traditional surgery in the treatment of non-small cell lung cancer， which is worthy of clinical application.

[Key words] Video-assisted thoracoscopic lobectomy； Non-small cell lung cancer； Number of lymphatic dissection

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱為肺癌，是常見的惡性腫瘤之一，在全身惡性腫瘤中占據(jù)十分重要的地位[1-2]。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在肺癌中比例最高，約占80%。其主要包括鱗癌、腺癌和大細胞癌。相比小細胞癌，其癌細胞生長分裂較慢，擴散轉(zhuǎn)移相對較晚[3]，但因為多數(shù)人不了解該病的初始癥狀而出現(xiàn)誤診。手術治療NSCLC包括清除病變的肺葉及肺門縱膈淋巴清掃，臨床上以傳統(tǒng)的開胸肺葉切除術和電視胸腔鏡肺葉切除術為主要術式。傳統(tǒng)的開胸肺葉切除術針對肺葉清除及淋巴結(jié)清掃療效可靠，但創(chuàng)傷較大，術后疼痛感明顯，恢復較慢[3-5]。隨著醫(yī)學科技的進步，胸腔鏡技術的應用和發(fā)展，使電視胸腔鏡肺葉切除術在操作上得到了優(yōu)化，術中視野清晰，操作簡單且手術風險小，有助于提高手術的成功率。鑒于目前對電視輔助胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌患者的近療效和預后考察的研究較少，故本研究選取2013年2月～2015年2月在本院治療的80例非小細胞肺癌患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2015年2月在我院就診的非小細胞肺癌患者80例進行研究，分為電視胸腔鏡肺葉切除術組（A組）和傳統(tǒng)手術組（B組），各40例。其中A組男26例、女14例，病變部位：左上11例、左下10例、右上8例、右中5例、右下6例；B組，男22例、女18例，病變部位：左上11例、左下9例、右上7例、右中6例、右下7例。其中男48例（A組26例，B組22例），女32例（A組14例，B組18例），年齡39～71歲，平均（59.46±9.21）歲。兩組患者年齡、性別、病變部位、肺癌類型及TNM分期等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準[6]：（1）年齡為18～75歲；（2）經(jīng)影像學檢查及病理組織學檢查確診為非小細胞肺癌者；（3）病例資料完全者；（4）術前未接受放化療者。排除標準[7]：（1）麻醉藥過敏者；（2）嚴重心肺功能異常、肝腎功能不全及處于結(jié)核病活動區(qū)者；（3）有上腹手術既往史患者；（4）凝血功能異常者；（5）妊娠期或哺乳期者。本研究經(jīng)本院倫理委員會的審核通過，所有患者及家屬均知曉并簽署知情同意書。

1.2 方法

A組患者接受電視胸腔鏡肺葉切除術：采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，單側(cè)健肺通氣，健側(cè)臥位。手術床成“折刀位”30°，術側(cè)上肢懸吊在麻醉頭架上，術者于患者側(cè)面操作。于腋中線第6～7肋間作約1.5 cm安置口，置入胸腔鏡，探查胸腔，于第4或第5肋間胸大肌后緣至背闊肌前緣作一長3～5 cm小切口。小切口應選擇距肺門近且對胸壁損傷小位置，同時于第7或第8肋間腋后線操作孔。首先解剖葉間裂，分離并處理結(jié)扎相應的動靜脈，經(jīng)小切口用支氣管殘喘閉合器釘合支氣管，切除癌灶并取出標本，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。檢查無出血漏氣，縫合胸壁，置胸腔引流管，手術結(jié)束。B組按照常規(guī)開胸手術操作方法進行手術。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者的手術相關指標（出血量、手術時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口長度、術后引流量）、并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術中相關指標比較

與B組相比，A組手術時間明顯較短、切口長度較小，術后引流量較少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術中出血量和淋巴清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與B組相比，A組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組隨訪情況比較

A、B兩組復發(fā)率、1年存活率及3年存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

肺癌與吸煙、二手煙密切相關[8]。據(jù)報道吸煙者比不吸煙者肺癌發(fā)病率高20倍，來自美國的數(shù)據(jù)顯示煙草控制措施可以減少肺癌死亡[9]。另一份來自歐盟國家的癌癥死亡率的研究預測，相比2007年，肺癌的死亡率于2012年在男性中下降10%，而在女性中增加7%[10]。中國疾病預防控制中心于2010年進行了一項調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，中國吸煙率高達52.9%，其中大多數(shù)為男性[11-12]。吸煙患者中，NSCLC占65.92%，可見NSCLC與吸煙密的相關性[13]。目前手術仍是治療NSCLC的首選方式，傳統(tǒng)仍認為開胸手術的治療結(jié)局已知且療效較為穩(wěn)定[14-15]，其視野開闊，能夠盡可能多的切除病灶以及清掃周圍淋巴結(jié)，最大限度保護健康的肺組織[16]，但由于手術創(chuàng)傷大，耐受性差、術后恢復不佳及并發(fā)癥發(fā)生率高等不足，限制了其對肺癌患者尤其是耐受性差者的治療效果。VATS術作為新的外科微創(chuàng)手術方式，已被廣泛應用于胸外科手術中[16]。有研究表明，VATS術后肺功能和預后較開胸手術好，對于Ⅰ期肺癌，VATS的5年生存率高于開胸手術，其中很多患者死于與手術相關的并發(fā)癥[17-18]。VATS手術的優(yōu)勢在于其創(chuàng)傷小、術后疼痛輕，術后恢復快，能減少患者術后的急性期反應。隨著設備的更新，手術技術的提高以及臨床的進一步累積，VATS的肺葉切除術的適應證會有一定程度的擴大，安全性也將進一步提高[19]。

盡管在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，胸腔鏡下淋巴結(jié)的清掃徹底性不存質(zhì)疑[20]，甚至好于傳統(tǒng)開胸手術，但目前仍有不少胸外科醫(yī)生對此存在疑慮，并對VAST的治療效果與預后產(chǎn)生懷疑。所以對于開展該項技術，必須嚴格掌握VAST的指正。鑒于此，本研究對比分析了VAST與傳統(tǒng)開胸手術對非小細胞肺癌患者的治療、預后及隨訪情況的影響，以確定VAST在非小細胞肺癌臨床治療中的應用價值。

淋巴清掃的徹底性是NSCLC手術成功與否的重要內(nèi)容，也是針對VATS爭論的焦點。有研究表明，VATS肺葉切除術在淋巴結(jié)清掃方面可以達到與開胸手術相當?shù)男Ч１狙芯匡@示的VATS術與傳統(tǒng)開胸手術清掃的淋巴結(jié)數(shù)目相當。并且電視胸腔鏡輔助下其視野暴露清晰、無盲區(qū)、范圍廣，可以與傳統(tǒng)開胸手術的優(yōu)勢相當，且有效減小手術切口、縮短手術時間，有利于減輕患者的應激反應。在本次研究中，A組患者接口長度和手術時間明顯小于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。另有研究表明，VATS肺葉切除術可使術后引流量減少，有利于減少引流管放置時間，且早拔除胸腔引流管是安全可行的，它可以減少術后疼痛，有助于患者加快恢復進程。本研究表明，較傳統(tǒng)開胸手術，VATS手術術后引流量明顯減少。肺癌切除術后主要的并發(fā)癥包括切口感染、肺炎、房顫和乳糜胸等，A組術后并發(fā)癥有肺炎和房顫，總數(shù)為3例，占該組總?cè)藬?shù)的7.5%，而B組術后并發(fā)癥總數(shù)為11例，占該組總?cè)藬?shù)的27.5%。B組的并發(fā)癥發(fā)生率和并發(fā)癥的種類明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明微創(chuàng)切口小、感染地，降低了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示VATS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，并發(fā)癥減少顯然能縮短患者的住院周期，本研究顯示VATS組住院時間明顯縮短，當然這還得歸功于VATS的微創(chuàng)性。同時，兩組的6個月復發(fā)率、1年存活率和3年存活率無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，采用電視胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌能夠在不改變術中出血量和淋巴結(jié)清掃效果的前提下，縮短手術時間、減小切口長度、減少術后引流量，很好的能控制并發(fā)癥的發(fā)生率，并不影響術后復發(fā)率和存活率，具有較高臨床應用效果，值得進一步推廣與應用。

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（收稿日期：2018-04-13）