王新宇 劉光宇

摘? ?要：目的? 探討華法林過(guò)量引起自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫的MSCT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法? 回顧性分析我院經(jīng)臨床確診的7例自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫的MSCT表現(xiàn)，其中6例行全腹增強(qiáng)CT掃描。結(jié)果? 7患者例均出現(xiàn)彌漫性腸壁環(huán)形增厚，其中空腸4例、回腸3例，5例表現(xiàn)為腸壁全層密度增高，另2例表現(xiàn)為腸壁水腫、分層，黏膜下層密度增高;增強(qiáng)掃描可見(jiàn)“靶征”;2例出現(xiàn)小腸腸壁積氣，7例均伴有腸腔狹窄、近端小腸腔擴(kuò)張，均出現(xiàn)受累小腸周?chē)跋鄳?yīng)腸系膜區(qū)密度增高、腹腔積血，其中4例并發(fā)腸梗阻。結(jié)論? 對(duì)于有基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期使用華法林抗凝治療的患者，突發(fā)腹痛、嘔吐及黑便，伴有凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且有典型的CT表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑有自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫的可能，進(jìn)行及時(shí)有效的處理。早期診斷對(duì)患者的治療及預(yù)后有很重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：華法林;小腸壁內(nèi)血腫;體層攝影術(shù);X 線計(jì)算機(jī)

中圖分類號(hào)：R574.5;R816.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.047

文章編號(hào)：1006-1959（2018）21-0161-04

Spontaneous Intramural Hematoma of Small Bowel Secondary to Excessive Warfarin Therapy： MSCT Manifestations and Its Clinical Value

WANG Xinyu， LIU Guangyu

（Department of Radiology， Panzhihua Central Hospital， Panzhihua 617067 Sichuan，China）

Abstract：Objective Toinvestigate the MSCT features and clinical value of spontaneous intramural hematoma of small bowel caused by warfarin overdose，and to discuss the value of MSCT in its diagnosis.Methods A total of 7 patients with spontaneous intramural hematoma of small bowel caused by warfarin overdose in our hospital were included in this study.All 7 patients employed plain MSCT scan，and 6 of them received contrast-enhanced CT scan of the whole abdomen.The clinical data were retrospectively analyzed.Results Diffused annular thickening of bowl wall，involving jejunum 4 cases and ileum3 cases，was seen in all 7 patients. In 5 cases， the density of the whole layer of intestinal wall was increased，while the other 2 cases showed intestinal wall edema， stratification and increased submucosal density. Enhanced CT scanning can be seen as "target sign"; intestinal wall pneumatosis was detected in 2 cases; all 7 cases were accompanied by stenosis of intestinal cavity and dilatation of proximal small bowel，all of them had increased density around the small bowel and the corresponding mesenteric area， and had hemoperitoneum hemorrhage， among them， 4 cases were complicated with intestinal obstruction.Conclusion For patients with underlying diseases who have been treated with warfarin anticoagulation for a long time， develops sudden abdominal pain， vomiting， and melena， with prolonged coagulation time and typical CT manifestations， should be stronglyconsidered of spontaneous intramural hematoma of small bowel， and should be conducted timely and effective handling. Early diagnosis has important clinical significance for the treatment and prognosis of patients.

Key words：Warfarin;Intramural hematoma of small bowel; Tomography;X-ray computed

目前，華法林廣泛用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療，該病多發(fā)于老年患者，服用華法林過(guò)量可引起不同程度、不同部位的出血，其早期臨床表現(xiàn)有淤斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)量過(guò)多及傷口出血經(jīng)久不愈等[1]。出血可發(fā)生在任何部位，尤其是消化道和泌尿系統(tǒng)。服用華法林過(guò)量的患者均存在凝血功能異常、腹痛等癥狀，可伴黑便、貧血及惡心嘔吐，易被誤診為外科急腹癥或腸系膜血栓，而給予溶栓或不必要的手術(shù)治療。此類患者一般年齡較大、凝血功能差、基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因此，早期準(zhǔn)確診斷具有重要的臨床價(jià)值[2]。本研究對(duì)7例華法林致自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫的MSCT影像學(xué)征象進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的早期確診。

1 資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年1月～2018年7月在攀枝花市中心醫(yī)院收治的自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫患者7例。其中6例患者經(jīng)臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫，1例患者經(jīng)手術(shù)切除部分小腸證實(shí)。所有患者中男4例，女3例，年齡61～83歲，中位年齡76歲。患者均有持續(xù)性腹痛，其中臍周痛3例，上腹痛2例，臍周及下腹痛2例。查體：7例患者均有腹部壓痛，3例伴有反跳痛，2例可疑反跳痛，2例無(wú)反跳痛，4例伴惡心嘔吐，3例伴黑便。

1.2方法? 7例患者均行全腹CT平掃，其中6例行全腹增強(qiáng)，并予以 1 次或多次復(fù)查。檢查設(shè)備為西門(mén)子雙源128排螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：120 kV，210 mAs，層厚5 mm，間隔 5 mm，螺距 1.00 mm，矩陣380×380。掃描范圍自肝頂部至恥骨聯(lián)合下緣水平。三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑（碘海醇），注射流率3.5 ml/s，劑量1.5～2 ml/kg。圖像經(jīng)薄層處理后（層厚、間隔分別為1.00 mm）傳至工作站行冠失狀面圖像重建。凝血功能檢查包括：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

1.3觀察指標(biāo)? 目前華法林過(guò)量引起自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠服藥史、臨床表現(xiàn)及PT延長(zhǎng)等，典型的CT表現(xiàn)或剖腹探查可明確診斷。主要觀察內(nèi)容：①腸壁增厚部位、程度、范圍、密度及強(qiáng)化方式，相應(yīng)受累小腸腸腔狹窄情況;②腸周及腸系膜區(qū)有無(wú)滲出，是否合并腹腔積液;③近端腸腔擴(kuò)張情況，是否并發(fā)腸梗阻;④復(fù)查表現(xiàn)并與前片對(duì)比。由2名影像科腹部組的副主任醫(yī)師以上職稱人員應(yīng)用雙盲法分析患者的CT 表現(xiàn)，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)全科醫(yī)師會(huì)診后確定。

2 結(jié)果

2.1凝血功能檢查? 本組患者INR為（10.15±3.29）（正常參考值 0.8～1.5），PT為（73.52±33.61）s（正常參考值11.5～14.5 s），APTT（112.82±46.54）s（正常參考值28～41 s），部分超過(guò)參考值的上限而不能顯示具體數(shù)值者取其上限值。

2.2 CT 表現(xiàn)

2.2.1腸壁環(huán)形增厚? 7例患者均表現(xiàn)為小腸腸壁彌漫性、均勻環(huán)形增厚，其中空腸受累4例，回腸受累3例，單發(fā)6例，多發(fā)1例。腸壁厚度1～2 cm的4例，腸壁厚度>2 cm的3例，最厚處腸壁達(dá)3 cm，見(jiàn)圖1～圖3。

2.2.2腸壁密度增高? 7例表現(xiàn)為腸壁密度不同程度增高（見(jiàn)圖4），CT值39.0～56.5 Hu，其中5例表現(xiàn)為腸壁全層均勻性密度增高（對(duì)比其他部位的正常小腸）（見(jiàn)圖5），另2例表現(xiàn)為黏膜下層較漿膜層密度增高（見(jiàn)圖6）。6例增強(qiáng)后均表現(xiàn)為黏膜層和漿膜層強(qiáng)化，腸壁中間無(wú)明顯強(qiáng)化，腸壁分層顯示更加清晰，腸管和掃描層面垂直時(shí)呈“靶征”，其中4例黏膜層強(qiáng)化顯著，呈“彈簧”樣改變，以門(mén)靜脈期明顯。

2.2.3腸壁積氣? 1例表現(xiàn)為腸壁弧形、串珠樣氣體影。

2.2.4腸腔狹窄? 7例均存在不同程度的腸腔狹窄，其中3例腸腔明顯狹窄。

2.2.5腸周表現(xiàn)及其他伴發(fā)征象? 7例受累小腸周?chē)跋鄳?yīng)腸系膜區(qū)脂肪密度明顯增高，腸間隙模糊。其中4例腸周及腸系膜區(qū)可見(jiàn)條片狀稍高密度影。5例患者可見(jiàn)腹腔積液（見(jiàn)圖7），積液CT值 30.1～53.2 Hu，其中3例盆腔、受累小腸周?chē)澳c系膜區(qū)、肝脾周?chē)蟹e液（見(jiàn)圖8），2例為受累小腸周?chē)澳c系膜區(qū)積液（見(jiàn)圖9）。

2.2.6繼發(fā)腸梗阻? 2例合并腸梗阻，表現(xiàn)為鄰近腸管擴(kuò)張、多個(gè)腸液氣平。7例患者均未見(jiàn)腹腔游離氣體。2.3典型病例? 圖1～圖3 為同一患者，男，80歲，房顫病史6年，長(zhǎng)期服用華法林，以急性腹痛就診，全身多處可見(jiàn)皮膚瘀斑，并有黑便。圖1示小腸腸壁明顯均勻性增厚、密度增高（白箭頭），圖2示腸腔狹窄，腸周脂肪間隙模糊。圖3示相應(yīng)腸系膜區(qū)見(jiàn)大量滲出（白箭頭）。圖4～圖6 為同一患者。男，73歲，腹痛3+天，有右下肢深靜脈血栓病史1+年，長(zhǎng)期服用華法林。圖4示小腸壁明顯環(huán)形增厚、密度增高，周?chē)梢?jiàn)滲出、積液（白箭頭）。圖5示小腸壁全層均勻性密度增高、腸壁增厚，伴有腸周及相應(yīng)系膜區(qū)滲出，以及腹腔積液。圖6示小腸壁增厚、密度增高，可見(jiàn)水腫、分層改變，黏膜下層較漿膜層密度增高（白箭頭）。圖7～圖9 為同一患者，女，65歲，急性腹痛3 d，心房顫動(dòng)病史3年，一直服用華法林。圖7示小腸壁明顯增厚、密度增高，伴有腸腔狹窄，腹腔可見(jiàn)積血（白箭頭）。圖8示盆腔、受累小腸周?chē)澳c系膜區(qū)、肝脾周?chē)蟹e血。圖9示受累小腸周?chē)澳c系膜區(qū)積液，伴有近端小腸腔擴(kuò)張。

2.4 CT 復(fù)查表現(xiàn)? 未經(jīng)正確治療的3例患者復(fù)查表現(xiàn)為2例腸壁內(nèi)血腫厚度略增加，受累腸段長(zhǎng)度明顯增加，腸周及腹腔積液量有增多;1例癥狀明顯加重并出現(xiàn)腸梗阻，予以急診手術(shù)切除部分小腸，術(shù)后病理示小腸黏膜下出血。給予正確的對(duì)癥支持治療（停用華法林，給予維生素K1及新鮮冰凍血漿）的4例 2～4 d后復(fù)查，壁內(nèi)血腫開(kāi)始吸收或明顯吸收，受累小腸長(zhǎng)度縮短，腹腔積血開(kāi)始吸收或吸收不明顯，其中腸壁積氣的患者4 d后復(fù)查積氣消失;10～12 d后復(fù)查小腸壁內(nèi)血腫及腹腔積血完全吸收。

3 討論

長(zhǎng)期服用華法林的不良反應(yīng)主要是出血，過(guò)量服用華法林則會(huì)造成全身多部位出血情況，如牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑或黑便等，其中自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫并不常見(jiàn)[3]。絕大多數(shù)患者因腹痛就診，且多見(jiàn)于老年患者，疼痛程度多樣。本組病例明確診斷，立即停止用藥，給予維生素K1及輸注新鮮冰凍血漿等對(duì)癥支持治療，一般3～5 d癥狀明顯緩解。

自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫涉及范圍較廣，空腸最常涉及，回腸次之，十二指腸較少見(jiàn)。除腸壁血腫外，腸系膜區(qū)、腹膜后及腸腔內(nèi)均可出血，也可合并腹腔積血[4]。CT特征主要為腸壁節(jié)段性均勻環(huán)形增厚及腸壁密度增高、腸周及腸系膜區(qū)積血、腹腔積血、腸腔狹窄及腸梗阻表現(xiàn)。筆者認(rèn)為腸壁血腫和腸系膜區(qū)積血是此病最具特征性的 CT 表現(xiàn)，CT平掃即可顯示，增強(qiáng)掃描有助于與其他腸疾病相鑒別：①克羅恩?。阂阅┒位啬c多見(jiàn)，特征為呈節(jié)段性分布，呈“跳躍征”，增強(qiáng)掃描腸壁強(qiáng)化不均勻，腸系膜血管呈“梳征”改變，腸壁不均勻增厚伴腸腔狹窄，可有瘺道或腸周膿腫形成;②腸結(jié)核：常發(fā)生于回盲部，腸壁不均勻增厚、較局限，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，系膜區(qū)可見(jiàn)鈣化淋巴結(jié);③小腸淋巴瘤：特征表現(xiàn)為腸壁明顯增厚呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，但較少伴有腸梗阻，增強(qiáng)后呈輕度、較均勻性強(qiáng)化，腸系膜區(qū)?？梢?jiàn)腫大淋巴結(jié)，腸周一般不伴有滲出性改變;④創(chuàng)傷性腸壁血腫：一般有明確外傷史，多見(jiàn)于兒童，表現(xiàn)為腸壁的梭形高密度腫塊、局限性凸出，同時(shí)可伴有其他腹部臟器的損傷。根據(jù)CT特征性表現(xiàn)，結(jié)合服用華法林治療史、伴有明顯凝血功能異常的患者，即可做出較明確診斷。放射科醫(yī)師早期準(zhǔn)確識(shí)別特征性CT征象并提示診斷對(duì)患者的治療及預(yù)后有非常重要的意義，可避免不必要的剖腹探查。

綜上所述，對(duì)于需要長(zhǎng)期服用華法林用以抗凝治療或有其他出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床上表現(xiàn)為急性腹痛伴PT明顯延長(zhǎng)，可伴有牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑或黑便等一種或多種表現(xiàn)，CT上表現(xiàn)為腸壁彌漫性均勻環(huán)形增厚、腸壁密度增高、可伴腸周及腸系膜積血、腹腔積血、腸腔狹窄及腸梗阻，要高度警惕本病的可能，宜盡早完成腹部CT檢查，對(duì)明確診斷有很大幫助。早期給予積極的對(duì)癥支持治療，絕大部分患者均有良好的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]許永明，楊志輝，梁雯雯，等.華法林過(guò)量引起自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)及其臨床價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2015，34（5）：75-76.

[2]王君松，丁有泉，傅潔婷.64層螺旋CT在華法林致白發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫診斷中的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，30（1）：16-18.

[3]任琢琢，文卓夫，張會(huì)峰，等.華法林致自發(fā)性小腸壁內(nèi)多處血腫并腸梗阻1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].醫(yī)療裝備，2015，28（10）：75-76.

[4]梁燦燦，紀(jì)文靜，丁永年，等.華法林過(guò)量致小腸黏膜下出血1例[J].世界華人消化雜志，2016，24（8）：1298-1301.