宋林杰 李松巖 那興邦 楊宇 張紅亮 杜曉輝

·論 著·(臨床實踐)

結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻影響因素分析

宋林杰 李松巖 那興邦 楊宇 張紅亮 杜曉輝

目的隨訪調(diào)查結(jié)腸癌病人術(shù)后1個月腸梗阻發(fā)生率，分析其影響因素。方法系統(tǒng)收集2014年10月至2016年10月解放軍總醫(yī)院普通外科行結(jié)腸癌根治術(shù)227例病人的臨床資料，術(shù)后密切隨訪1個月，統(tǒng)計病人腸梗阻發(fā)生情況，回顧分析其可能的影響因素，運用卡方檢驗對單因素進行篩選，并將可能的影響因素納入多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果227例結(jié)腸癌病人術(shù)后1個月內(nèi)共有19例發(fā)生腸梗阻，發(fā)生率為8.37%，經(jīng)影像學(xué)、相關(guān)實驗室檢查及術(shù)中所見證實，19例腸梗阻病人中炎癥性腸梗阻11例，機械性腸梗阻4例，麻痹性腸梗阻4例;其中年齡偏高、術(shù)前血紅蛋白偏低、術(shù)前已發(fā)生腸梗阻、術(shù)前有胃腸腫物切除史、T分期偏高、左半結(jié)腸癌的病人術(shù)后1個月內(nèi)腸梗阻發(fā)生率顯著高于年齡偏低、術(shù)前血紅蛋白在正常范圍內(nèi)、術(shù)前無腸梗阻、無胃腸腫物切除史、T分期偏低、右半結(jié)腸癌的病人;腹腔鏡手術(shù)后1個月腸梗阻發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)的病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，年齡(OR=1.894，95%CI:1.019～2.664)、術(shù)前腸梗阻(OR=1.894，95%CI:1.019～2.664)、T分期(OR=5.542，95%CI:2.264～8.721)是結(jié)腸癌病人術(shù)后1個月腸梗阻的危險因素，而腹腔鏡手術(shù)(OR=1.894，95%CI:1.019～2.664) 則是其保護因素。結(jié)論結(jié)腸癌病人術(shù)后腸梗阻發(fā)生概率較高，對于高危人群應(yīng)規(guī)避風(fēng)險，采取例如選擇合適的術(shù)式、改善病人一般情況等必要的預(yù)防措施，避免腸梗阻的發(fā)生。

結(jié)腸癌； 腸梗阻； 影響因素

結(jié)腸癌是最為常見的消化道惡性腫瘤之一，在亞洲地區(qū)，結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率均在上升，在我國結(jié)直腸癌已經(jīng)躍升到惡性腫瘤發(fā)病原因的第3位，但發(fā)病率和死亡率之間的差距在不斷拉大[1]。時至今日，與放射性治療、化療、免疫治療等其他治療方式比較，根治性切除手術(shù)仍然是結(jié)腸癌治療最有效的方法[2]。對于存在手術(shù)指征的結(jié)腸癌病人，及早行根治性手術(shù)切除病灶，可獲得較好的預(yù)后[3]。由于病人自身因素、腫瘤本身、手術(shù)操作以及病人術(shù)后恢復(fù)情況等因素的影響，結(jié)腸癌病人術(shù)后常常出現(xiàn)腸梗阻這一并發(fā)癥。術(shù)后腸梗阻不僅增加了病人的痛苦，也增加了病人的住院時間，造成了醫(yī)療資源的浪費[4]。因此，了解腸梗阻發(fā)病的影響因素可以篩選出該疾病的高危人群，對這部分人群采取針對性的干預(yù)措施，從而降低腸梗阻的發(fā)病率。相關(guān)文獻報道，結(jié)腸癌術(shù)后數(shù)周至數(shù)年時間內(nèi)均可發(fā)生腸梗阻，但是時間越長，發(fā)生腸梗阻的概率越低[5]。本研究以術(shù)后1個月為觀察時間窗口，調(diào)查227例病人結(jié)腸癌術(shù)后1個月腸梗阻發(fā)生情況，計算發(fā)病率，探討術(shù)后腸梗阻發(fā)生的影響因素。

資料與方法

一、臨床資料

采用回顧性研究方法，收集2014年10月至2016年10月解放軍總醫(yī)院普通外科收治的結(jié)腸癌病人臨床資料，所有病人均滿足下列條件: ①均采用根治性切除手術(shù)，且術(shù)后均經(jīng)病理證實為結(jié)腸癌;②年齡50～70歲;③術(shù)前CT、MRI、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)等影像學(xué)檢查以及術(shù)中探查均未提示遠處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植;④臨床資料和隨訪資料完整，病人及家屬對研究知情并表示同意。研究共納入227例，其中男性149例，女性78例；年齡均在50～70歲，入組病人平均年齡為(61.23±12.29)歲。

二、術(shù)后隨訪

術(shù)后對入組病人隨訪1個月，統(tǒng)計術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況。腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①炎癥性腸梗阻:多于術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)生，尤其是術(shù)后第5～7 d，病人主訴以腹痛、腹脹為主，體溫多無高熱，體檢無明顯腸袢或包塊，術(shù)后腸功能短暫恢復(fù)，可有少量排氣甚至排少許干便，但進食水后梗阻癥狀很快出現(xiàn)，腹部X線平片提示有多個大小不一的氣液平面，但很少見到擴張的腸管，全腹CT提示腸壁水腫、增厚，腸管均勻擴張，腹腔內(nèi)有滲出。②機械性腸梗阻:主要表現(xiàn)為腹脹、惡心，嘔吐頻繁而且量較大，反復(fù)嘔吐引起脫水，腹部絞痛，疼痛持續(xù)時間較長，且程度劇烈，肛門停止排氣和排便，其中部分性或單純性腸梗阻無肌緊張，臨床主要表現(xiàn)以腸絞痛為其特征，疼痛持續(xù)而劇烈。檢查可聞及腸鳴音亢進或消失，部分病人可見腸型和腸蠕動波，腹部查體有壓痛、反跳痛。實驗室檢查可見白細胞增多。腹部X線平片提示有多個小的液氣平面，腸管擴張明顯，腸腔不同程度狹窄。③麻痹性腸梗阻:病人主要表現(xiàn)為腹脹，部分病人可伴有腹痛，無肛門排氣，體溫偏高，但多低于39 ℃，胸式呼吸急促，腹式呼吸減弱，體檢可見腸鳴音減弱或消失，全腹呈腹膜炎體征陽性，實驗室檢查可見感染指標(biāo)陽性。腹部X線平片提示有廣泛腸管積液、積氣。腹部超聲檢查提示腸管擴張，腸腔可見明顯積氣、積液，腸管蠕動減少或消失[6]。

三、影響因素收集

影響因素主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前合并癥、術(shù)前腸梗阻、胃腸腫物切除史、術(shù)前貧血、腫瘤大小、腫瘤分期、手術(shù)方式。其中，BMI不低于18.5 kg/m2且不超過24.9 kg/m2為正常，其余為異常。術(shù)前血常規(guī)提示成年男性血紅蛋白(Hb)<120 g/L、成年女性Hb<110 g/L,則認(rèn)為存在術(shù)前貧血[7]。術(shù)前合并癥主要包括糖尿病、高血壓、心臟病、肺炎、腎功能不全、肝功能異常等慢性疾病。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)及美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)頒布的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)提出的TNM分期系統(tǒng)將病人分為T1～T3期[8]。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)。腫瘤位置主要根據(jù)術(shù)中探查所見分為右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS(22.0版)統(tǒng)計軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。將篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多元逐步Logistic 回歸模型分析。計算OR值和95%CI,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)腸癌根治術(shù)后1個月腸梗阻發(fā)生率

227例結(jié)腸癌病人術(shù)后1個月內(nèi)共19例發(fā)生腸梗阻，發(fā)生率為8.37%。其中，診斷為炎癥性腸梗阻病人11例，機械性腸梗阻病人4例，麻痹性腸梗阻4例。對于腸梗阻病人，均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗菌消炎、中醫(yī)針灸等對癥治療，其中13例治療有效，保守治療無效的6例行手術(shù)治療，治療措施包括粘連松解、腸道造瘺、消化道重建等，經(jīng)積極治療后病人均痊愈出院。

二、影響術(shù)后腸梗阻發(fā)生的單因素分析

卡方檢驗結(jié)果顯示，年齡偏高(超過60歲)、BMI異常、術(shù)前已發(fā)生腸梗阻、T分期偏高的病人術(shù)后1個月內(nèi)腸梗阻發(fā)生率顯著高于年齡偏低、術(shù)前無腸梗阻、T分期偏低、右半結(jié)腸癌的病人;腹腔鏡手術(shù)后1個月腸梗阻發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)的病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。以篩選出的因素為協(xié)變量，以發(fā)生腸梗阻為應(yīng)變量，行多元逐步Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示年齡、術(shù)前腸梗阻、高TNM分期是腸梗阻發(fā)生的獨立危險因素(表2)。

表1 全部病例臨床特征

表2 多元逐步Logistic回歸模型分析

討 論

一、結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況

對于結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況國內(nèi)外均有報道[9]，國內(nèi)許松欣等[10]及其團隊曾對187例結(jié)直腸癌病人進行跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有31例病人發(fā)生腸梗阻，發(fā)病率高達16.6%[10]。本研究回顧性分析了解放軍總醫(yī)院普通外科收治的227例結(jié)腸癌病人的臨床資料，并以1個月為觀察窗口，術(shù)后1個月內(nèi)進行隨訪，統(tǒng)計共有19例病人出現(xiàn)腸梗阻，發(fā)生率為8.37%，低于國內(nèi)相關(guān)報道的腸梗阻發(fā)生率。腸梗阻的發(fā)病受多種因素的影響，而且結(jié)腸癌術(shù)后從幾周到若干年時間內(nèi)均可發(fā)生腸梗阻，發(fā)病時間跨度較大，而本研究觀察期限僅為1個月，超過1個月后發(fā)生腸梗阻的病人沒有納入到研究中，一定程度上導(dǎo)致本研究中腸梗阻發(fā)生率較其他國內(nèi)報道為低。本研究中可見右半結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低于左半結(jié)腸癌，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。左右半結(jié)腸癌的臨床病理特征、生物學(xué)特點、治療及預(yù)后等方面都存在不同程度的差異。相關(guān)研究證實，右半結(jié)腸癌病人腫瘤惡性程度更高，更易發(fā)生浸潤轉(zhuǎn)移，血管受侵更為常見[11]。基于不同的胚胎起源，將結(jié)腸癌細分為右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌，其中右半結(jié)腸起源于中原腸，包括：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸，左半結(jié)腸起源于后原腸，包括：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。通常，右半結(jié)腸腸管較左半結(jié)腸為粗。從血供角度分析，左半結(jié)腸血運來源于腸系膜下動脈，右半結(jié)腸血運來源于腸系膜上動脈。左半結(jié)腸血運更易被手術(shù)操作破壞，因此有文獻報道左半結(jié)腸癌術(shù)后更易發(fā)生吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥[12]。因此，對于腫瘤位置是否為術(shù)后腸梗阻的危險因素尚待增加樣本容量，進一步探究。

二、結(jié)腸癌病人術(shù)后腸梗阻的危險因素機制討論

本研究通過多因素非條件Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在腸梗阻、TNM分期較晚是結(jié)腸癌病人術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生腸梗阻的危險因素，而采取腹腔鏡手術(shù)則可以極大程度地降低腸梗阻的發(fā)生概率，是其保護因素?，F(xiàn)就其危險因素和保護因素進行討論。①高齡：高齡病人一般情況較差，術(shù)前多存在貧血、營養(yǎng)狀況差等影響結(jié)腸癌預(yù)后的因素。老年人首次下床活動時間較晚，且下床后的活動量較少，胃腸功能術(shù)后恢復(fù)較慢，易發(fā)生粘連，引起梗阻[13]。而且不能耐受腹腔鏡手術(shù)的病人多為老年人[14],這與腹腔鏡手術(shù)是保護因素這一結(jié)論相一致。②術(shù)前腸梗阻: 術(shù)前腸梗阻多由于腸道腫物占據(jù)腸腔，導(dǎo)致的上方腸管擴張，腸腔內(nèi)壓力升高，腸壁靜脈回流受阻，淋巴管和毛細血管淤積，腸壁炎癥滲出，充血水腫;術(shù)前腸梗阻還可以引起酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂，引發(fā)術(shù)后腸梗阻; 若術(shù)前腸梗阻部位在術(shù)區(qū)則可引起術(shù)區(qū)大量的炎癥介質(zhì)積聚，增加術(shù)后腸梗阻發(fā)生的風(fēng)險[15]。③T分期:T分期越晚，腫瘤直徑越大，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越高，手術(shù)中常需要行淋巴結(jié)清掃，會引起淋巴干和淋巴管的損傷，引起術(shù)區(qū)廣泛滲液; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成淋巴液回流障礙，引起負責(zé)區(qū)域組織水腫，造成局部炎癥反應(yīng)加劇，增加了術(shù)后腸梗阻發(fā)生的風(fēng)險。④腹腔鏡手術(shù):與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可以將腹腔內(nèi)復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)放大后立體化呈現(xiàn)給術(shù)者，簡化了血管、神經(jīng)的識別與保護，減少了手術(shù)出血量，縮短了手術(shù)時間[16];腹腔鏡手術(shù)在相對封閉的空間進行操作，降低了紗布絨毛等異物進入腹腔的風(fēng)險，腹腔鏡手術(shù)切口小，對腹膜損傷小，減輕了腹腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)；此外，腹腔鏡視野下手術(shù)操作精細，可最大化減少對胃腸及系膜的牽拉，維持了胃腸黏膜免疫與神經(jīng)調(diào)節(jié)的穩(wěn)態(tài)[17]。

本研究結(jié)果表明，腸梗阻是結(jié)腸癌術(shù)后的常見并發(fā)癥。高齡、術(shù)前存在腸梗阻的病人屬于術(shù)后腸梗阻高危人群，而采取腹腔鏡手術(shù)則是保護措施。對于高危人群可通過選取合適的手術(shù)方式，提高手術(shù)操作水平等措施，降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，提高結(jié)腸癌圍手術(shù)期的療效，改善病人的生活質(zhì)量。

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Influencingfactorsofintestinalobstructionaftercoloncancersurgery

SongLinjie,LiSongyan,NaXingbang,YangYu,ZhangHongliang,DuXiaohui.

DepartmentofGeneralSurgery,PLAGeneralHospital,Beijing100853,China

DuXiaohui,Email:duxiaohui301@sina.com

ObjectiveTo investigate the incidence of intestinal obstruction one month after surgical procedure, and the influencing factors.MethodsThe clinical data of 227 cases diagnosed with colon cancer who

colorectal surgery from Oct. 2014 to Oct. 2016 In PLA General Hospital were collected, and all patients were followed up for 1 month after operation.The incidence of intestinal obstruction was statistically analyzed. The influencing factors were analyzed by chi-square test and multi-factor unconditioned Logistic regression analysis．ResultsNineteen cases out of 227 patients with colorectal cancer suffered from intestinal obstruction with an incidence rate of 8.37%. Of 19 cases of intestinal obstruction, including 11 cases of inflammatory intestinal obstruction, 4 cases of mechanical intestinal obstruction and 4 cases of paralytic intestinal obstruction.Chi-square test showed that the patients with preoperative intestinal obstruction and higher T staging showed higher incidence of intestinal obstruction. The incidence rate of intestinal obstruction in the patients receiving laparoscope was significantly lower than that in the patients receiving traditional open operation(P<0.05). Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis showed that age (OR=0.158, 95%CI:0.114-1.215), preoperative intestinal obstruction (OR=1.114, 95%CI: 0.482-1.664) and T staging (OR=1.752, 95%CI: 0.972-6.721) were risk factors for intestinal obstruction one month after radical surgery in elderly patients with colorectal cancer, and laparoscopic surgery (OR=1.678, 95%CI:0.533-3.492) was the protective factor.ConclusionsThe incidence of intestinal obstruction one month after radical surgery in patients with colorectal cancer is high. We should focus on high-risk groups to avoid the occurrence of intestinal obstruction by means of necessary preventive measures such as selecting appropriate operation and improving the general situation of the patients.

Colon cancer; Intestinal obstruction; Influencing factors

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.015

國家自然科學(xué)基金面上項目(61170123)

100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科(宋林杰、李松巖、那興邦、楊宇、張紅亮、杜曉輝)；南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院(宋林杰)

杜曉輝，Email:duxiaohui301@sina.com

2017-06-02)