孫浩 儲憲群 朱鎮(zhèn) 李耀鋒

·論 著·(臨床實(shí)踐)

生長抑素聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在遠(yuǎn)端結(jié)腸惡性腸梗阻老年病人中的應(yīng)用

孫浩 儲憲群 朱鎮(zhèn) 李耀鋒

目的評價生長抑素聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻減壓導(dǎo)管在遠(yuǎn)端結(jié)腸惡性腸梗阻治療中的應(yīng)用價值。方法回顧分析2010年9月至2016年11月經(jīng)手術(shù)治療的57例急性完全性遠(yuǎn)端結(jié)腸惡性梗阻老年病人(年齡均≥70歲)，2013年以來濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院采用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療部分腸梗阻病人，31例經(jīng)生長抑素持續(xù)靜脈泵入及經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管綜合治療4～10 d，平均(5.6±1.2)d，后行腹腔鏡或剖腹探查；26例經(jīng)生長抑素持續(xù)靜脈泵入治療后行手術(shù)治療。結(jié)果31例經(jīng)生長抑素及經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管綜合治療的病人術(shù)前腹痛及腹脹癥狀均得以緩解；與入院時腹圍(100%)相比，術(shù)前腹圍明顯縮小，為(81±2.3) % (P=0.001)；綜合治療后3 d行腹部CT檢查，測量近端結(jié)腸最大橫徑為(2.8±0.3) cm，明顯小于治療前的(6.2±0.5) cm(P=0.001)；31例病人均行手術(shù)治療，其中18例病人行腹腔鏡探查手術(shù)，11例完成根治手術(shù)并行一期吻合(腹腔鏡下完成7例)，20例行腫瘤切除并近端結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后病人均無嚴(yán)重并發(fā)癥。26例經(jīng)生長抑素持續(xù)靜脈泵入治療病人中，僅5例行一期吻合，無一例在腹腔鏡下完成，術(shù)后1例出現(xiàn)腸瘺并發(fā)癥。結(jié)論生長抑素聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療對急性遠(yuǎn)端大腸惡性腸梗阻的老年病人安全有效，有較高的腹腔鏡手術(shù)完成率及一期吻合成功率，降低了圍手術(shù)期風(fēng)險，避免了二次手術(shù)，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)腸腫瘤； 腸梗阻； 減壓； 生長抑素

腸梗阻為胃腸外科常見急腹癥。隨著大腸癌發(fā)病率的不斷增高，因大腸癌導(dǎo)致的急性機(jī)械性腸梗阻病人越來越多，多數(shù)病人同時存在脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等并發(fā)癥，增加了急診手術(shù)的風(fēng)險。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法包括姑息性腫瘤切除和近端結(jié)腸造口或僅給予結(jié)腸造口，需要二次手術(shù)關(guān)閉造口或二期行腫瘤切除，這增加了病人住院時間和住院費(fèi)用。近年來的研究表明，生長抑素可以延緩惡性腸梗阻的病程進(jìn)展，并有效地改善病人的臨床癥狀[1]。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管用于結(jié)直腸惡性腸梗阻治療的安全性及有效性已得到證實(shí)[2-3]。

回顧我院2010年9至2016年11月經(jīng)手術(shù)治療的57例急性完全性遠(yuǎn)端結(jié)腸惡性梗阻老年病人(年齡均≥70歲)，2013年以來我院采用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療部分腸梗阻病人，其中31例經(jīng)生長抑素持續(xù)泵入及經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管綜合治療4～10 d后行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)，26例經(jīng)生長抑素持續(xù)靜脈泵入治療4～7 d后行手術(shù)治療。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例資料

57例病人均為我院胃腸外科收治的急性完全性機(jī)械性腸梗阻病例，52例經(jīng)CT檢查提示腫瘤位于降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，5例行急診腸鏡檢查后確認(rèn)腫瘤位于乙狀結(jié)腸或直腸乙狀結(jié)腸交界處。其中男性30例，女性27例，年齡70～89歲。腸梗阻病程4～7 d。病人術(shù)后病理檢查均為腺癌。所有病人均無嚴(yán)重合并癥，無絕對手術(shù)禁忌證。兩組病人基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

所有病人均給予常規(guī)治療，包括：禁飲食、胃腸減壓，全腸外營養(yǎng)支持，糾正存在的水電解質(zhì)、酸堿紊亂，存在低蛋白血癥者給予人血白蛋白糾正；給予預(yù)防性抗生素治療。手術(shù)采用腹腔鏡探查或剖腹探查，術(shù)中根據(jù)情況爭取行腫瘤根治切除并一期吻合術(shù)。

1.生長抑素治療 生長抑素0.3 mg加生理鹽水50 ml，以4 ml/h速度持續(xù)靜脈泵入，頻率12 h。

2.經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療 采取X線引導(dǎo)下經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置管術(shù)，導(dǎo)管通過梗阻部位置入近端腸管。置管后，以溫生理鹽水沖洗腸腔，每次200～500 ml，2～4 h沖洗1次，接防反流引流袋持續(xù)引流。

3.評價指標(biāo) ①腹痛、腹脹的緩解情況，病人不需再給予解痙藥物止痛；②腹圍：測量臍水平腹部的周徑，治療前后對比，以百分?jǐn)?shù)表示(綜合治療前視為100%)；③腹部CT：觀察腸梗阻的緩解情況，測量梗阻近端結(jié)腸的最大橫徑；④比較生長抑素治療組與生長抑素聯(lián)合腸梗阻導(dǎo)管治療組的術(shù)后切口感染例數(shù)、一期吻合例數(shù)、腹腔鏡下完成一期吻合例數(shù)、發(fā)生腸瘺例數(shù)等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)前治療情況

經(jīng)過生長抑素持續(xù)泵入及經(jīng)肛腸梗阻減壓管治療4～10 d，平均(5.6±1.2)d，與入院時腹圍(100%)相比，術(shù)前腹圍明顯減小，為(81±2.3) %(P=0.00)。綜合治療后3 d行腹部CT檢查測量近端結(jié)腸最大橫徑為(2.8±0.3) cm，顯著小于治療前的(6.2±0.5) cm(P=0.00)(圖1)。生長抑素組經(jīng)過4～7 d、平均(4.2±1.1)d治療后，與入院時腹圍(100%)相比，術(shù)前腹圍減小，為(88±1.3) %(P=0.01)；治療后3 d行腹部CT檢查測量近端結(jié)腸最大橫徑為(4.6±0.5) cm，小于治療前的(6.3±0.6) cm(P=0.02)。

二、手術(shù)治療情況

聯(lián)合治療組中31例病人均行手術(shù)治療。其中13例由于腹脹緩解不理想行剖腹探查手術(shù)，其余18例病人均行腹腔鏡探查手術(shù)。11例完成根治手術(shù)并行一期吻合(腹腔鏡下完成7例)，其余20例術(shù)中見結(jié)腸仍明顯擴(kuò)張、水腫，行腫瘤切除并近端結(jié)腸造口術(shù)。所有病人術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺、術(shù)后出血、腹腔感染等并發(fā)癥。生長抑素治療組病人均行手術(shù)治療，僅有5例病人術(shù)中行腫瘤根治并一期吻合。5例病人中無一例在腹腔鏡下完成吻合，5例病人中有1例術(shù)后6 d出現(xiàn)腸瘺，放置沖洗管持續(xù)沖洗治療后愈合出院。(表1)

圖1 CT檢查測量近端結(jié)腸最大橫徑 A.聯(lián)合治療前,B.聯(lián)合治療第3天,C.聯(lián)合治療第7天

表1 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(例)

討 論

遠(yuǎn)端結(jié)腸癌導(dǎo)致的惡性腸梗阻在低位大腸梗阻中占88%～97%[4]，而且7%～28%的結(jié)腸癌病人以腸梗阻為首發(fā)癥狀[5]。近年來，結(jié)腸癌的發(fā)生率逐年增高[6]，因其導(dǎo)致的急性腸梗阻病人也逐年增多[7]。腸梗阻的主要原因是消化液聚集在近端消化道內(nèi)。因此，非手術(shù)治療腸梗阻的關(guān)鍵是減少消化液的分泌并減少消化道內(nèi)的液體聚積。生長抑素不但可以抑制多種激素的分泌，而且可以減少消化液的分泌[8]。在全腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生長抑素治療，可使消化液分泌減少90%以上。消化液的減少可以減輕腸壁水腫，改善腸黏膜上皮缺血缺氧的狀況并降低毛細(xì)血管通透性[9-10]。不但如此，生長抑素還能在一定程度上抑制腫瘤細(xì)胞的增殖[11]。上世紀(jì)日本學(xué)者首次報道應(yīng)用經(jīng)肛腸梗阻減壓導(dǎo)管對近端結(jié)腸進(jìn)行減壓引流[12]。目前國內(nèi)外學(xué)者對于此類病人，多傾向于通過金屬支架擴(kuò)張或放置經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻后限期行腹腔鏡根治性手術(shù)[13-14]。相比腸道金屬支架，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管費(fèi)用更低，發(fā)生穿孔及術(shù)后疼痛的概率也較低，不會對腫瘤造成強(qiáng)大壓迫，因此導(dǎo)致腫瘤播散的可能性減小[15]。

本研究中兩組病人經(jīng)過胃管減壓后近端消化道內(nèi)的液體積聚減少，聯(lián)合應(yīng)用生長抑素治療可進(jìn)一步減少消化液分泌，減輕梗阻腸段壓力。病人在術(shù)前均能獲得癥狀緩解，并且腹圍明顯減小，腸管的擴(kuò)張程度也顯著減輕。病程較長的老年腸梗阻病人多存在腸壁充血水腫、血運(yùn)較差，而且多合并貧血、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，所以對于老年病人術(shù)前減輕腸道梗阻及營養(yǎng)支持同樣重要[16]。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管可有效地減少近端大腸內(nèi)的液體聚積，減輕腸管的水腫及擴(kuò)張，還可通過反復(fù)沖洗灌腸，達(dá)到清潔腸道的術(shù)前準(zhǔn)備目的[17-18]。國外研究顯示腸梗阻導(dǎo)管用于結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻一期吻合成功率在84%～98%[19]，術(shù)后切口感染率及住院時間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)急診手術(shù)[20]。

本研究中經(jīng)生長抑素及經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療后一期吻合率、腹腔鏡完成率均明顯高于單獨(dú)經(jīng)生長抑素治療組，且術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，生長抑素聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療遠(yuǎn)端結(jié)腸惡性腸梗阻的老年病人，安全有效。經(jīng)過一段時間的治療后病人癥狀能有效緩解，并且為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，后續(xù)手術(shù)治療具有較高的腹腔鏡手術(shù)完成率及一期吻合成功率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了病人的住院時間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 Hisanaga T,Shinjo T, Morita T,et al.Multicenter prospective study on efficacy and safety of octreotide for inoperable malignant bowel obstruction.Jpn J Clin Oncol,2010, 40:739-745.DOI: 10.1093/jjco/hyq048.

2 矯太偉,馮明亮,劉夢園,等.經(jīng)肛型腸梗阻減壓導(dǎo)管在急性左半結(jié)腸梗阻中的臨床應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32:663-666.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2015.10.004.

3 Hotta T,Takifuji K,Kobayashi Y,et al.Management of obstructive colorectal cancer:evaluation of preoperative bowel decom-pression using iteus tube drainage.Surg Today,2012,42:1154-1164.DOI:10.1007/s00595-011-0116-2.

4 李道娟,李倩,賀宇彤.結(jié)直腸癌流行病學(xué)趨勢.腫瘤防治研究,2015,42:305-310.DOI:10.3971/j.issn.1000-8578.2015. 03.020.

5 Jemal A,Thomas，Murray T，et al.Cancer Statistics．Cancer J Clin,2002,52:23-47．

6 Chen W,Zheng R,Baade PD.Cancer statistics in China,2015.CA Cancer J Clin,2016,66:115-132. DOI:10.3322/caac.21338.

7 Li CY,Guo SB,Wang NF.Decompression of acute left-sided malignant colorectal obstruction:comparing transanal drainage tube with metallic stent.J Clin Gastroenterol, 2014，48:e37.DOI:10.1097/MCG.0b013e31829f30ca.

8 邵建富，李文.經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長抑素在術(shù)后早期炎性腸梗阻中的應(yīng)用.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22:524-525.DOI:10.3969 /j.issn.1006-5709.2013.06.008.

9 Tanaka S,Yamamoto T,Kubota D,et al.Predictive factors for surgical indication in adhesive small bowel obstruction.Am J Surg,2008,196:23-27.DOI:10.1016/j.amjsurg.2007.05.048.

10Feelders RA，de Herder WW，Neggers SJ，et al.Pasireotide, a multi-somatostatin receptor ligand with potential efficacy for treatment of pituitary and neuroendocrine tumors．Dmgs Today(Bare),2013,49:89-103.DOI:10.1358/dot.2013.49.2.1915142.

11Cascini GL,Cuccurullo V,Tamburrini O,et al.Peptide imaging with som-atostatin analogues：more than cancer probes．Curt Radiopharm,2013,6:36-40．

12石田康男,幡谷潔,櫻井修,等.腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)肛門引流新療法.腹部急救診療進(jìn)步,1999,19:35-37．

13Hong SP,Kim TI.Colorectal stenting：an advanced approach to malignant eolorectal obstruction.World J Gastroenteml，2014,20:16020-16028.DOI:10.3748/wjg.v20.i43.16020.

14陳林昊，林達(dá)佳，黃良祥．腸梗阻導(dǎo)管在左半結(jié)腸癌及直腸癌治療中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2013,16：1113-1114.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2013.11.021.

15楊宏文.脾曲遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌合并腸梗阻經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入治療47例分析.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2016,10：231-233.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3946. 2016.03.018.

16蔣邦好,謝志榮,梁偉雄.腸梗阻導(dǎo)管減壓后行腸內(nèi)營養(yǎng)治療梗阻性左半結(jié)直腸癌.中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7:18-19. DOI:10.3969/j.issn.1673-7555.2012.08.008.

17Yoo BE,Kye BH,Kim HJ,et al.Early removal of the urinary catheter after total or tumor-specific mesorectal excision for rectal cancer is safe.Dis Colon Rectum,2015,58:686-691. DOI:10.1097/DCR.0000000000000386.

18Li CY,Guo SB,Wang NF.Decompression of acute left-sided malignant colorectal obstruction:comparing transanal drainage tube with metallic stent.J Clin Gastroenterol,2014, 48:e37-42.DOI:10.1097/MCG.0b013e31829f30ca.

19Ohnita K,Shikuwa S,Isemoto H,et al.A new thin endoscopic method of transanal drainage tube insertion for acute colonic obstruction due to colorectal cancer.Dig Endosc，2009,21:252-254.DOI:10.1111/j.1443-1661.2009.00901.x.

20Merkel S,Meyer C,Papadopoul T,et al.Urgent surgery in colon carcinoma.Zentralbl Chir,2007,132:16-25.DOI:10.1055/s-2006-958708.

Somatostatinandtransanaldrainagetubeinmanagementofmalignantcolorectalobstructioningeriatricpatients

SunHao,ChuXianqun,ZhuZhen,LiYaofeng.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,JiningFirstPeople’sHosptial,Jining272011,China

LiYaofeng,Email:lyf1974128@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of somatostatin and transanal drainage tube in management of malignant colorectal obstruction.MethodsFrom 2013, the adopted anorectal obstruction catheter was used for the treatment of intestinal obstruction in our hospital.From September 2010 to November 2016, of 57 patients (aged≥70) with colorectal cancer manifesting acute complete mechanical obstruction,31 patients were treated by somatostatin and ileus tube drainage. After irrigation and drainage for 4 to 10 days(mean 5.6±1.2days), the radical operations and anastomosis were performed by laparoscopy or laparotomy, and 26 of them were subjected to surgical operations following somatostatin administration.ResultsThe abdominal pain and bloating symptoms were faded away. As compared to that of patients when admission, abdominal circumference was significantly reduced from 100% to (81%±2.3%) (P=0.001)before operation. After the comprehensive treatment of 3 days, abdominal CT examination revealed the maximum transverse diameter of the proximal colon was (2.8±0.3) cm, significantly less than that before treatment [(6.2±0.5) cm] (P=0.001). Eleven cases were given radical resection and anastomosis by laparoscopy, and 5 cases by laparotomy. Twenty cases

tumor resection and proximal colon stoma.Postoperative recovery was smooth, and there was no serious complication. In 26 cases of emergency operations,5 cases received anastomosis(no one with laparoscopy), and one of them presented intestinal fistula.ConclusionsSomatostatincombined with transanal ileus tube is effective and safe for acute lower colorectal obstruction.After integrated therapy and appropriate bowel preparation, laparoscopic radical surgery and anastomosis is feasible,further reducing the financial burden of patients.

Colorectal neoplasms; Intestinal obstruction; Decompression; Somatostatin

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.014

272011 山東濟(jì)寧，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

李耀鋒，Email：lyf1974128@126.com

2017-06-01)