單漢國 黃笛鳴 羅康寧

·論 著·(臨床實踐)

腹腔鏡中低位直腸癌根治保肛手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較研究

單漢國 黃笛鳴 羅康寧

目的評價腹腔鏡中低位直腸癌根治保肛手術(shù)的可行性、安全性以及近期臨床效果。方法回顧性分析南華大學附屬第二醫(yī)院2014年3月至2016年3月收治的84例中低位直腸癌病人臨床資料，其中腹腔鏡組46例，開腹組38例。對兩組病人短期療效、造口比率、術(shù)后肛門功能、復發(fā)率及存活率進行比較。結(jié)果腹腔鏡組與開腹組相比，切口長度短[(6.8±1.1) cm比(16.0±1.4)cm，P<0.01]，術(shù)中出血少[(58.8±11.6) ml比(120.3±13.9) ml，P<0.01]，術(shù)后腸道功能恢復時間短[(1.7±0.7) d比(3.5±1.1) d，P<0.01]，術(shù)后住院時間短[(10.2±3.1) d比(15.1±2.6) d，P<0.01]，切口感染發(fā)生率低[2.2%比15.8%，P<0.01]，但手術(shù)時間稍長[(172.0±16.2) min比(141.0±12.1) min，P<0.01]。兩組在造口比率[ 19.6%比18.8%]、切除標本長度[(18.7±1.2) cm比(18.1±1.0) cm]、清除的淋巴結(jié)數(shù)量[(16.0±2.2)枚比(16.3±2.9)枚]及其他并發(fā)癥發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后12個月，腹腔鏡組病人肛門功能正常率達94.1%，開腹組為94.7%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后平均隨訪12個月，腹腔鏡組和開腹組，局部復發(fā)率分別為4.3%和5.2%，總生存率均為100%，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡中低位直腸癌根治保肛術(shù)安全、可行、有效。

腹腔鏡； 直腸腫瘤； 保肛根治術(shù)

直腸癌是位于世界常見惡性腫瘤中的第三位，也是癌癥死亡主要原因之一。全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision, TME)是治療直腸癌標準的術(shù)式，可減少局部復發(fā)，提高長期存活率[1]。自1991年，Jacobs等[2]首次報道腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)被逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的微創(chuàng)治療[3-5]。近年來，腹腔鏡TME已廣泛開展，但通常需要做腹部輔助切口，以取出切除的腸管，并非完全微創(chuàng)[6-7]。低位直腸癌保肛根治術(shù)是目前研究的熱點[8-11]。Li等[12]報道了完全經(jīng)腹腔鏡TME保肛治療低位直腸癌，其微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸被認同。為探討腹腔鏡TME保肛治療中低位直腸癌的安全性、可行性并分析其近期臨床效果，本研究選取2014年3月至2016年3月南華大學附屬第二醫(yī)院腹腔鏡TME保肛治療中低位直腸癌病人的臨床資料與同期傳統(tǒng)開腹手術(shù)病人的臨床資料進行對比分析。

資料與方法

一、一般資料

中低位直腸癌病人84例，年齡為36～76歲，平均年齡55.7歲，腫瘤距離肛門5～7 cm，所有病人經(jīng)結(jié)腸鏡檢查取活檢，病理診斷為直腸腺癌。經(jīng)直腸指檢、直腸鏡檢查確定腫瘤下緣距離肛門的距離。骨盆及胸腹腔經(jīng)磁共振或者增強CT掃描評估腫瘤侵犯的深度、是否存在轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)腫大情況。經(jīng)術(shù)前評估，其中T1N0M015例，T2N0M069例。

納入標準：距離肛門5～7 cm的中低位直腸癌病人；術(shù)前評估TNM分期為T1/T2N0M0腺癌。

排除標準：急性腸出血、穿孔、梗阻等急診手術(shù)者；術(shù)前評估TNM分期>T2N0M0；腫瘤下緣距離肛門<5 cm或者>7 cm者；過度肥胖、骨盆狹小者。

兩組病人的平均年齡、性別分布、腫瘤位置、TNM分期和既往腹部手術(shù)史等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

二、手術(shù)方法

1.腹腔鏡TME保肛術(shù) 病人麻醉成功后取改良截石位，臍上做1 cm切口用于安置30°斜面鏡頭，左、右臍旁腹直肌外緣行0.5 cm切口安置器械，右下腹做1.2 cm切口作為主操作孔。鏡下切開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，進入Told間隙(圖1A)，分離出腸系膜下動脈根部，距根部約1 cm處雙重結(jié)扎并離斷，在外側(cè)約1 cm處游離出腸系膜下靜脈并結(jié)扎、離斷(圖1B、C)，清掃血管根部脂肪及淋巴結(jié)，注意保護雙側(cè)輸尿管，同時從乙狀結(jié)腸外側(cè)沿黃白交界線分離，與內(nèi)側(cè)相通。沿盆壁固有筋膜與直腸筋膜間隙行銳性分離，骶前分離達盆底肌部位(圖1D、E)，達腫瘤遠端3～5 cm裸化游離直腸，注意保護盆腔自主神經(jīng)(圖1F)。切除腸段上達腫瘤上方10 cm，下達腫瘤下方2 cm以上，直腸系膜一并切除，在近端結(jié)腸斷端置入29 mm吻合器抵釘座，重建氣腹，將29 mm吻合器手柄由肛門置入，行結(jié)腸-直腸無張力吻合(圖1G)；或直腸癌根治按TME原則，腹腔鏡下在距腫瘤10～15 cm的近端切斷乙狀結(jié)腸，將結(jié)腸遠端及直腸、腫瘤等經(jīng)肛門拖出外翻，直視下以閉合器在腫瘤下端2 cm以上處(齒狀線稍上方)閉合、切除斷端，然后完成結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合。最后，溫蒸餾水沖洗盆腔后，術(shù)區(qū)放置引流管。

2.開腹TME保肛術(shù) 于下腹部正中做手術(shù)切口，手術(shù)過程嚴格遵循TME原則。

三、術(shù)后隨訪

根據(jù)腫瘤術(shù)后檢測與隨訪指南，對所有病人進行定期隨訪。術(shù)后前2年，每3個月隨訪1次，第3～5年，每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括詢問病史、體檢(包括直腸指檢)、胸腹部CT、血清學檢查癌胚抗原(CEA)、糖蛋白(CA125、CA199)及結(jié)腸鏡檢查等。確定復發(fā)或轉(zhuǎn)移需經(jīng)影像學或病理性證實。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、術(shù)中及術(shù)后恢復情況比較

兩組病人均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后腸道功能恢復時間、住院時間明顯優(yōu)于開腹組，但腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹組要稍長(表2)。兩組切除標本的長度、清除的淋巴結(jié)數(shù)量及造口率，差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。術(shù)后兩組切口感染發(fā)生率腹腔鏡組明顯要低于開腹組，吻合口漏、淋巴漏、輸尿管損傷發(fā)生率，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

表1 腹腔鏡組與開腹組病人的臨床資料

圖1 腹腔鏡TME保肛術(shù) A.從乙狀結(jié)腸右側(cè)黃白交界處切開,進入Told間隙;B、C.分離腸系膜下動、靜脈;D.直腸后隙分離直腸系膜至盆底肌;E.分離直腸前隙;F.裸化腸管后,距離腫瘤下緣2cm以下切割關(guān)閉直腸;G.行結(jié)腸-直腸吻合

表2 腹腔鏡組與開腹組病人術(shù)中及術(shù)后恢復情況

表3 腹腔鏡組與開腹組病人術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

二、近期預(yù)后比較

術(shù)后病理診斷T1-T2N0M028例，T2N1M056例，病理分期>T2N0M0者，術(shù)后均接受6～12周期的化療(卡培他濱+奧沙利鉑)，T2N1M056例病人化療前接受盆腔放療。所有病人隨訪12個月。術(shù)后12個月，腹腔鏡組病人肛門功能達Kirwan分級[13]Ⅰ級者即肛門功能達到正常水平為94.1%，開腹組為94.7%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組和開腹組，術(shù)后局部復發(fā)率分別為4.3%和5.2%，總生存率均為100%，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

自第1例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)報道以來，其手術(shù)適應(yīng)證逐漸被放寬。Bonier等[13]報道了經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的長期隨訪結(jié)果，肯定了腹腔鏡手術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的地位，并為其提供了一級循證醫(yī)學證據(jù)。經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治保肛術(shù)近年來被廣泛開展，但多集中于上段直腸癌的治療，且通常需要做腹部輔助切口以取出切除的組織[14-15]。本研究中，我們比較了經(jīng)腹腔鏡中低位直腸癌根治保肛手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)安全性及近期療效。經(jīng)腹腔鏡中低位直腸癌根治保肛術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，造口率兩者無明顯差異，但前者術(shù)中出血量少、手術(shù)切口短，這說明經(jīng)腹腔鏡手術(shù)更精確。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)病人腸道功能恢復早，住院時間短，這說明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，病人術(shù)后恢復快。病人在術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率上，腹腔鏡手術(shù)跟傳統(tǒng)開腹手術(shù)并無明顯差異，但經(jīng)腹腔鏡手術(shù)病人切口感染的發(fā)生率明顯降低。在標本切除長度、淋巴結(jié)清除的數(shù)量上腹腔鏡手術(shù)可達到跟傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣的腫瘤根治效果。在病人近期預(yù)后評估中，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)效果也并不亞于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。因此，經(jīng)腹腔鏡TME保肛治療中低位直腸癌安全、可行、有效。其更具有以下優(yōu)勢：①更好地保護了肛門直腸環(huán)及肛門內(nèi)、外括約肌，因此排便功能在術(shù)后3～6個月可以逐漸恢復，可明顯改善病人的生活質(zhì)量；②中下段直腸周圍的游離更便捷，可利用超聲刀直視下遵循TME原則銳性游離，并可更好地保護自主神經(jīng)。

經(jīng)腹腔鏡TME保肛治療中低位直腸癌術(shù)中需注意以下幾點：①在銳性分離去除腸系膜血管根部脂肪及淋巴結(jié)時，注意保護自主神經(jīng)免受損傷；②解剖分離腸系膜下動脈及靜脈時要注意保護腸系膜血管弓，確保遠端腸管有足夠的血液供應(yīng)；③遵循TME原則，沿盆壁固有筋膜與直腸筋膜間隙行銳性分離，骶前分離達肛門直腸環(huán)，達腫瘤遠端3～5 cm，以確保腫瘤及淋巴結(jié)徹底切除；④肛門括約肌需完全放松，以確保經(jīng)肛門將結(jié)腸遠端及直腸外翻拖出肛門外無阻力，以免損傷腸管；⑤選擇口徑適宜的吻合器，吻合時應(yīng)先將腸管充分展平，避免腸管形成縱向皺褶閉合不嚴而形成術(shù)后吻合口漏，保證腸管無張力吻合。

因本研究隨訪時間尚短，尚不能評價經(jīng)腹腔鏡TME保肛治療中低位直腸癌的長期腫瘤學效果是本研究的缺陷。但是，經(jīng)近期臨床療效的評估顯示完全經(jīng)腹腔鏡TME保肛治療中低位直腸癌是安全、可行的。

1 梁毅超,卿三華,丁衛(wèi)星,等.全直腸系膜切除術(shù)對比傳統(tǒng)手術(shù)治療直腸癌的薈萃分析.中華胃腸外科雜志，2007,10:43-48.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2007.01.011.

2 Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc,1991,1:144-150.

3 Atallah C, Efron JE. Laparoscopy for rectal cancer. Clin Colon Rectal Surg,2017,30:104-111.DOI: 10.1055/s-0036-1597316.

4 Pecorelli N,Amodeo S,Frasson M,et al.Ten-year outcomes following laparoscopic colorectal resection: results of a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis,2016,31:1283-1290. DOI: 10.1007/s00384-016-2587-5.

5 Takatsu Y,Fukunaga Y,Nagasaki T,et al. Short- and long-term outcomes of laparoscopic total mesenteric excision for neuroendocrine tumors of the rectum. Dis Colon Rectum,2017,60:284-289.DOI: 10.1097/DCR.0000000000000745.

6 Bianchi PP,Rosati R, Bona S,et al. Laparoscopic surgery in rectal cancer: a prospective analysis of patient survival and outcomes. Dis Colon Rectum,2007, 50: 2047-2053.

7 Maglio R, Meucci M, Muzi MG, et al. Laparoscopic total mesorectal excision for ultralow rectal cancer with transanal intersphincteric dissection as a first step: a single surgeon experience. Am Surg, 2014, 80: 26-30.

8 Li SY,Chen G,Bai X,et al. Anus-preserving rectectomy via telescopic colorectal mucosal anastomosis for low rectal cancer: experience from a Chinese cohort. World J Gastroenterol,2013,19: 3841-3846. DOI: 10.3748/wjg.v19.i24.3841.

9 Chin CC,Huang WS,Yeh CH,et al. Performing handsewn coloanal anastomosis with the pursestring suture anoscope. Dis Colon Rectum,2008,51:1430-1431. DOI:10.1007/s10350-008-9309-1.

10Kishimoto Y, Araki Y, Sato Y, et al. Functional outcome after sphincter excision for ultralow rectal cancer. Int Surg, 2007, 92: 46-53.

11Zhou H,Ruan C,Hu Z.Perineal transanal approach for laparoscopic sphincter-saving resection in low rectal cancer.Ann Surg,2017,265:e32-e33. DOI:10.1097/SLA.0000000000000985.

12Li SY,Chen G,Du JF,et al.Laparoscopic resection of lower rectal cancer with telescopic anastomosis without abdominal incisions.World J Gastroenterol,2015,21:4969-4974. DOI:10.3748/wjg.v21.i16.4969.

13Bonjer HJ,Deijen CL,Haglind E,et al.A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer.N Engl J Med,2015,373:194.DOI: 10.1056/NEJMc1505367.

14Rajput A, Bullard Dunn K. Surgical management of rectal cancer. Semin Oncol, 2007, 34:241-249.

15邱興烽,林立,袁思波,等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志，2011,14:34-36. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.01.011.

Aclinicalcomparativestudybetweenlaparoscopic-assistedandopentotalmesorectalexcisionforanus-preservingradicalresectionoflowerrectalcancer

ShanHanguo,HuangDiming,LuoKangning.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,SecondAffiliatedHospitalofSouthChinaUniversity,Hengyang421001,China

ShanHanguo,Email: 303847797@qq.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility, safety, and the recent clinical effects of laparoscopic anus-preserving radical resection of lower rectal cancer.MethodsFrom Mar. 2014 to Mar. 2016, 84 patients with lower rectal cancer were retrospectively analyzed. A total of 46 cases were treated with laparoscopic-assistedtotalmesorectal excision (LTME group),and 38 cases were treated with conventional open total mesorectal excision (OTME group). The short-term outcomes, postoperative anal function,local recurrence and survival rate were evaluated.ResultsLTME had significantly shorter length of incision[(6.8±1.1) cm vs. (16.0±1.4)cm,P<0.01], less intra-operative blood loss[(58.8±11.6)mL vs. (120.3±13.9)mL,P<0.01], shorter postoperative bowel function recovery time[(1.7±0.7)days vs. (3.5±1.1)days,P<0.01], shorter postoperative hospital stay[(10.2±3.1)daysvs. (15.1±2.6)days,P<0.01] and lower incidence of wound infection (2.2% vs. 5.8%,P<0.01), however longer operation time [(172.0±16.2)min vs. (141.0±12.1)min,P<0.01] than OTME. There was no significant difference in thecolostomyrate (19.6% vs. 18.8%,P>0.05),length of resected specimen [(18.7±1.2)cm vs. (18.1±1.0)cm,P>0.05], number of harvested lymph nodes[(16.0±2.2) vs. (16.3±2.9),P>0.05] and incidence of other complications between two groups. Twelvemonths after surgery, 94.1% patients in LTME group and 94.7% patients in OTME group achieved normal analfunction and there was no significant difference between two groups (P>0.05).The patients were followed for an average of 12 months. The local recurrence was 4.3% in LTME group and 5.2% in OTME group, and survival rate was 100% in two groups (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic anus-preserving radical resection of lower rectal canceris safe, feasible and effective.

Laparoscopy; Rectal cancer; Anus-preserving radical resection

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.017

421001 湖南衡陽，南華大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科

單漢國，Email:303847797@qq.com

2017-08-07)