孟菊 馬思星

· 短篇論著·

髂內動脈瘤破裂出血二例診治體會

孟菊 馬思星

例1：男，68歲，因左下腹疼痛伴腰痛6+月加重5 d入院，病人6+月前出現(xiàn)左下腹疼痛，為陣發(fā)性隱痛，放射至兩腎區(qū)，持續(xù)時間約30 min，次數不規(guī)律，未予重視。5 d前腹痛較前加重，疼痛持續(xù)時間延長而就診，入院時查左下腹膨隆、壓痛，結合超聲、CT等檢查診斷為左側髂內動脈瘤(internal iliac artery aneurysm, IIAA)并附壁血栓形成、破裂可疑，多發(fā)動脈硬化，左腎積水，左側腎盂、輸尿管擴張(圖1)。擬行左髂內動脈結扎+動脈瘤切除術，但由于髂內動脈解剖及走行的特殊性，術中可能因髂內動脈遠端分支動脈導致大出血，遂在介入下行雙側髂內動脈造影+左側髂內動脈瘤流出道栓塞術，術中證實為髂內動脈瘤，遠端臀上及臀下動脈顯影，分別予栓塞，術后2 h，在行急診術前準備過程中病人突然意識障礙，呼之不應，心率122次/min，呼吸25次/min，血壓85/40 mmHg，血氧飽和度90%，面色蒼白，脈搏細速，立即行心肺復蘇，建立靜脈雙通道擴容，腹腔穿刺抽出不凝血約1 ml，考慮瘤體破裂而緊急行胸外心臟按壓同時送入手術室進行搶救；病人進入手術室后心臟停搏，經心肺復蘇后自主心率恢復110～150次/min，平均動脈壓65～72 mmHg；同時進行剖腹探查，入腹腔后見大量不凝血涌出，迅速用手觸摸左側盆壁，觸及左側盆腹膜有一大小約2 cm×3 cm破口，周圍組織增厚，用手按壓破口并迅速清理腹腔內積血及血凝塊，進一步探查發(fā)現(xiàn)左側盆壁腹膜破口如前，有鮮紅色血液噴出，用無損傷鉗暫時阻斷破口近端止血，顯露左髂總動脈及髂外動脈，確認破裂口為髂內動脈瘤破裂，于髂內動脈起始處結扎，松開阻斷鉗，未見活動性出血，進一步探查發(fā)現(xiàn)髂內動脈輪廓不清，附近可見大量粥樣斑塊組織及類似動脈壁樣組織，與乙狀結腸、直腸上段、左側輸尿管粘連，輸尿管近端明顯擴張，直徑約15 mm，清除瘤腔內陳舊性血凝塊及粥樣斑塊組織，徹底止血。手術時間3.5 h，術中出血約8 000 ml，手術結束時心率72次/min，血壓84/52 mmHg，送入ICU治療。術后腹腔引流管持續(xù)引出不凝血，活化部分凝血活酶時間(APTT)>250.0 s，予補充血漿、紅細胞、血小板及冷沉淀等無效，術后9 h病人因彌散性血管內凝血(DIC)、循環(huán)衰竭死亡。

例2：男，69歲，因反復左下腹疼痛1+月，加重2 d入院，病人于1+月前出現(xiàn)左下腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)作4～5次/d，每次持續(xù)約半小時，程度輕，伴腹脹、發(fā)熱，最高體溫達38.5 ℃。因病人既往輸尿管結石病史，自認為結石所致而口服“頭痛粉、左氧氟沙星、排石顆?！钡雀雇礋o緩解，近1個月來病人左下腹疼痛反復發(fā)作，性質同前，2 d前病人左下腹疼痛程度較前加重，伴腹脹，院外CT示左側髂總動脈囊性擴張而來我院就診。入院時查：腹膨隆，左下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，CT血管造影(CTA)提示：左側髂內動脈假性動脈瘤并血栓形成，左側腎盂、輸尿管擴張、積水，腸管擴張(圖2)。入院第2天病人腹痛腹脹加重，神志模糊，心率145次/min，呼吸23次/min，血壓88/45 mmHg，血氧飽和度91%，考慮左側髂內動脈瘤破裂出血，立即行心肺復蘇建立靜脈雙通道補液擴容并急診送手術室手術，術中見大量不凝血涌出，橫結腸及乙狀結腸明顯積氣擴張，直徑約10 cm，迅速用手觸摸左側盆壁，觸及左側盆腹膜一大小約2 cm×3 cm破口，用手按壓破口并迅速清除腹腔內積血及血凝塊，進一步探查發(fā)現(xiàn)左側盆壁破口如前，有鮮紅色血液噴出，持續(xù)壓迫止血，迅速顯露髂總動脈及髂外動脈并阻斷，結扎髂內動脈起始處，恢復髂總動脈及髂外動脈血流，破口未見噴血，但仍有涌血，檢查為髂內動脈遠端分支出血，逐一縫扎直至無活動性出血，清理動脈瘤壁及硬化斑塊，左側輸尿管下段與瘤壁粘連，近端擴張，直徑約13 mm，術畢于腹膜外輸尿管后方放置引流。手術時間2 h 55 min，術中出血約4 000 ml，手術結束時心率96次/min，血壓145/95 mmHg。術后15 d發(fā)生左側輸尿管瘺，行雙J管置入后恢復出院。

圖1 例1病人CTA檢查 圖2 例2病人CTA檢查

討 論

IIAA是髂內動脈瘤樣擴張，可單獨發(fā)生，但臨床發(fā)病率極低，更多與髂總動脈和(或)腹主動脈瘤同時發(fā)生，本文2例病人均為單獨發(fā)病。近年來隨著影像學技術的進步和廣泛應用，對此病診斷率有所提高。該病多見于60歲以上的老年人[1-3]。病因可能與妊娠、感染、手術損傷、創(chuàng)傷、馬凡綜合征及其他膠原病有關，但主要的病因還是動脈粥樣硬化[4-6]，根據本文2例病人術中所見亦可證實。

IIAA位于盆腔內，位置深，臨床表現(xiàn)取決于瘤體的大小、是否破裂以及是否對周圍組織器官產生壓迫，早期可無特殊表現(xiàn)，當瘤體較大或破裂后可壓迫結直腸、輸尿管、膀胱、髂靜脈、骶叢神經、坐骨神經等而引發(fā)相應癥狀或體征[6]，如突發(fā)腹痛或腹股溝區(qū)疼痛，如為急性破裂則可能有突發(fā)腹痛及失血表現(xiàn)，如為慢性破裂則可能出現(xiàn)下腹部包塊，腹部隱痛等。結合本文2例病人均以腹痛就診，故對于下腹或腹股溝區(qū)疼痛病人，應警惕髂內動脈瘤，而髂內動脈瘤一旦出現(xiàn)腹痛，多提示瘤體較大或有破裂可能?？傊?，髂內動脈瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被誤診為其他急腹癥、泌尿系統(tǒng)或腰椎疾病，約有1/3病人直至破裂才被發(fā)現(xiàn)，死亡率可高達50%[7-8]。因此對于有動脈硬化風險的病人，當出現(xiàn)前述表現(xiàn)時應警惕髂內動脈瘤可能。

最佳的影像學檢查應當選擇CTA或磁共振血管造影(magnetic resonanceangiographv，MRA)，其中CTA圖像質量高，不僅能準確顯示瘤體形態(tài)，還能評估瘤體的解剖位置和近遠端血管的通暢情況，是診斷IIAA最常用的方法[9]。

IIAA病情進展迅速，破裂風險大，一旦診斷明確，應盡早干預，尤其瘤體大于3 cm時，均應手術切除[1,10]。早期診斷和治療是減少IIAA破裂引起死亡的關鍵[11]。IIAA治療包括介入治療和傳統(tǒng)開放手術[9]；介入治療包括腔內覆膜支架修復及髂內動脈栓塞，由于髂內動脈解剖的特殊性，使用覆膜支架修復難以取得良好效果，栓塞方面，Patrick等認為當髂內動脈瘤壓迫輸尿管時，栓塞后的瘤體直徑和壓力不會減小，梗阻的癥狀不會解除，當然是否可通過介入行髂內動脈遠端分支栓塞而減少術中出血，從2例病人術中情況來看，遠端動脈栓塞后是可減少術中出血，但卻有增加IIAA破裂的風險，且對于術中遠端動脈出血的處理并不困難，可通過平行褥式縫合止血，故根據筆者經驗，無需常規(guī)行遠端動脈栓塞，如需要，則建議在充分術前準備下進行，有條件的醫(yī)院最好在雜交手術室內進行。目前腔內技術應用于IIAA的治療歷史短，遠期療效尚待觀察[12]；而外科手術由于遠期療效肯定仍是首選，尤對于破裂性IIAA，手術不僅可以迅速確切止血，還可以清除腹腔內積血及血腫、解除壓迫。2例病人均施行了急診手術，但結局不同，可能與病情發(fā)展速度、出血量、搶救是否及時、措施是否得當等有關，出血量大可能為預后不佳的主要因素。

破裂性IIAA雖然是臨床上少見的急腹癥，但病情變化快，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，破裂早期由于盆腔腹膜后間隙空間相對狹小，出血量可能不大，病人失血表現(xiàn)可不明顯，但其壓迫癥狀明顯，因此對于下腹痛病人有必要常規(guī)行CT檢查，一旦明確應果斷手術治療。

2 田錦林,李春雷,郭躍輝,等.右髂內動脈瘤介入治療1例.罕少疾病雜志,2014, 21:52-53.DOI:10.3969/j.issn.1009-3257. 2014.01.15.

3 Laine MT,Bj?rck M,Beiles CB,et al.Few internal iliac artery aneurysms rupture under 4cm.J Vasc Surg,2017,65:76. DOI:10.1016/j.jvs.2016.06.109.

4 王克勤,楊寶鐘,張望德,等.孤立性髂動脈瘤的手術及血管腔內治療.中華外科雜志,2009,47:1830-1831. DOI:10.3760/cnm.j.issrL 0529-5815.2009.23.021.

5 汪巖,汪鑫,賈玉龍.腔內治療孤立性巨大髂動脈瘤1例.中國血管外科雜志:電子版,2015,7:298-299.DOI:10. 3969/j.issn.1674-7429.2015.04.023.

6 Ho MP,Chou AH,Cheung WK,et al.Ruptured huge internal iliac artery aneurysm in an elderly adult.J Am Geriatr Soc,2016,64:1139-1140.DOI:10. 111/jgs. 14127.

7 王雷,辛世杰,段志泉.破裂型孤立性髂內動脈瘤誤診一例.臨床外科雜志,2013,21:308.DOI:10.3969/j.issn.1005- 6483.2013.04.031.

8 Lee HK,Jung HS,Chung SY,et al.Colon perforation due to embolization coil for internal iliac aneurysm:.Ann Surg Treat Res,2017,92:440.DOI:10.4174/astr.2017.92.6.440.

9 侯御,周為民,冷衛(wèi)陽.孤立性髂動脈瘤的臨床診斷與治療策略.中國血管外科雜志:電子版,2017,9:72-74.

10李海輝,趙亮,謝銳,等.破裂性髂動脈瘤的救治體會.心理醫(yī)生,2015,21:125-127.

11Pirvu A,Gallet N,Perou S,et al.Midterm results of internal iliac artery aneurysm embolization . J Med Vasc,2017, 42: 157-161. DOI:10.1016/j.jdmv. 2017.03.002.

12張宏鵬,郭偉.孤立性髂動脈瘤腔內治療的現(xiàn)狀.中國實用外科雜志,2007, 27:329-331.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2007.04.026.

R605

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.022

550000 貴陽，貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血管外科

馬思星，Email：masixing168@163.com

10.3969/j.issn.1008-6978.2011. 01.005.

2017-10-10)