吳永偉，馬運(yùn)宏，芮永軍，陸堯，劉軍，顧三軍，孫振中，殷渠東

（江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無(wú)錫 214062）

附加鋼板技術(shù)在股骨下段和遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用

吳永偉，馬運(yùn)宏，芮永軍，陸堯，劉軍，顧三軍，孫振中，殷渠東

（江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無(wú)錫 214062）

目的探討附加鋼板技術(shù)重建內(nèi)側(cè)柱治療內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)不良的股骨下段和遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用效果。方法選取2012年1月-2015年5月采用附加鋼板技術(shù)重建內(nèi)側(cè)柱治療內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)不良的股骨下段和遠(yuǎn)端骨折患者20例，術(shù)后均早期康復(fù)。末次隨訪，按Schatzker-Lambert股骨遠(yuǎn)端骨折功能評(píng)分評(píng)價(jià)患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。結(jié)果切口均I期愈合。所有患者獲12～32個(gè)月（平均16.3個(gè)月）隨訪。骨折均愈合，愈合時(shí)間3～5個(gè)月（平均4.1個(gè)月）。末次隨訪，患肢功能恢復(fù)優(yōu)16例、良4例（優(yōu)良率100%），無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)或斷裂。結(jié)論附加鋼板技術(shù)重建內(nèi)側(cè)柱克服了單純外側(cè)鎖定鋼板在內(nèi)側(cè)柱骨質(zhì)條件不良患者中固定穩(wěn)定性欠佳和無(wú)法重建內(nèi)側(cè)柱結(jié)構(gòu)的缺陷，可以術(shù)后早期康復(fù)，骨折愈合率和優(yōu)良率均較高。

股骨下段或遠(yuǎn)端骨折；鎖定鋼板；附加鋼板

鎖定鋼板是內(nèi)固定技術(shù)的重大突破，提高了非鎖定鋼板在關(guān)節(jié)周?chē)凸琴|(zhì)疏松骨折患者的治療效果，得到了普及。然而，文獻(xiàn)報(bào)道，股骨下段和遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用鎖定鋼板治療后的骨折延遲愈合、骨不連、鋼板撥出及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率仍＞20%，因此，股骨下段和遠(yuǎn)端骨折目前仍是骨科治療難點(diǎn)之一[1-4]。近來(lái)，附加鋼板技術(shù)已成為治療骨不連一種新的有效方法，是指在骨不連患者，通過(guò)相對(duì)較小切口，無(wú)需更換原有內(nèi)固定，只要輔助1枚相對(duì)較小的鋼板內(nèi)固定，它較早應(yīng)用于股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨愈合患者，之后，又應(yīng)用在股骨干骨折外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合患者，均取得滿意療效[5-9]。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)不良的股骨下段和遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后的失敗率較高，因此，近來(lái)有學(xué)者報(bào)道采用雙柱鋼板治療粉碎性和骨質(zhì)疏松性股骨下段和遠(yuǎn)端骨折，可以降低手術(shù)失敗率[10-11]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年4月于本院采用附加鋼板技術(shù)重建內(nèi)側(cè)柱治療內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)不良的股骨下段和遠(yuǎn)端骨折患者20例。其中，男性16例，女性4例；年齡19～76歲，平均43.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)側(cè)附加鋼板技術(shù)重建內(nèi)側(cè)柱輔助外側(cè)解剖鎖定鋼板治療內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)不良的股骨下段和遠(yuǎn)端骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定患者；隨訪資料不完整者。致傷原因：墜落傷6例，交通傷10例，撞擊或摔傷4例。均有內(nèi)側(cè)柱粉碎骨折和移位。按國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)骨折分型：32-B 3例，32-C 7例，33-A 6例，33-C 4例。受傷距手術(shù)時(shí)間2 h～32d，平均9.6d。單純后外側(cè)入路外側(cè)柱骨折復(fù)位和外側(cè)鎖定鋼板固定后，均有內(nèi)側(cè)柱骨折復(fù)位不良。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全麻平臥位。以骨折斷端為中心行常規(guī)后外側(cè)入路，經(jīng)肌間隙分離，骨膜下剝離后顯露骨折端，外側(cè)柱骨折復(fù)位良好后先取外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定。因單純后外側(cè)切口入路外側(cè)柱骨折復(fù)位和外側(cè)鎖定鋼板固定后，均有內(nèi)側(cè)柱骨折復(fù)位不良，然后做內(nèi)側(cè)小切口，逐層切開(kāi)顯露內(nèi)側(cè)柱，將較大的粉碎骨折塊復(fù)位后取重建鋼板固定內(nèi)側(cè)柱。骨折斷端有縫隙者，需要行自體髂骨游離植骨。本組21例有縫隙者行自體髂骨游離植骨，7例無(wú)縫隙者未行植骨。

1.3 術(shù)后處理和評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后第3天開(kāi)始在床上行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)康復(fù)鍛煉。術(shù)后6周扶拐下地逐步負(fù)重行走，待X線片示有連續(xù)性骨痂時(shí)患肢才開(kāi)始完全負(fù)重。按Schatzker-Lambert股骨遠(yuǎn)端骨折功能評(píng)分評(píng)價(jià)患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。

2 結(jié)果

切口均I期愈合?；颊呔@12～32個(gè)月（平均16.3個(gè)月）隨訪，骨折均愈合，愈合時(shí)間3～5個(gè)月（平均4.1個(gè)月），無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)或斷裂，無(wú)感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。至末次隨訪，患肢功能恢復(fù)優(yōu)16例，良4例（優(yōu)良率100%）。見(jiàn)圖1、2。

圖1 男性患者，35歲，右股骨下段骨折伴內(nèi)側(cè)柱粉碎

圖2 采用外側(cè)鎖定鋼板固定、內(nèi)側(cè)附加鋼板技術(shù)重建內(nèi)側(cè)柱治療術(shù)后6個(gè)月骨愈合

3 討論

股骨下段和遠(yuǎn)端骨折多由高能量暴力引起，合并有大小不同的粉碎骨塊較為多見(jiàn)，經(jīng)后外側(cè)入路行外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定是治療股骨下段和遠(yuǎn)端骨折經(jīng)典的手術(shù)方法。后外側(cè)入路僅對(duì)外側(cè)柱骨折顯露充分、復(fù)位容易，然而對(duì)內(nèi)側(cè)柱顯露不充分，移位的內(nèi)側(cè)粉碎骨折復(fù)位困難或無(wú)法良好復(fù)位，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)柱缺乏皮質(zhì)骨支撐；同時(shí)，外側(cè)鎖定鋼板固定也僅對(duì)外側(cè)柱骨折固定較可靠，在內(nèi)側(cè)柱缺乏皮質(zhì)骨支撐情況下對(duì)內(nèi)側(cè)柱的固定穩(wěn)定性欠佳。骨折手術(shù)治療目的是良好復(fù)位、骨斷端有效固定和便于早期功能鍛煉。而股骨是人體最粗大骨骼，尤其是負(fù)重骨，周?chē)∪獍l(fā)達(dá)，骨骼承受應(yīng)力很大。術(shù)后骨折未愈合患者下地康復(fù)活動(dòng)，應(yīng)力主要由鋼板承受，而鋼板為外側(cè)偏心內(nèi)固定，當(dāng)內(nèi)側(cè)柱缺乏有效支撐時(shí)，鋼板承受較大彎曲應(yīng)力，很容易發(fā)生鋼板彎曲。鋼板遭受長(zhǎng)期的彎曲應(yīng)力，容易引起鋼板彎曲、松動(dòng)、斷裂及骨不愈合[1-4，13]。翟文亮等[14]采用新鮮股骨標(biāo)本于股骨中段造成蝶形皮質(zhì)骨缺損，測(cè)定正常股骨、單純鋼板張力側(cè)內(nèi)固定和鋼板張力側(cè)內(nèi)固定加對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨塊復(fù)位的垂直壓縮、三點(diǎn)彎曲及抗扭轉(zhuǎn)能力，比較在相同載荷下的位移結(jié)果：正常股骨在500 N垂直壓力的垂直位移、300 N壓力的三點(diǎn)彎曲位移和10 N.m的旋轉(zhuǎn)角位移分別為0.82 mm、1.56 mm和0.82°，單純鋼板張力側(cè)內(nèi)固定的三項(xiàng)位移分別為8.29 mm，10.59 mm和9.11°，鋼板張力側(cè)內(nèi)固定加對(duì)皮質(zhì)骨塊復(fù)位分別為1.78 mm，5.15 mm和6.75°，單純鋼板張力側(cè)內(nèi)固定與鋼板張力側(cè)內(nèi)固定加對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨塊復(fù)位在3項(xiàng)指標(biāo)間均有差異。上述結(jié)果顯示，當(dāng)存在壓力側(cè)的骨皮質(zhì)缺損時(shí)，骨塊復(fù)位加鋼板固定時(shí)的穩(wěn)定性較單純鋼板固定時(shí)好。他們認(rèn)為，應(yīng)重視恢復(fù)鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨塊的復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)骨支撐，可以預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定失敗。內(nèi)側(cè)粉碎骨折塊復(fù)位不佳除影響到骨折端穩(wěn)定性外，還影響骨折愈合速度，因?yàn)楣钦鄱丝p隙較大，愈合時(shí)間自然延長(zhǎng)。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，股骨下段和遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生延遲愈合甚至不愈合、鋼板撥出及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，大多數(shù)為內(nèi)側(cè)柱粉碎骨折患者，延遲愈合或骨不愈合也多數(shù)發(fā)生在內(nèi)側(cè)柱。

附加鋼板技術(shù)治療骨不連通過(guò)相對(duì)較小切口附加鋼板，增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，主要是克服不利骨折愈合的旋轉(zhuǎn)和剪切應(yīng)力，對(duì)于肥大性骨不連，僅僅附加鋼板、無(wú)需植骨就能取得滿意的骨愈合，對(duì)于萎縮性骨不連，便于同時(shí)植骨。優(yōu)點(diǎn)是避免了以往需要更換內(nèi)固定、手術(shù)損傷較大的缺陷，愈合率很高。因此，附加鋼板技術(shù)已成為骨質(zhì)條件不良患者中提高內(nèi)固定環(huán)境、提高愈合率的新方法。鑒于內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)不良的股骨下段和遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用單一外側(cè)鎖定鋼板治療的延遲愈合、骨不連和內(nèi)固定失敗發(fā)生率較高，筆者認(rèn)為也適合采用附加鋼板技術(shù)治療。附加鋼板技術(shù)重建內(nèi)側(cè)柱治療內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)不良的股骨下段和遠(yuǎn)端骨折的原理如下：①通過(guò)對(duì)內(nèi)側(cè)柱粉碎皮質(zhì)骨塊復(fù)位和附加鋼板內(nèi)固定，重建內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)，極大地提高骨折端穩(wěn)定性，尤其是抗彎曲、旋轉(zhuǎn)和剪切穩(wěn)定性，克服了單純外側(cè)鋼板固定缺乏內(nèi)側(cè)柱支撐、穩(wěn)定性欠佳的缺陷，為骨折端提供了可靠的初始穩(wěn)定性，避免術(shù)后早期下地活動(dòng)發(fā)生鋼板松動(dòng)和斷裂[10]；②內(nèi)側(cè)柱粉碎骨折塊復(fù)位，減少了骨折縫隙，縮短了骨折愈合時(shí)間；對(duì)于骨折復(fù)位后縫隙較大者，便于同時(shí)行自體髂骨植骨，輔助重建內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)和促進(jìn)骨愈合；③術(shù)后患者可以早期康復(fù)并下地活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

魏勇等[11]報(bào)道采用雙鋼板固定治療股骨下段粉碎骨折16例，愈合率100%。其它學(xué)者報(bào)道雙鋼板固定治療股骨下段和遠(yuǎn)端粉碎和骨質(zhì)疏松性骨折也取得滿意的效果[4，10]。本組應(yīng)用內(nèi)側(cè)柱附加鋼板技術(shù)治療內(nèi)側(cè)柱骨結(jié)構(gòu)不良的股骨下段和遠(yuǎn)端骨折20例，術(shù)后均早期康復(fù)鍛煉，所有患者骨折均順利愈合，無(wú)骨不愈合和內(nèi)固定斷裂等失敗病例發(fā)生，優(yōu)良率100%，療效滿意。

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10.3969/j.issn.1005-8982.2018.02.028

1005-8982（2018）02-0124-03

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B

2016-05-26

芮永軍，E-mail：yinqudong@sina.com

（李科 編輯）