胡廣偉，廖天安，王濤，鄧偉

（海南省人民醫(yī)院 口腔科，海南 ?？?570311）

腭裂術(shù)后松弛切口不同處理方法的療效對(duì)比研究

胡廣偉，廖天安，王濤，鄧偉

（海南省人民醫(yī)院 口腔科，海南 ?？?570311）

目的對(duì)比腭裂患者整復(fù)術(shù)中創(chuàng)面不同的處理方法對(duì)傷口愈合效果的影響。方法184例腭裂手術(shù)患者，隨機(jī)分為3組。A組采用明膠海綿填塞創(chuàng)面，B組采用生物蛋白膠填充松弛切口，C組應(yīng)用碘仿紗包及碘仿紗條填塞創(chuàng)面。評(píng)價(jià)3組術(shù)后精神、飲食恢復(fù)時(shí)間的差異及術(shù)后發(fā)熱、出血情況。結(jié)果A組、B組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組在術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后出血率、術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、術(shù)后第1天精神及進(jìn)食恢復(fù)率、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、松弛切口處瘢痕條索寬度及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組術(shù)后感染穿孔、復(fù)裂發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論明膠海綿與生物蛋白膠止血可靠，術(shù)后反應(yīng)輕，傷口愈合快，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

明膠海綿；生物蛋白膠；腭裂整復(fù)術(shù)；碘仿紗條；

腭裂是口腔頜面部常見(jiàn)的先天性發(fā)育畸形之一，在行腭裂整復(fù)手術(shù)時(shí)，以往常用碘仿紗條填塞術(shù)后雙側(cè)松馳切口并覆蓋加壓創(chuàng)面[1-2]。采用碘仿紗條來(lái)處理，術(shù)后存在諸多缺點(diǎn)或并發(fā)癥，如術(shù)后發(fā)熱、影響食欲、哭鬧、異物感明顯、碘仿紗條需再次去除及繼發(fā)性出血等。為了避免或盡量減少患者術(shù)后出現(xiàn)上述并發(fā)癥，本科近年來(lái)分別采用明膠海綿及生物蛋白膠來(lái)填塞雙側(cè)松弛切口，觀察患者術(shù)后精神、飲食情況、體溫變化、出血、創(chuàng)口愈合、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，來(lái)評(píng)價(jià)和對(duì)比明膠海綿及生物蛋白膠在腭裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月-2016年8月于本院收治的腭裂患者184例。分為3組：A組（松弛切口填塞明膠海綿）64例患者，43例為先天性腭裂Ⅱ，21例為先天性單側(cè)腭裂Ⅲ；年齡為1～16歲，平均3.6歲；裂隙寬度0.5～2.6 ㎝。B組（松弛切口填充生物蛋白膠）62例患者，42例為先天性腭裂Ⅱ，20例為先天性單側(cè)腭裂Ⅲ；年齡為11個(gè)月～18歲，平均為3.5歲；裂隙寬度0.5～2.5 ㎝。C組（松弛切口碘仿紗條填塞及腭部覆蓋）58例患者，38例為先天性腭裂Ⅱ，20例為先天性單側(cè)腭裂Ⅲ；年齡為1歲1個(gè)月～17歲，平均為3.7歲；裂隙寬度0.5～2.7 ㎝。所有患者術(shù)前進(jìn)行三大常規(guī)、生化、凝血4項(xiàng)、胸片及心電圖等檢查，排除全身凝血系統(tǒng)疾病，無(wú)上呼吸道感染癥狀等。

1.2 手術(shù)方法

Ⅱ腭裂患者全部采用Von Langenbeck法，Ⅲ腭裂均采用Bardach雙瓣法。常規(guī)行切口切開(kāi)，充分游離腭部粘骨膜瓣，分離鼻腔黏膜，剪斷腭腱膜，游離腭大神經(jīng)血管束10～20 mm，充分松弛減張軟腭組織瓣，采用電灼或雙擊電凝充分腭部創(chuàng)面止血，分層縫合鼻腔側(cè)粘膜、軟腭部肌層和口腔側(cè)粘膜。A組患者雙側(cè)松弛切口處填塞明膠海綿，B組患者雙側(cè)腭部松弛切口填充生物蛋白膠（杭州普濟(jì)醫(yī)藥技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20120009），C組患者雙側(cè)松弛切口處填塞碘仿紗條，并制備碘仿紗包壓迫前腭部，縫合固定。所有患者將切開(kāi)的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合2～4針，Ⅲ腭裂患者將硬腭前份組織瓣盡量在原切開(kāi)處縫合2～3針，以減少上頜骨創(chuàng)面裸露。術(shù)后常規(guī)給予患者抗感染治療3～5d，止血藥1～2d，流質(zhì)飲食，注意患者口腔衛(wèi)生，進(jìn)食后漱口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)后精神狀況、飲食、體溫變化、術(shù)后創(chuàng)口有無(wú)出血及傷口愈合等情況。術(shù)后4周復(fù)查，評(píng)估患者松弛切口處瘢痕條索寬度（于最寬處測(cè)量）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS l5.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，做因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)（0.05/4=0.0125），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者精神及飲食情況比較

A、B組大部分患者術(shù)后當(dāng)天精神較差，哭鬧，6 h后進(jìn)少量流食，未出現(xiàn)惡心癥狀，1d后精神逐步回復(fù)，進(jìn)食增加，下床自由活動(dòng)，正常進(jìn)流質(zhì)飲食，無(wú)惡心、嘔吐癥狀，A組患者較術(shù)前無(wú)異常，而B(niǎo)組患者口水分泌稍多。C組大部分患者術(shù)后3d精神差，哭鬧，進(jìn)少量流食，口水較多，以后精神逐步改善，進(jìn)食增加，下床自由活動(dòng)，5～8d出院。A、B、C組患者術(shù)后第1天精神及進(jìn)食恢復(fù)率分別為62.50%、61.29%、29.31%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.915，P=0.002），A、B組患者均高于C組；A組與C組、B組與C組患者術(shù)后第1天精神及進(jìn)食恢復(fù)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.464和12.345，P=0.002和0.000），A組與B組患者術(shù)后第1天精神及進(jìn)食恢復(fù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C組患者術(shù)后住院時(shí)間分別為（3.91±1.19）d、（4.05±1.11）d和（6.21±1.87）d，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=49.321，P=0.000），A、B組患者術(shù)后住院時(shí)間均短于C組。A組與C組、B組與C組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.178、7.449，均P=0.000），A組與B組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組患者體溫變化情況比較

A、B、C組患者術(shù)后發(fā)熱率分別為18.75%、22.58%、41.37%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.870，P=0.012），A、B組患者術(shù)后發(fā)熱率均低于C組。A組與C組、B組與C組患者術(shù)后發(fā)熱率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.491和4.894，P=0.006和0.021），A組與B組術(shù)后發(fā)熱率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C組患者術(shù)后發(fā)熱天數(shù)分別為（1.20±0.84d）d、（1.32±0.94）d、（3.10±1.74d）d，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=44.636，P=0.000），A、B組患者發(fā)熱時(shí)間均短于C組。A組與C組、B組與C組患者術(shù)后發(fā)熱天數(shù)分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.758和6.989，均P=0.000），A組與B組術(shù)后發(fā)熱天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3組患者創(chuàng)口出血及愈合情況比較

A、B、C組患者術(shù)后出血發(fā)生率分別為9.38%、9.68%和15.52%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組患者在術(shù)后感染、穿孔及復(fù)裂的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為6.25%、8.06%、20.69%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.312，P=0.026），A、B組均低于C組。A組與C組、B組與C組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.567和3.928，P=0.018和0.048），A組與B組惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4周復(fù)查，A、B、C組患者松弛切口處瘢痕條索寬度分別為（1.22±1.38）mm、（1.15±1.27）mm、（11.30±4.77）mm，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=242.920，P=0.000），A、B組瘢痕條索寬度均明顯小于C組。A組與C組、B組與C組患者松弛切口處瘢痕條索寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.193和16.163，均P=0.000），A組與B組患者松弛切口處瘢痕條索寬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腭裂整復(fù)手術(shù)時(shí)，以往在松弛切口處填塞較多的是碘仿紗條，其有止血、減張和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用，但患者術(shù)后常常出現(xiàn)食欲不振、發(fā)熱、口內(nèi)異物、自潔功能差、發(fā)熱及繼發(fā)性出血等并發(fā)癥[3-6]。術(shù)后患者口咽部組織腫脹及咽腔容積的縮小，睡眠時(shí)打呼嚕，甚至呼吸不暢，影響患者睡眠質(zhì)量。為了盡量避免或減少腭裂患者術(shù)后出現(xiàn)以上并發(fā)癥，本科近年來(lái)分別采用明膠海綿及生物蛋白膠來(lái)填塞雙側(cè)松弛切口，探討明膠海綿及生物蛋白膠在腭裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

在外科手術(shù)中，理想的止血材料一般應(yīng)該具備以下特點(diǎn)：止血迅速、無(wú)毒性、無(wú)抗原性、不增加感染概率、不影響組織愈合及價(jià)格便宜[7]。明膠海綿是一種從動(dòng)物皮膚、筋膜等結(jié)締組織中提取并經(jīng)純化的明膠制成，是目前外科手術(shù)中常用的局部止血材料[8-13]。它的止血機(jī)理在于明膠海綿的多孔結(jié)構(gòu)可吸收重于自身多倍的血液，其多孔結(jié)構(gòu)吸收血液后膨脹，破壞血小板，促進(jìn)血凝塊形成，通過(guò)形成凝血的網(wǎng)架，封閉血管裂口或創(chuàng)面，從而達(dá)到止血目的[9，14]。另外，明膠雖然來(lái)源于動(dòng)物組織，但沒(méi)有抗原性，無(wú)組織反應(yīng)。留在體內(nèi)經(jīng)酶作用4～6周后可被人體消化吸收，不會(huì)影響創(chuàng)傷周?chē)M織的pH值[15]。而生物蛋白膠又稱(chēng)纖維蛋白膠、纖維蛋白粘合劑等，是由適當(dāng)比例的纖維蛋白原，凝血酶、第XⅢ因子及鈣離子等組成，噴灑創(chuàng)面后即形成乳白色纖維蛋白凝膠，該網(wǎng)狀纖維蛋白凝膠具有非常好的凝血、止血功能，有效預(yù)防滲血、滲液、組織粘連并促進(jìn)傷口愈合[16-22]。與碘仿紗條相比較，在腭裂手術(shù)中應(yīng)用明膠海綿與生物蛋白膠，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①具有良好的組織相容性、無(wú)毒性，對(duì)傷口愈合影響小，止血效果良好；②可被人體降解吸收，無(wú)全身不良反應(yīng)，有利于創(chuàng)面的愈合，無(wú)需二次取出，減少了繼發(fā)性出血的可能性[23-24]；③無(wú)異味及刺激性，不引起惡心、嘔吐等，不影響食欲，對(duì)體溫影響亦較小；④患兒術(shù)后口咽腔容積較大，口內(nèi)自潔功能較好，可以有效防止食物嵌塞，不易引起感染；⑤患者術(shù)后全身反應(yīng)輕微，恢復(fù)較快，術(shù)后3～5d即可出院，縮短了住院周期，降低了臨床醫(yī)療費(fèi)用；⑥研究已表明，腭裂術(shù)后上頜骨骨裸露面愈大，對(duì)上頜骨發(fā)育影響愈大，碘仿紗條填塞松弛切口，拔除后會(huì)遺留較大的裸露骨面[25-28]。在本研究中，Ⅱ、Ⅲ腭裂患者切開(kāi)的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合，Ⅲ腭裂患者將硬腭前份組織瓣盡量在原切開(kāi)處縫合，這樣對(duì)于Ⅱ腭裂和裂隙較窄的Ⅲ腭裂幾乎可以做到完全關(guān)閉骨裸露創(chuàng)面，對(duì)裂隙較寬的Ⅲ腭裂患者，亦可盡可能縮小骨裸露創(chuàng)面，減少了術(shù)后腭部瘢痕條索的形成，更加有利于上頜骨的后期發(fā)育。

本實(shí)驗(yàn)采用組間對(duì)照的方法探討明膠海綿與生物蛋白膠在腭裂整復(fù)手術(shù)中的使用價(jià)值，結(jié)果顯示：A組、B組患者術(shù)后松弛切口的處理方法對(duì)精神、飲食、術(shù)后體溫、創(chuàng)口愈合等方面有不同程度的影響，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而A組、B組分別與C組比較均有差異。兩組大部分患兒術(shù)后當(dāng)天精神較差，哭鬧，6 h后進(jìn)少量流食，未出現(xiàn)惡心癥狀，1d后精神逐步回復(fù)，進(jìn)食增加，下床自由活動(dòng)，正常進(jìn)流質(zhì)飲食，無(wú)惡心、嘔吐癥狀，而C組術(shù)后普遍進(jìn)食時(shí)間偏晚，手術(shù)當(dāng)日往往只能進(jìn)食少量流質(zhì)，常伴有惡心、嘔吐，口內(nèi)分泌物多，而且年齡越大，反應(yīng)越重，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷及碘仿紗條的異常刺激有關(guān)。A組術(shù)后發(fā)熱率為18.75%，體溫最高38.4℃，最長(zhǎng)持續(xù)3d，可能為術(shù)后機(jī)體反應(yīng)所致，A組與B組無(wú)差異。C組術(shù)后發(fā)熱率達(dá)41.37%，體溫最高達(dá)39.4℃，最長(zhǎng)持續(xù)發(fā)熱7d，抽出碘紡紗條后體溫才漸降至正常。A組、B組患者在術(shù)后第2天可見(jiàn)創(chuàng)口收縮，3～5d兩側(cè)松弛切口已經(jīng)基本愈合，免除了抽紗條對(duì)患者造成的痛苦；而C組在術(shù)后5～7d拔除后仍需一段時(shí)間才能愈合，延長(zhǎng)了術(shù)后住院時(shí)間，也增加了了醫(yī)療費(fèi)用。A組、B組術(shù)后繼發(fā)出血相當(dāng)，均低于C組，但3組之間感染發(fā)生無(wú)差異。腭部復(fù)裂或穿孔是腭裂的常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，3種處理方法對(duì)腭裂術(shù)后穿孔和復(fù)裂影響無(wú)差異。另外，患者術(shù)后4周復(fù)查，A組患者松弛切口處瘢痕條索寬度與B組相當(dāng)，A組、B組分別與C組比較，均有差異。這表明C組患者腭裂術(shù)后松弛切口處裸露上頜骨骨面面積相對(duì)較大，且術(shù)后裸露時(shí)間較長(zhǎng)，需3～4周肉芽組織方能覆蓋創(chuàng)面，從而形成較寬的瘢痕條索。

在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，明膠海綿浸潤(rùn)后變軟、易碎且容易脫落，筆者充分松弛減張軟腭部組織瓣，在縫合裂隙處鼻腔粘膜、軟腭部肌層和口腔粘膜后，于松弛切口及翼鉤處處填塞整塊的明膠海綿塊（不分成小塊），并充分利用軟腭組織瓣的彈性，將切開(kāi)的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合固定，這樣既有效減少了上頜骨創(chuàng)面的裸露，利于上頜骨的發(fā)育，也避免了術(shù)后患兒哭鬧致明膠海綿脫落的風(fēng)險(xiǎn)。而生物蛋白膠在凝固前具有流動(dòng)性，給臨床手術(shù)操作帶來(lái)一定困難，且價(jià)格昂貴。生物蛋白膠凝固前無(wú)色，易流動(dòng)，凝固后則呈乳白色凍膠樣，在填塞或噴涂創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意其流向，注意防止其在咽部凝結(jié)成塊，以免造成術(shù)后誤吸。在手術(shù)過(guò)程中，待生物蛋白膠完全凝固后，將切開(kāi)的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合固定，再將多余的外滲的生物蛋白膠剪除。另外，特別需要指出的是，不論采用何種處理方法，在臨床手術(shù)中，都一定需要對(duì)腭裂創(chuàng)面務(wù)必徹底止血。術(shù)中需用電灼或雙擊電凝充分止血，甚至采用縫扎止血，盡量避免術(shù)后活動(dòng)性出血的發(fā)生。

綜上所述，與碘仿紗條相比，明膠海綿與生物蛋白膠具有止血可靠，術(shù)后反應(yīng)輕、進(jìn)食影響小、無(wú)需二次取出及縮短住院周期等優(yōu)點(diǎn)，在腭裂整復(fù)手術(shù)中顯示出良好的臨床應(yīng)用前景，值得推廣。

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Different management of relaxed incision in cleft palate surgery

Guang-wei Hu, Tian-an Liao, Tao Wang, Weideng
(Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou, Hainan 570311, China)

ObjectiveTo compare the effect of different treatment methods on wound healing of the relaxation incisions of palatorrhaphy.MethodsA total of 184 patients receiving cleft palate surgery were selected and randomlydivided into three groups. The bilateral relaxed incisions were treated with gelatin sponge in the group A, with biomedical fibrin glue in the group B, and with iodoform gauze in the group C. After operation, the recovery time, temperature,diet status, wound healing and bleeding etc were evaluated.ResultsThere was no significant difference in each index between the group A and the group B (P＞ 0.05). There were significant differences in the rates of postoperative fever, hemorrhage and vomitting, the number ofdays of postoperative fever, the rates of mental recovery and food-intake recovery on the 1stday after operation, the scar width at loose incision, and the time of postoperative hospitalization among the 3 groups (P＜ 0.05). There was no significant difference in the incidence of postoperative infection, perforation or cleft recurrence among the three groups (P＞ 0.05).ConclusionsGelatin sponge and biomedical fibrin glue have good clinical application value in management of relaxed incisions with the advantages of good hemostasis, quickdiet recovery and wound healing.

gelatin sponge; biomedical fibrin glue; cleft palate surgery; iodoform gauze

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.02.020

1005-8982（2018）02-0093-05

R782

A

2016-10-19

（李科 編輯）