姜帆，盧柳西，姜中碧，田夢婕，金戈，李興貴，展群嶺

多項研究證實[1-3]，頸動脈病變，包括內(nèi)膜的厚度改變、斑塊形成以及管腔大小的改變，均與大腦缺血事件密切相關(guān)。對臨床常見的腦缺血事件，非腔隙性腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作均被證實左側(cè)發(fā)生的概率較右側(cè)更高[4]。高血壓是腦血管病的重要危險因素[5-8]，也是影響動脈粥樣硬化的重要因素[9-10]，但其是否在左右側(cè)腦缺血事件發(fā)作差異中發(fā)揮獨立作用尚不明確。本研究旨在探討血壓升高情況下左右側(cè)頸總動脈血流動力學及形態(tài)學的差異，探尋左右側(cè)腦缺血事件發(fā)作偏側(cè)差異的可能原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2016年1月-2016年6月重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的原發(fā)性高血壓患者為高血壓組，同期健康體檢者為健康組，均為連續(xù)入組。

高血壓組納入標準：①確診原發(fā)性高血壓病患者，均符合2016年加拿大高血壓教育計劃（Canadian Hypertension Education Program，CHEP）中高血壓的診斷標準[11]；②高血壓病程＞6個月，入院時血壓未控制至正常水平；③患者知情同意。高血壓組排除標準：①卒中患者；②合并糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾??；③明顯的肝、腎、心功能衰竭及腫瘤病史；④全身感染；⑤有頸動脈粥樣硬化斑塊形成者。健康組納入標準：①不符合高血壓診斷標準；②入院血壓低于140/90 mmHg；③知情同意。健康組排除標準同高血壓組排除標準。

1.2 檢測方法及評價指標 頸動脈超聲檢查儀器為Rimed公司生產(chǎn)的Digi-Lite彩色多普勒超聲儀，采用5～13 MHz超寬頻探頭。檢查者取仰臥位，頸部伸展，頭部偏向檢查對側(cè)，探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，從鎖骨上窩頸動脈起始處沿血管走行縱向掃描，依次探查頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈。在距離頸動脈竇1 cm處頸總動脈干用二維圖像觀察內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）及有無斑塊形成，使用彩色多普勒超聲顯示血管內(nèi)血流狀態(tài)，測量雙側(cè)頸動脈收縮期最大流速（peak systolic velocity，PSV）、頸動脈舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、阻力指數(shù)（resistant index，RI）及搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）。

RI及PI的計算公式為：RI=（S-D）/S，PI=2（S-D）/（S+D）。其中S為動脈血流收縮期峰值，D為動脈血流舒張末期的谷值。

身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為體重（kg）/身高2（m2）。

高血壓測量使用標準臺式汞柱血壓計，入組者休息5 min后，測量2次，記錄平均坐位收縮壓和舒張壓。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 16.0軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間及組內(nèi)比較使用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分間距）表示，組間及組內(nèi)比較使用Wilcoxon檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共納入52例高血壓患者，平均年齡為（64.31±11.38）歲，其中男性30例，女性22例，平均收縮壓為（154.81±16.82）mmHg，平均舒張壓為（82.65±12.25）mmHg。納入46例健康體檢者，平均年齡（62.50±11.02）歲，其中男性26例，女性20例。兩組的年齡、性別分布、吸煙和飲酒、BMI指數(shù)等方面均無顯著差異（表1）。

2.2 左右側(cè)頸總動脈超聲參數(shù)對比 高血壓組患者雙側(cè)EDV和PSV無顯著差異，而左側(cè)PI、RI及IMT均顯著大于右側(cè)（表2）。健康組左右側(cè)PI、RI、IMT、EDV及PSV均無顯著差異（表3）。

2.3 高血壓患者與健康人群頸總動脈彩超參數(shù)對比 高血壓組雙側(cè)頸總動脈IMT、RI均顯著高于健康組，其中左側(cè)和右側(cè)IMT的P值分別為0.002和0.017，左側(cè)和右側(cè)RI的P值分別為0.023和0.024。雙側(cè)PSV和EDV無顯著差異。高血壓組左側(cè)PI顯著大于健康組（P=0.011），但兩組右側(cè)PI無顯著差異。

3 討論

動脈硬化及斑塊形成是缺血性卒中發(fā)生的重要危險因素[12]，其影響因素眾多，而高血壓是導致動脈粥樣硬化的重要因素。目前頸動脈IMT已經(jīng)成為評價動脈硬化的無創(chuàng)標志物，但目前國內(nèi)國際鮮有研究者將左側(cè)頸動脈與右側(cè)頸動脈進行對比研究，目前尚無高血壓所導致的雙側(cè)頸動脈偏側(cè)差異的分析。

表1 高血壓組和健康組病例基本特征比較

表2 高血壓組雙側(cè)頸動脈超聲參數(shù)比較

表3 健康組雙側(cè)頸動脈超聲參數(shù)比較

本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓對左右側(cè)頸總動脈的影響不一致。高血壓患者左側(cè)IMT、RI、PI均較右側(cè)高，而收縮期最快血流速度及舒張期最慢血流速度與右側(cè)相比均無明顯差異，提示高血壓對左側(cè)頸總動脈的損害更明顯，主要表現(xiàn)在血流壓力增高、內(nèi)膜損害及動脈硬化（血管彈性下降、血流阻力增加）。

有研究者發(fā)現(xiàn)[13]，左側(cè)頸動脈斑塊較右側(cè)發(fā)生率及易損性更高。而缺血性卒中患者雙側(cè)頸動脈也被發(fā)現(xiàn)存在左側(cè)頸動脈較右側(cè)IMT更厚的現(xiàn)象[1]。這一現(xiàn)象的存在可能與左右側(cè)解剖學差異有關(guān)：左側(cè)頸動脈由主動脈弓直接發(fā)出，而右側(cè)頸動脈由右側(cè)頭臂干發(fā)出，因此左側(cè)頸動脈較右側(cè)承受更大的血流沖擊力，血壓增高可能使得這一血流動力學差異更明顯，從而出現(xiàn)雙側(cè)頸總動脈損害程度不一致的現(xiàn)象。同時，有研究也指出，頸總動脈分叉處的角度及半徑也是影響頸動脈粥樣硬化斑塊形成的因素之一[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中左側(cè)發(fā)生率大于右側(cè)[4]，其機制是否與雙側(cè)頸動脈解剖學差異相關(guān)，還需要進一步的研究。

對左側(cè)及右側(cè)頸動脈的血流動力學參數(shù)的對比研究，可能對進一步理解高血壓對血管損害的機制及對偏側(cè)非腔隙性腦梗死更好的二級預防提供幫助。本研究樣本量較小，僅入組了單純高血壓患者，但臨床中就診的高血壓患者可能已經(jīng)合并卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾患，因此，在后續(xù)研究中將進一步擴大樣本量，并結(jié)合臨床實際情況，對已經(jīng)出現(xiàn)心腦血管損傷的高血壓患者的雙側(cè)頸動脈血流動力學進行分析。

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【點睛】本研究對單純高血壓患者和健康對照人群進行了頸動脈彩色超聲檢查，結(jié)果顯示高血壓對左側(cè)頸動脈的損傷要早于右側(cè)，主要表現(xiàn)在搏動指數(shù)和阻力指數(shù)升高，而且動脈內(nèi)中膜厚度也高于右側(cè)。