林攀，黃志珍，丘智煌，鄭文富，何祥盛

1 病例介紹

患者，女，48歲。因“突發(fā)左側(cè)肢體麻木無力4.5 h”于2016年4月5日就診于福建省龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院前4.5 h，患者排便時突發(fā)左側(cè)肢體麻木無力，伴有一過性言語表達困難，伴有頭痛、頭暈。無意識不清、肢體抽搐，無視物模糊、復視，無吞咽困難，無胸悶、胸痛等不適。

既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、卒中病史，無煙酒嗜好，否認腦血管疾病家族史。

入院查體：右上肢血壓130/90 mmHg，左上肢血壓120/85 mmHg。雙側(cè)頸動脈、眼動脈、鎖骨下動脈聽診區(qū)未聞及雜音。心律齊，未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，查體尚合作，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，左上肢肌力5-級，左下肢肌力4+級，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱遲鈍，雙側(cè)病理征未引出；深感覺正常，左側(cè)偏身痛覺減退，共濟運動欠合作，腦膜刺激征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分：4分。

輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)均正常。生化全套：葡萄糖4.82 mmol/L，總膽固醇5.27 mmol/L，低密度脂蛋白3.60 mmol/L，C反應(yīng)蛋白5.95 mg/L。D-二聚體2.440 mg/L。同型半胱氨酸、心肌酶學檢測正常。甲狀腺功能、血細胞沉降率、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O均正常。人免疫缺陷病毒抗體、甲苯胺紅不加熱血清試驗、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體、抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體、抗Smith抗體、抗干燥綜合征-B抗體、抗干燥綜合征-A抗體、抗合成酶綜合征的標記性抗體等自身抗體檢查均陰性。反常性栓塞風險量表（risk of paradoxical embolism，RoPE）評分：8分。

頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2016-04-05）：未見明顯異常；2016年4月6日復查，可見右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右顳枕葉急性梗死灶。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2016-04-05）：未見異常腦血流頻譜。

頸部血管彩超（2016-04-06）：①右側(cè)椎動脈顱外段發(fā)育不良并流速較低；②雙側(cè)頸動脈、左側(cè)椎動脈顱外段未見明顯異常。

頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）（2016-04-06）：①右側(cè)丘腦及右顳枕葉多發(fā)急性期腦梗死；②右側(cè)椎動脈較左側(cè)細?。▓D1）。

對比增強經(jīng)顱多普勒超聲（cont rastenhanced transcranial Doppler，c-TCD）（2016-04-08）：支持右向左分流（固有型、大量）（圖2）。

心臟彩色超聲（2016-04-08）：卵圓孔未閉，直徑約7 mm（圖3），右房、右室輕度擴大，三尖瓣輕度反流，肺動脈壓力約28 mmHg，左室收縮功能正常。

雙下肢靜脈彩超（2016-04-11）：①右下肢肌間靜脈多發(fā)血栓形成；②左側(cè)下肢深靜脈未見明顯血栓。

入院診斷：

缺血性卒中

右側(cè)丘腦及右顳枕葉

反常性栓塞

卵圓孔未閉

右向左分流（固有型、大量）

圖1 患者頭顱磁共振成像檢查資料

圖2 患者c-TCD發(fā)泡試驗

圖3 患者心臟彩色超聲檢查資料

治療經(jīng)過：入院后予“尿激酶120 萬U”靜脈溶栓治療，急性期予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。2016年4月11日行雙下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓后改用利伐沙班10 mg 1次/日，口服抗凝治療，建議患者到上級醫(yī)院行卵圓孔封堵手術(shù)，并囑其堅持口服抗凝劑直至手術(shù)。2016年4月25日患者至福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心外科行經(jīng)皮卵圓孔封堵術(shù)，術(shù)后復查心臟彩色超聲示：封堵器在位固定，周邊未見殘余分流（圖3），繼續(xù)予抗血小板聚集等治療，隨訪至2016年6月30日，病情穩(wěn)定。

2 討論

反常性栓塞是指源于靜脈系統(tǒng)的血栓通過心臟或肺臟水平的分流到達動脈系統(tǒng)并導致臟器的損害，其中以腦栓塞多見[1]。反常性栓塞的形成條件一般需要以下3點：①來源于右心或靜脈系統(tǒng)的血栓；②心臟內(nèi)缺損或肺動靜脈瘺并導致右向左分流的發(fā)生；③動脈栓塞的依據(jù)[2]。本例患者具備了上述靜脈系統(tǒng)血栓、心臟內(nèi)右向左分流、動脈栓塞3個重要條件，因此，診斷為反常性栓塞?；颊叩钠鸩》绞教厥?，用力排便等同于完成標準的Valsalva動作，因此，在發(fā)病機制上，能夠解釋發(fā)泡試驗靜息時幾乎不產(chǎn)生右向左分流，而Valsalva動作時出現(xiàn)雨簾級大量分流的特征。心臟彩超證實了該患者是卵圓孔未閉導致的右向左分流。正常情況下，左房壓力高于右房，原發(fā)隔壓迫繼發(fā)隔使卵圓孔關(guān)閉。但是，當咳嗽、大笑、打噴嚏、深呼吸或做Valsalva動作時，右房壓力一過性高于左房，可出現(xiàn)通過卵圓孔的右向左分流，此時，靜脈系統(tǒng)的血栓或心腔內(nèi)栓子就可以通過未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)直接進入左心系統(tǒng)，導致體循環(huán)栓塞。

卵圓孔未閉所致的心臟右向左分流是反常性栓塞的重要原因，它的存在使隱源性卒中相對傳統(tǒng)卒中的發(fā)生風險增加2倍以上[3]。c-TCD有助于尋找隱源性卒中的病因，是一種快速、無創(chuàng)、簡便、廉價的檢查，被認為是診斷右向左分流最敏感的方法之一[4]，故臨床上c-TCD可作為右向左分流首選的篩查手段。但由于c-TCD難以定位分流的來源，缺乏診斷特異性，若要確診卵圓孔未閉還需借助心臟超聲或經(jīng)食管超聲心動圖及聲學造影檢查。本例患者因卵圓孔較大，盡管普通的經(jīng)胸超聲心動圖敏感性較低，仍可被檢查發(fā)現(xiàn)。有研究顯示，直徑＞4 mm的卵圓孔，發(fā)生腦缺血事件的風險明顯增加[5]。

本例確診為反常性栓塞，還有一個重要依據(jù)是下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)有靜脈源性血栓。通常情況下，臨床上懷疑為反常性栓塞的患者，下肢深靜脈和盆腔靜脈血栓的發(fā)生率卻并不高，考慮原因可能為：①與超聲等通常的檢查方法難以發(fā)現(xiàn)較小的血栓有關(guān)，需行靜脈血管造影明確；②栓子主要來源于未閉的卵圓孔處形成的原位血栓[6]。

對于卵圓孔未閉伴有靜脈源性栓塞的缺血性卒中患者，我國卒中二級預(yù)防指南推薦抗凝治療，并可考慮行卵圓孔未閉封堵術(shù)[7]。中國心血管專家共識建議，卵圓孔未閉并發(fā)不明原因卒中、短暫性腦缺血發(fā)作者，往往合并中有大量右向左分流或深靜脈血栓，推薦行卵圓孔封堵術(shù)[8]。本例患者存在下肢靜脈血栓，在用力排便時發(fā)生右向左分流，栓子通過卵圓孔進入動脈系統(tǒng)，證據(jù)充分，故應(yīng)當積極治療卵圓孔未閉。

關(guān)閉卵圓孔的方法主要有外科手術(shù)修補和經(jīng)皮封堵兩種方式。因外科修補需患者承受開胸手術(shù)、體外循環(huán)的痛苦，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大部分外科修補卵圓孔已被經(jīng)皮封堵所替代。經(jīng)皮卵圓孔封堵術(shù)目前已成為一項常規(guī)、低風險的治療措施，在有經(jīng)驗的中心進行手術(shù)，其風險可低于1%[9]，手術(shù)甚至可于門診進行。該患者手術(shù)指征明確，經(jīng)皮卵圓孔封堵治療手術(shù)順利，至今病情穩(wěn)定，有待后續(xù)的隨訪報道。

1 韓軍良，趙鋼. 卵圓孔未閉與缺血性卒中的關(guān)系[J]. 中國卒中雜志，2014，7：545-550.

2 Cheng TO. Paradoxical embolism. A diagnostic challenge and its detection during life[J]. Circulation，1976，53：564-568.

3 Alsheikh-Ali AA，Thaler DE，Kent DM. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke：incidental or pathogenic?[J]. Stroke，2009，40：2349-2355.

4 Marriott K，Manins V，F(xiàn)orshaw A. et al. Detection of right-to-left atrial communication using agitated saline contrast imaging：experience with 1162 patients and recommendations for echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiogr，2013，26：96-102.

5 Schuchklenz HW，Weihs W，Hoener S，et al. The association between the diameter of a patent foramen oval and the risk of cerebrovascular events[J]. Am J Med，2000，109：456-462.

6 Franck L，de Rudnicki S，Libert N. Thrombus formation in a patent foramen ovale[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2013，32：e79-e80.

7 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，4：258-273.

8 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會. 卵圓孔未閉處理策略中國專家建議[J]. 心臟雜志，2015，27：373-379.

9 Whal A，Tai T，Praz F，et al. Late results after percutaneous closure of patent foramen ovale for secondary prevention of paradoxical embolism using the Amplatzer PFO occluder without intraprocedural echocardiography：effect of device size[J]. J Am Coll Cardiol Intv，2009，2：116-123.