楊 雁，盧 榮，謝黎陽(yáng)，楊紅麗

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 1.正畸科；2.億大門診部；3.牙體牙髓科 云南 昆明 650000）

上前牙的唇向展開移位是牙周炎發(fā)展后期的一個(gè)常見的臨床表現(xiàn)。由于唇側(cè)牙周支持組織的喪失，上前牙缺乏唇向及合向的咬合阻力，維系上前牙位置的咬合平衡失調(diào)，產(chǎn)生繼發(fā)性的咬合創(chuàng)傷，使上前牙臨床冠伸長(zhǎng)、唇向移位，伴明顯的牙齦退縮。唇傾的上前牙甚至?xí)?dǎo)致面型過(guò)凸、微笑時(shí)露齒過(guò)多，對(duì)患者面型、前牙的咬合功能以及心理狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生顯著的影響[1-2]。

既往的多篇臨床研究表明，在牙周狀況控制良好的情況下，牙周炎患者能夠耐受正畸治療，且聯(lián)合正畸治療可以增加骨高度，使牙周治療獲得更好的治療效果；有報(bào)道顯示牙周炎患者接受正畸治療后療效將維持長(zhǎng)期穩(wěn)定[3-6]。因此，對(duì)于慢性牙周炎伴上前牙唇向移位的患者，正畸聯(lián)合牙周治療將是一個(gè)可選擇的方案[7]。目前，對(duì)于上前牙唇向移位的正畸聯(lián)合牙周治療僅限于多數(shù)病例匯報(bào)及零星的臨床研究，本研究采用前瞻性對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)上前牙唇向移位正畸聯(lián)合牙周治療的臨床療效及長(zhǎng)期穩(wěn)定性，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象選擇：選擇2015年6月-2016年10月筆者科室就診的慢性牙周炎伴上前牙移位的患者，年齡均≥18周歲 (見表1)。排除全身系統(tǒng)性疾病、長(zhǎng)期吸煙史及近3個(gè)月口服抗生素或免疫抑制劑史，不存在支抗磨牙的缺失。所有患者在研究前均由同一名醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)的全口齦上潔治及齦下刮治，并進(jìn)行常規(guī)的口腔健康教育，直至全口菌斑指數(shù)控制在15%以下。所有患者均表現(xiàn)為1顆及1顆以上上切牙唇傾伴移位，其中探診深度（Probing depth，PD）≥6mm，臨床附著水平（Clinical attachment level，CAL）≥4mm?；A(chǔ)治療后(T1)將患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組為牙周手術(shù)加正畸治療組，對(duì)照組為牙周手術(shù)組。

表1 兩組患者基本資料 (xˉ±s)

1.2 治療過(guò)程：牙周手術(shù)主要包括上前牙12～22區(qū)翻瓣術(shù)，改良Widman切口從12遠(yuǎn)中至22遠(yuǎn)中，根據(jù)組織張力情況增加額外的垂直切口，在手術(shù)過(guò)程中未添加植骨材料。術(shù)后予以牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)面預(yù)防感染，術(shù)后1周拆線。拆線后3d，患者至口腔正畸醫(yī)師處復(fù)診。由于多數(shù)患者上牙列磨牙區(qū)亦存在明顯的附著喪失，采用上頜Nance弓及正畸微種植體植入腭中縫加強(qiáng)上牙列支抗。在12～22粘結(jié)3M Gemini托槽，16、26、17、27粘結(jié)新亞頰管。應(yīng)用0.014 Niti、0.016 Niti絲持續(xù)性輕力對(duì)上前牙初步排齊，待排齊后，上牙列安裝β鈦絲(titanium molybdenum alloy,TMA)（Ormco, Glendora, CA, USA) 以壓低內(nèi)收上前牙，關(guān)閉間隙。在正畸過(guò)程中，患者每3個(gè)月至牙周醫(yī)師處進(jìn)行牙周維護(hù)治療。正畸治療結(jié)束后，13～23予以腭側(cè)麻花絲制作舌側(cè)保持器固定保持，等同于牙周夾板的作用，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：在研究初始(T1)、正畸治療結(jié)束后(T2)及術(shù)后12個(gè)月的隨訪期(T3)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的每名患者PD、CAL、REC進(jìn)行測(cè)量，由同一研究人員測(cè)量?jī)纱巍?yīng)用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient,ICC）對(duì)資料可信度進(jìn)行分析，大于0.75認(rèn)為可信度良好。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (xˉ±s)計(jì)，患者基本資料組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，臨床數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者在治療過(guò)程中依從性良好，無(wú)失訪。經(jīng)ICC分析，兩次測(cè)量PD相關(guān)性為0.95，AL相關(guān)性為0.93，認(rèn)為測(cè)量誤差在可接受范圍內(nèi)。實(shí)驗(yàn)組正畸治療持續(xù)(10±2)個(gè)月。在正畸治療結(jié)束后，上切牙壓入（2.2±0.4）mm。兩組患者經(jīng)治療后PD、CAL均有明顯改善。其中，實(shí)驗(yàn)組平均PD由6.5mm減小到2.3mm，對(duì)照組平均PD由6.3mm減小到3.2mm，兩組患者PD的減少量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.04）；實(shí)驗(yàn)組CAL平均增加了2.2mm，對(duì)照組CAL平均增加了0.8mm，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）；與治療前相比，兩組患者REC均有改善，實(shí)驗(yàn)組牙齦退縮較對(duì)照組改善更為顯著（P=0.03）。治療結(jié)束后12個(gè)月隨訪，兩組患者療效基本維持穩(wěn)定。與治療結(jié)束后相比，兩組患者的各項(xiàng)牙周指標(biāo)均無(wú)明顯變化（P＞0.05）（見表2）。在治療過(guò)程中及術(shù)后隨訪期，兩組患者均耐受良好，未出現(xiàn)牙周膿腫等并發(fā)癥。典型病例治療前后照片見圖1～4。

3 討論

慢性牙周炎前牙扇形移位對(duì)患者的面部美觀和前牙的咀嚼功能均帶來(lái)了較大影響，對(duì)臨床醫(yī)師也提出了挑戰(zhàn)。單純牙周基礎(chǔ)治療和手術(shù)治療雖然可以去除菌斑、牙石，對(duì)患者牙周組織的重建有一定的幫助，但無(wú)法恢復(fù)上下前牙區(qū)的咬合平衡。經(jīng)單純牙周治療后，患者繼發(fā)性的咬合創(chuàng)傷仍然難以消除，且上前牙移位、存在散隙對(duì)美觀影響巨大。

表2 兩組患者治療前、治療結(jié)束及治療結(jié)束后12月PD、CAL、REC改善情況 (xˉ±s)

圖1 術(shù)前正面咬合照

圖2 術(shù)前覆牙合覆蓋照

圖3 術(shù)后正面咬合照

圖4 術(shù)后覆牙合覆蓋照

本研究采用前瞻性對(duì)照設(shè)計(jì)，對(duì)上前牙展開移位的患者，采用了牙周與正畸聯(lián)合治療的手段。本研究結(jié)果表明：牙周與正畸聯(lián)合治療可明顯降低牙周袋探診深度、增加臨床附著水平、改善牙齦退縮。該結(jié)果與韓俊等[4]學(xué)者的觀點(diǎn)相類似。王志濤等[3]對(duì)20例慢性牙周炎伴錯(cuò)牙合畸形的成年人行牙周-正畸聯(lián)合治療，治療后結(jié)果顯示，患者的PD下降了2.36mm，且治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CAL治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為當(dāng)牙周維護(hù)良好時(shí)，正畸不會(huì)導(dǎo)致附著喪失。而Estevanell Tavares等[5]學(xué)者對(duì)上前牙移位，露齦笑，并給慢性牙周炎的患者開展了牙周、正頜及積極的正畸治療，患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)11年隨訪，各臨床指標(biāo)和治療效果基本維持穩(wěn)定。在本研究中，為了進(jìn)一步明確正畸治療對(duì)上前牙區(qū)牙周組織改建的作用，筆者將患者分為正畸加牙周手術(shù)組和單純牙周手術(shù)組，結(jié)果表明兩組患者均獲得了可觀的臨床療效。但與單純牙周手術(shù)治療組相比較，牙周與正畸聯(lián)合治療對(duì)患者上前牙區(qū)的各項(xiàng)臨床指標(biāo)改善更為明顯，且治療效果可維持長(zhǎng)期穩(wěn)定。此外，正畸治療也被認(rèn)為對(duì)二壁骨袋骨質(zhì)修復(fù)有額外幫助的一種治療手段。Cao等[8]研究表明，慢性牙周炎聯(lián)合正畸治療可以改善骨缺損情況，通過(guò)正畸牽引不但可以改變成骨形態(tài)，并有助于引導(dǎo)組織再生。

既往的眾多研究一致認(rèn)為在菌斑控制良好的情況下，對(duì)慢性牙周炎患者實(shí)施正畸治療是安全有效的[3-4]。對(duì)于前牙扇形移位的患者，牙周治療清除菌斑、牙石，改善口腔衛(wèi)生，為正畸治療的進(jìn)一步實(shí)施提供了基礎(chǔ)。而正畸治療可顯著改善上前牙的排列，壓低伸長(zhǎng)的上前牙，關(guān)閉上前牙散在間隙。正畸結(jié)束后固定保持器的應(yīng)用既可長(zhǎng)期維持正畸的療效，又相當(dāng)于牙周夾板，有利于前牙的咬合力均勻分散，對(duì)移位的上前牙起到一定的保護(hù)作用[9-10]。此外，正畸治療可以避免為解除前牙咬合創(chuàng)傷而過(guò)度調(diào)磨前牙切緣及舌側(cè)嵴，避免了因調(diào)磨而產(chǎn)生牙體敏感、冷熱刺激痛，最大限度地保存了牙體組織。在本研究中，正畸加力的時(shí)間是確保良好療效的重要因素。由于樣本量的限制，筆者未對(duì)患者按牙齦生物型進(jìn)一步分組。薄齦生物型的患者被認(rèn)為較厚齦生物型更易產(chǎn)生牙齦退縮。當(dāng)然有關(guān)該觀點(diǎn)的報(bào)道較少，有待于進(jìn)一步大樣本研究支持。

4 結(jié)論

對(duì)于上前牙移位的牙周炎患者，牙周聯(lián)合正畸治療臨床療效確切，治療效果穩(wěn)定，對(duì)前牙的美觀和功能均有明顯改善，可作為臨床一線的治療選擇。

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