李麗娜，李雪莉，鄧麗娜，王建波，吳華娟，李云飛，張守民

(河南省人民醫(yī)院皮膚性病科 河南 鄭州 450003)

萎縮性瘢痕主要見于深度燒傷愈合后，由于瘢痕收縮，常導(dǎo)致外形改變和功能障礙，長期的瘢痕攣縮可影響骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)等組織發(fā)育，應(yīng)及早處理。瘢痕常常損及表皮或真皮淺層，表層有色素變化[1]，萎縮性瘢痕是一種特殊類型的瘢痕，其產(chǎn)生機(jī)制目前尚未完全明確，主要與個體差異相關(guān)，具有一定的遺傳性[2]。研究發(fā)現(xiàn)，萎縮性瘢痕大多出現(xiàn)在局部受損12個月內(nèi)，與多種因素相關(guān)，包括粉刺、文身、手術(shù)等[3]。本研究通過觀察CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合三乙醇胺治療萎縮性瘢痕，治療后療效、痂皮脫落時間、色素沉著概率、不良反應(yīng)的發(fā)生情況，從而評價其臨床安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料：86例面部萎縮性瘢痕均來自筆者醫(yī)院皮膚科門診患者，其中男性38例，女性48例，年齡（31±13.9）歲。Fitzpatrick皮膚分型Ⅱ～Ⅳ型，其中58例為痤瘡后萎縮性瘢痕，18例為水痘后萎縮性瘢痕，10例為外傷萎縮性瘢痕，病程（5.3±2.8）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①萎縮性瘢痕患者，自愿參加本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書；②對實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及目的了解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過去3個月使用過維A酸、糖皮質(zhì)激素者；②孕婦、哺乳期女性；③瘢痕周圍存在皮膚感染；④6個月內(nèi)做過面部激光、化學(xué)剝脫術(shù)及填充劑治療者。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器：采用國雄超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療機(jī)（型號JZ-2），根據(jù)瘢痕的不同形狀選擇掃描形狀。

1.3 治療方法：采用皮損表面外敷5%利多卡因乳膏麻醉。選擇點(diǎn)陣掃描模式，能量為30～40mJ，頻率40Hz，治療密度為6.24%。治療后立即予以冰敷30min，實(shí)驗(yàn)組在點(diǎn)陣激光治療的基礎(chǔ)上給予三乙醇胺乳膏（比亞芬，法國強(qiáng)生股份有限公司）外用，2～3次/d，涂抹于術(shù)后表面創(chuàng)面處,厚度約3mm；對照組CO2激光治療后冰敷，后續(xù)無特殊處理，兩個組均經(jīng)過4個療程治療，每3個月治療1次。

1.4 療效評定：每次治療前用數(shù)碼相機(jī)拍攝照片,由指定的兩名醫(yī)生對患者治療結(jié)果進(jìn)行評價。針對患者的照片參照Dreno的ECCA權(quán)重評分表進(jìn)行評分，取每次兩位醫(yī)師的平均分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析[4-5]。根據(jù)萎縮性瘢痕的直徑大小和密集程度權(quán)重評分：①a值：直徑＜2mm，權(quán)重分為15；直徑2～4mm，權(quán)重分為20；直徑＞4mm，權(quán)重分為25；②b值：無瘢痕為0，瘢痕數(shù)目≤5個為1，5～20個瘢痕數(shù)目為2，瘢痕數(shù)目＞20個為3；③瘢痕部位最后得分為：a值×b值。最終得分值兼顧到瘢痕的直徑和密集程度，可以從一定程度反映萎縮性瘢痕的嚴(yán)重程度。記錄治療后兩組療效、痂皮脫落時間、色素沉著概率、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用xˉ±s表示，計量資料兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組及對照組經(jīng)治療后ECCA評分均明顯降低，實(shí)驗(yàn)組下降的差值與對照組下降的差值比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組治療前后ECCA評分比較 （分，xˉ±s）

2.2 不良反應(yīng)：實(shí)驗(yàn)組治療后痂皮脫落時間為（6.8±3.9）d，顯著短于對照組（11.0±7.9）d，P＜0.05；色素沉著實(shí)驗(yàn)組3例（6.98%），顯著低于對照組10例（23.26%），P＜0.05。兩組均未出現(xiàn)感染，見表2。

表2 兩組治療后不良反應(yīng)情況

表2 兩組治療后不良反應(yīng)情況

組別 痂皮脫落時間(d) 色素沉著(%) 感染情況實(shí)驗(yàn)組 6.8±3.9 6.98 無對照組 11.0±7.9 23.26 無t值 4.668 11.876 P值 0.043 0.021

圖1 A 萎縮性瘢痕治療前

圖1 B 治療后

圖2 A 萎縮性瘢痕治療前

圖2 B 治療后

3 討論

近年來，關(guān)于CO2點(diǎn)陣激光在瘢痕中的應(yīng)用較為廣泛，其原理是通過激光在瘢痕部位打一個微小的孔，將聚集的光斑分散，同時還可以使熱損傷周圍的正常組織成為熱擴(kuò)散部位，進(jìn)而達(dá)到治療目的[6]。但是，CO2點(diǎn)陣激光也存在不良反應(yīng)，如：疼痛、皮膚發(fā)紅、局部浮腫、脫屑、皮膚繼發(fā)性感染、色素沉著、表面麻醉劑反應(yīng)不良、增生性瘢痕等[7]。CO2點(diǎn)陣激光的作用本質(zhì)是一種剝脫性點(diǎn)陣激光[8]。優(yōu)點(diǎn)是：①通過激光器產(chǎn)生列陣樣排列的微小光束，作用于皮膚，汽化瘢痕組織，作用精確且完全，無明顯皮損，創(chuàng)面愈合快，色素沉著少；②可根據(jù)瘢痕的形狀調(diào)節(jié)點(diǎn)陣光斑的圖形及大小進(jìn)行治療；③操作快速、簡便、準(zhǔn)確[9-10]。但是，由于CO2激光對水分的強(qiáng)烈吸收作用，會產(chǎn)生熱效應(yīng)及相關(guān)生物學(xué)效應(yīng)，所以多數(shù)患者治療后會出現(xiàn)皮膚潮紅、水腫、滲液、灼熱刺痛等組織反應(yīng)，部分患者在治療后會出現(xiàn)痤瘡樣改變、色素沉著、皮膚干燥等[11]。萎縮性瘢痕部分激光治療后創(chuàng)面可能會深及真皮甚至皮下層，加上熱損傷作用，會影響萎縮性瘢痕的療效，同時給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)。

三乙醇胺乳膏是一種包含了三乙醇胺、藻酸鹽、耐熱凝膠、鯊烯、液體石蠟、硬脂酸和山梨酸等16種成分的水包油型乳膏復(fù)合劑[12]，國內(nèi)外主要應(yīng)用于增殖性紅斑病。三乙醇胺乳膏的藥理作用主要是通過迅速趨化創(chuàng)面周圍的巨噬細(xì)胞達(dá)到瘢痕創(chuàng)面，加快難愈合瘢痕及萎縮性瘢痕的修復(fù)過程；同時可以通過毛細(xì)血管滲透作用原理，起到清潔和引流的作用。三乙醇胺乳膏還可以改變白細(xì)胞介素的水平，促使成纖維細(xì)胞的生成，使膠原合成增多[13-14]。研究表明三乙醇胺乳膏具有消炎和保持傷口濕潤的作用，降低炎癥反應(yīng)，降低色素沉著的發(fā)生率，可用于傷口治療。有研究報道，三乙醇胺乳膏治療色素痣的CO2激光術(shù)后凹陷性創(chuàng)面療效顯著、安全,凹陷性創(chuàng)面基本接近正常皮膚[15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組療效顯著高于對照組，說明CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合三乙醇胺乳膏治療萎縮性瘢痕療效顯著優(yōu)于單用CO2點(diǎn)陣激光。實(shí)驗(yàn)組治療后痂皮脫落時間顯著短于對照組，色素沉著實(shí)驗(yàn)組顯著低于對照組，且兩組均未出現(xiàn)感染。結(jié)果說明CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合三乙醇胺乳膏在治療萎縮性瘢痕時不良反應(yīng)較單用CO2點(diǎn)陣激光治療效果好，不良反應(yīng)少。

綜上，CO2點(diǎn)陣激光作為一種新型的激光治療模式，治療萎縮性瘢痕時，聯(lián)合使用三乙醇胺乳膏，具有較好療效，術(shù)后結(jié)痂脫落時間短、色素沉著少、無感染發(fā)生，可臨床推廣應(yīng)用。

[1]王瓊玉,李蕊聯(lián),馬云云,等.1 550nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光與Nd:YAG長脈寬1 064nm激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的療效與安全性比較[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2013,27(11):1117-1119.

[2]部君萍,張月紅.CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療增生性色素疤痕的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)療美容,2013,3(3):65-65.

[3]Kaminaka C,Furukawa F,Yamamoto Y,et al.Long-Term Clinical and Histological Effects of a Bipolar Fractional Radiofrequency System in the Treatment of Facial Atrophic Acne Scars and Acne Vulgaris in Japanese Patients: A Series of Eight Cases[J]. Photomed Laser Surg,2016,34(12):657-660.

[4]Ong MW,Bashir SJ.Fractional laser resurfacing for acne scars: a review[J].Br J Dermatol,2012,166(6):1160-1169.

[5]陸潔,何梅.超脈沖CO2點(diǎn)陣激光與微針治療痤瘡凹陷性瘢痕的療效評價[J].西部醫(yī)學(xué),2015, 27(11):1660-1662.

[6]Nilforoushzadeh MA,Faghihi G,Jaffary F,et al.Fractional Carbon Dioxide Laser and its Combination with Subcision in Improving Atrophic Acne Scars[J]. Adv Biomed Res,2017,6:20.

[7]蔣華,張金鎖,王家興.淺談點(diǎn)陣激光治療疤痕的臨床研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)療美容,2017, 7(4):91-93.

[8]Manstein D,Herron GS,Sink RK,et al.Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury[J].Lasers Surg Med,2004,34(5):426-438.

[9]譚軍,李高峰,吳東輝,等.點(diǎn)陣激光治療面頸部淺表性瘢痕療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué), 2008,10(17):1508-1509.

[10]譚軍,李波,李高峰,等.點(diǎn)陣二氧化碳激光治療各類瘢痕的療效評價[J].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2010,5(5):578-582.

[11]劉艷華,楊慧蘭,陳胡林,等.脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡瘢痕不良反應(yīng)及并發(fā)癥分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2013,22(1):84-86.

[12]Fisher J,Scott C,Stevens R,et al.Randomized phase Ⅲ study comparing Best Supportive Care to Biaf i ne as a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity for women undergoing breast irradiation: Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 97-13[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,48(5):1307-1310.

[13]Del Rosso JQ,Bikowski J.Trolamine-containing topical emulsion:clinical applications in dermatology[J].Cutis,2008,81(3):209-214.

[14]Kircik LH.Study of trolamine-containing topical emulsion forwound healing after shave biopsy[J].Cutis,2009,83(6):326-332.

[15]鐘淑霞,宋洋,李洪霞,等.三乙醇胺乳膏治療色素痣CO2激光術(shù)后凹陷性創(chuàng)面的療效和安全性評價[J].吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2013,39(6):1261-1263.