賀夢菲，尹昌浩，曹文慧，孫文強，趙維納

作者單位 1157000 牡丹江牡丹江醫(yī)學院

2牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內科

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的、從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征[1]。目前，隨著人類壽命的延長，癡呆的發(fā)病率越來越高，預計2050年我國癡呆人口將達2800萬[2]。VCI已成為癡呆的第二大常見原因，僅次于阿爾茨海默病[3]。由于VCI起病比較隱匿，其早期識別及準確診斷尚存在困難。功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）具有無創(chuàng)性、高時間和空間分辨率等特點，可有效反映VCI患者腦組織形態(tài)學及功能學的變化信息。本文概述近年VCI領域的研究進展，旨在為其早期診斷及評估預后等方面提供影像學依據(jù)。

1 血管性認知障礙的分類及診斷標準

1.1 VCI的分類方式 根據(jù)病因、病理、臨床癥狀、影像學特征等可進行不同分類。目前根據(jù)病因分類有：①危險因素相關性；②缺血性；③出血性；④其他腦血管病性；⑤腦血管病合并癡呆。根據(jù)程度分類有：①非癡呆性血管性認知障礙（vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND）：患者基本的日常生活能力沒有受損，未達到癡呆的診斷標準。②血管性癡呆（vascular dementia，VaD）：患者的認知功能障礙明顯損害其日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆的診斷標準[4]。

1.2 診斷 VCI的診斷需具備3個核心要素：①認知損害：主訴或知情者報告患者有認知損害，且客觀檢查也有認知損害的證據(jù)，客觀檢查證實認知功能較以往減退。②血管因素：包括血管危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學顯示的腦血管病證據(jù)。③認知障礙與血管因素：認知障礙與血管因素有因果關系，并能除外其他導致認知障礙的原因[4]。對于認知障礙的診斷需要有患者主訴、知情者報告或者客觀檢查證實存在認知缺損[5]。VCI發(fā)病機制各異，表現(xiàn)多種多樣，發(fā)病隱匿，尤其當同時合并其他早期神經(jīng)變性疾病時診斷存在爭議，因此特異性神經(jīng)影像表現(xiàn)對于VCI的診斷十分重要。

2 磁共振成像的功能檢查

利用VCI患者大腦病變時血流灌注、代謝等發(fā)生變化產生MRI上微小信號的改變，通過血氧水平依賴功能磁共振（blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging，BLOD-fMRI）、磁共振波譜技術（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、灌注加權成像技術（perfusion weighted imaging，PWI）等檢查方法，明確腦部功能的相關變化。與其他檢查方法相比，MRI具有較高的時間和空間分辨率，能無創(chuàng)性直觀地反映相關皮層的功能變化[6]。

2.1 血氧水平依賴功能磁共振 BLOD-fMRI是根據(jù)大腦中不同功能活動區(qū)血流動力學變化以獲得腦激活圖像。激活區(qū)腦血流量增加超過耗氧量增加，從而導致激活區(qū)血氧濃度升高。氧合血紅蛋白及脫氧血紅蛋白不同引起相應區(qū)域的磁順應性不同，從而被MRI的回波序列采集到，再利用相關的計算軟件繪制出不同功能狀態(tài)下的腦區(qū)圖[7]。BOLD技術主要包括任務相關fMRI和靜息態(tài)fMRI，靜息態(tài)fMRI主要是指患者保持頭部固定、清醒、閉眼并且不進行任何思維活動的檢查[8]。Hai-Long Lin等[9]利用低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）方法對22例VCIND和23例對照組研究發(fā)現(xiàn)，VCIND組在雙側額下回和顳上回及左側島葉的ALFF較對照組高，而在舌回、小腦后葉、前扣帶皮層、右楔葉和舌回、雙側后扣帶皮層和前楔葉較對照組低。任務態(tài)fMRI是對進行某項任務刺激時的患者進行掃描，該患者完成任務時相應腦組織區(qū)發(fā)生血流信號變化。Alexander Schaefer等[10]應用任務態(tài)fMRI發(fā)現(xiàn)皮質下缺血性認知障礙患者大腦激活區(qū)的減弱和增強與腦白質損害有關。Vijay K.Venkatraman等[11]報道，腦白質損傷的患者在進行精神心理活動時運動區(qū)和運動前區(qū)活動減弱。此外，默認網(wǎng)絡系統(tǒng)是指在靜息狀態(tài)下時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，在執(zhí)行目標任務時活動減弱的部分腦區(qū)，這些腦區(qū)主要包括：后扣帶回，額葉內側面，顳前葉，頂葉，雙側角回，顳葉外側，海馬，頂下小葉等[12]。馬思懿等[13]研究在靜息狀態(tài)下，VCIND患者的大腦默認模式網(wǎng)絡存在異常，并存在以執(zhí)行功能障礙為主的多個領域的認知功能損害，其認知功能障礙可能與額葉-皮質下環(huán)路受損有關。

2.2 磁共振波譜技術 MRS技術是唯一無損傷測定活體內某一特定組織區(qū)域化學成分的技術，利用了MRI中的化學移位現(xiàn)象測定分子的空間構型和組成。目前常用的核素有1H、13C、19F、23Na、31P。Sebastian Herminghaus等[14]研究發(fā)現(xiàn)VaD患者N-乙酰天門冬氨酸（N-acetyaspartate，NAA）/肌酸（creatine，Cr）和磷酸肌酸（creatine phosphocreatine，CP）比值下降，肌醇（myoinositol，MI）/Cr比值升高，并且此改變廣泛存在于VaD患者的全腦。Ulrich Pilatus等[15]發(fā)現(xiàn)NAA和Cr的濃度下降可以預測認知障礙患者認知功能的進行性下降。Xiaoqun Zhu等[16]研究發(fā)現(xiàn)遺忘型輕度認知障礙（amnestic mild cognitive impairment，aMCI）海馬區(qū)的NAA/Cr比值下降，血管性輕度認知障礙卻表現(xiàn)為前額葉的NAA/Cr比值下降。aMCI患者海馬區(qū)的NAA/Cr比值與近期記憶存在正相關關系，而VCI患者前額葉的NAA/Cr比值與非記憶認知功能存在正相關。有研究者對25例aMCI患者、28例VCIND患者和32例正常對照進行研究發(fā)現(xiàn)，aMCI患者相比對照組或VCIND患者，其雙側后扣帶回及枕葉NAA/MI值下降，而VCIND患者相較于對照組或aMCI患者在雙側額葉白質和左枕葉白質以及右背側丘腦顯示較低的NAA/膽堿（choline，Cho）比值。與對照組相比，aMCI患者在雙側后扣帶回、左側楔前葉及右背側丘腦表現(xiàn)出較低的NAA和NAA/Cr比值，而VCIND患者在雙側丘腦及額葉白質表現(xiàn)出較低的NAA/Cr比值。此外，還觀察到aMCI患者右后扣帶回的MI增加，VCIND患者左額葉白質的Cho增加，這對臨床上診斷這兩種疾病提供了鑒別方向[17]。李新文等[18]通過MRS技術對30例卒中VCIND和30例卒中后認知功能正常組以及30例健康對照組研究發(fā)現(xiàn)，VCIND組雙側NAA/Cr值低于認知功能正常組和健康對照組，認知功能正常組低于健康對照組；VCIND組、認知功能正常組右側Cho/Cr值高于健康對照組；VCIND組左側Cho/Cr值高于認知功能正常組和健康對照組，認知功能正常組高于健康對照組；神經(jīng)心理相關量表與雙側NAA/Cr呈正相關，與左側Cho/Cr呈負相關。

MRS能早期、便捷、全面、客觀地評定血管性認知障礙，并為VCI的早期診斷及分型提供客觀依據(jù)，與神經(jīng)心理相關量表相結合能夠更全面、客觀地評價認知功能障礙。

2.3 灌注加權成像技術 PWI技術是借助一定方法標記血液，采用快速成像方法獲得圖像的一種成像技術，對組織微循環(huán)的灌注十分敏感，可以反映缺血腦組織的微循環(huán)灌注狀態(tài)。包括動態(tài)磁敏感對比增強（dynamic susceptibility contrast，DSC）和動脈自旋標記（arterial spin labeling，ASL）[19]。主要的灌注參數(shù)有腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）和達峰時間（time to peak，TTP）。DSC主要是利用對比劑示蹤技術獲得灌注圖像，可反映組織微血管的血流動力學情況。ASL主要是激發(fā)血管內水分子作為內源性對比劑測量局部血流量，其完全無創(chuàng)，可以更精確評估腦血流，一般多用于腦梗死患者血流灌注狀態(tài)的檢查。Yawen Sun等[20]對53例有認知障礙和無認知障礙的皮質下缺血性血管疾病患者行ASL研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，皮質下血管認知障礙組腦血流量彌漫性減少，左側海馬、左側顳上極回、右額上眶葉、右內側額葉眶葉、右顳中葉、左丘腦和右腦島與局部CBF值呈顯著正相關。顳葉、海馬和額葉、丘腦、島葉的灌注不足與認知功能損害的程度相關。腦血流與認知的相關關系表明這一功能標志物可早期檢測及鑒別VCI。Yong-Zhe Gao等[21]對通過ASL比較阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）和VaD組吸入二氧化碳的腦血管反應時發(fā)現(xiàn)，AD組雙側顳葉及額葉局部CBF顯著降低，VaD組顳葉及左側額葉局部CBF較低。這可能成為AD與VaD的鑒別診斷之一。

目前，MR-PWI研究較多應用于AD的研究，而關于VCI的較少，但PWI作為無創(chuàng)性檢測組織微循環(huán)血流量的敏感手段，有必要得到進一步研究。

VCI的功能影像學主要從大腦白質及皮質代謝、擴散、灌注變化等方面研究VCI引起大腦功能變化及其與認知之間的關系。VCI起病隱匿，其早期識別及準確診斷尚存在一定困難，因此將功能磁共振、結構磁共振及神經(jīng)心理量表評測有機結合將為今后研究VCI提供更廣闊的思路。