壽崟，徐平，虎力，溫佩彤，張偉波，高原，王靜

中樞性面癱(Central Facial Paralysis)是指各種原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、內(nèi)囊皮質(zhì)腦干束等面神經(jīng)核以上神經(jīng)通路受損，并累及支配面神經(jīng)的中樞部位，從而引起的面肌功能性癱瘓，為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷病變。本病常繼發(fā)于腦卒中、顱腦損傷及顱內(nèi)腫瘤術(shù)等疾病后，臨床表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)下部面部表情肌群癱瘓，表現(xiàn)為鼻唇溝變淺、口角歪斜，多數(shù)患者伴有刷牙漱口時(shí)患側(cè)漏水，進(jìn)食時(shí)患側(cè)口腔存食、口角流涎等。該病輕者可自行恢復(fù)，但較重面癱可導(dǎo)致構(gòu)音障礙、吞咽困難、誤吸、肺炎、抑郁等多種并發(fā)癥，影響預(yù)后，增加患者病死率。由于卒中時(shí)肢體偏癱往往重于面癱，故中樞性面癱的治療在臨床中往往被忽略，針對(duì)中樞性面癱的治療方法也比較少[1-2]。另有研究表明，約1/3的卒中后面癱患者半年后有明顯的面癱后遺癥[3-4]。目前臨床上多給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、能量支持等對(duì)癥治療，療效欠佳。針灸及康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)該病有多種治療手段，如針刺、電針、特種針?lè)?、特定穴刺法、溫針灸、針?biāo)幗Y(jié)合法、康復(fù)手法、康復(fù)手法配合相關(guān)儀器、針灸與康復(fù)結(jié)合療法以及其他技術(shù)輔助康復(fù)療法等等，臨床效果較顯著，因此研究針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療中樞性面癱或許是一個(gè)新的研究方向。本文將就這些方法進(jìn)行綜述及評(píng)估，并提出建議，以期能更好地服務(wù)于臨床。

1 針灸療法

針刺能誘導(dǎo)額葉和枕葉腦組織的血流量和血流容積的增加，在中樞性面癱損傷早期修復(fù)中有重要作用。針刺不同穴位可以通過(guò)對(duì)腦部病灶血液動(dòng)力學(xué)的改善，從而加速中樞性面癱的康復(fù)[5]。

許多學(xué)者在常規(guī)中西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上，加用針刺面癱對(duì)側(cè)合谷穴[6-10]。對(duì)該法用House-Brackmann量表、評(píng)價(jià)面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)量表和多倫多面神經(jīng)分級(jí)系統(tǒng)量表及面部殘疾指數(shù)問(wèn)卷量表進(jìn)行評(píng)估療效時(shí)，針刺合谷組優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步研究表明不同刺激量針刺合谷穴臨床療效也不同，如果采用小刺激量、逆經(jīng)脈方向針刺合谷穴治療早期中樞性面癱，則能取得更好的療效。俞建輝等[11]運(yùn)用“面癱二針”電針療法治療中樞性面癱58例，治療20d后發(fā)現(xiàn)治療組比對(duì)照組臨床療效更好。萬(wàn)春曉等[5]運(yùn)用局部穴位和活血化瘀穴位組合針刺治療中樞性面癱120例，取穴四白、顴髎、下關(guān)、翳風(fēng)、百會(huì)、足三里、合谷、太沖，研究發(fā)現(xiàn)30d后治療組改善腦卒中后面神經(jīng)損傷的與其他各組有顯著性差異，且能改善大腦中動(dòng)脈的血流。王錦等[12]運(yùn)用針刺補(bǔ)瀉方法為主綜合治療中樞性面癱42例，發(fā)現(xiàn)該法能發(fā)揮針灸的近治作用，促進(jìn)局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)個(gè)體機(jī)能，改善癥狀。黃亮等[13]運(yùn)用全息穴電針治療中樞性面癱30例，取穴地倉(cāng)透頰車，下關(guān)透顴髎一組；四白，陽(yáng)白一組；百會(huì)，風(fēng)池一組，10個(gè)療程后臨床療效與對(duì)照組比較有顯著性差異，表明全息穴電針對(duì)中樞神經(jīng)元有保護(hù)和恢復(fù)功能作用。呂萬(wàn)明等[14]運(yùn)用電針加溫針灸治療中樞性面癱100例，取地倉(cāng)、頰車、下關(guān)、陽(yáng)白、四白、絲竹空、合谷等穴位，電針治療同時(shí)加艾條溫灸，研究表明該方法可以降低患者免疫球蛋白，改善臨床癥狀。高飛等[15]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療中樞性面癱80例，針刺取穴以翳風(fēng)、合谷、足三里、太沖為主，佐以中藥以平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)化痰，3個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對(duì)照組，研究表明該法能通過(guò)降低患者血漿內(nèi)皮素來(lái)改善癥狀。

綜上可見，大量關(guān)于針刺綜合療法治療中樞性面癱的研究主要著眼于該方法的有效性或優(yōu)化治療方案，對(duì)作用機(jī)理的研究尚不深入。另外，對(duì)不同針刺綜合療法之間療效的優(yōu)劣對(duì)比缺乏進(jìn)一步研究。

2 康復(fù)訓(xùn)練

針對(duì)中樞性面癱采用相關(guān)肌肉群鍛煉的物理康復(fù)方法可促進(jìn)肌肉及神經(jīng)的興奮性，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)組織代謝，通過(guò)大量重復(fù)訓(xùn)練達(dá)到正確的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)修復(fù)病灶區(qū)神經(jīng)元，最終改善中樞性面癱的癥狀[16-17]。龔澤輝等[18]采用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)康復(fù)訓(xùn)練治療中樞性面癱98例，患者做睜眼、閉眼、皺鼻、微笑、吹口哨、皺下巴、嘴角向下、嘴角向上、吸面等動(dòng)作時(shí)，根據(jù)所涉及面肌運(yùn)動(dòng)方向施以反向阻力以促進(jìn)肌肉及面神經(jīng)功能鍛煉，治療1個(gè)月后，治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組。楊遠(yuǎn)濱等[19]在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合A型肉毒毒素治療中樞性面癱30例，與對(duì)照組比較療效顯著，表明該法能適當(dāng)減弱健側(cè)面肌力量，有助于增強(qiáng)患側(cè)面肌的主動(dòng)活動(dòng)，給患側(cè)面肌的恢復(fù)創(chuàng)造條件。李振軍等[20]同樣采取楊氏方法研究后認(rèn)為該法作用持久穩(wěn)定，可及早控制面癱，恢復(fù)外觀和表情肌的活動(dòng)。張華等[21]采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合神經(jīng)肌肉電刺激治療中樞性面癱120例，研究表明該法能刺激面神經(jīng)支配區(qū)的面肌，提高肌力和肌張力，使之產(chǎn)生患側(cè)口唇緊閉、口角上抬的規(guī)律性運(yùn)動(dòng)，能糾正口角歪斜、流涎，提高咀嚼力，對(duì)神經(jīng)損傷效果顯著。金建平等[22]在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用吞咽障礙治療儀治療中樞性面癱60例，研究表明該法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法、表面肌電生物反饋療法和表明肌電觸發(fā)肌肉強(qiáng)化電刺激，通過(guò)神經(jīng)肌肉和電刺激增強(qiáng)肌力及對(duì)肌肉的再教育，可改善吞咽機(jī)制的運(yùn)動(dòng)控制。肖登榮等[23]對(duì)腦卒中后中樞性面癱閉目乏力患者進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)康復(fù)訓(xùn)練的療效進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果表明，對(duì)于面癱伴有閉目乏力患者，采用雙側(cè)康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于單側(cè)訓(xùn)練。而對(duì)于不伴有閉目乏力者，則相反。然而，有學(xué)者對(duì)此提出不同看法，認(rèn)為無(wú)論針對(duì)哪種中樞性面癱患者，治療1個(gè)月后，單側(cè)康復(fù)訓(xùn)練都較雙側(cè)訓(xùn)練療效顯著[16]。

綜上可見，傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是以患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。但是針對(duì)中樞性面癱伴有閉目乏力者，往往神經(jīng)功能缺損程度較嚴(yán)重，故對(duì)同樣是中樞性面癱患者根據(jù)康復(fù)評(píng)估采用不同的、有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練還有待進(jìn)一步研究。

3 針灸與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合療法

許多學(xué)者認(rèn)為針刺只是被動(dòng)的刺激方式，還需要患者進(jìn)行主動(dòng)的專業(yè)面癱康復(fù)鍛煉[24-26]。給予針刺利于局部肌肉運(yùn)動(dòng)的興奮，而主動(dòng)訓(xùn)練可提高表情肌肌力，刺激肌張力趨于正常，防止肌肉萎縮。郭文海等[25]在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上加康復(fù)治療，如抬眉訓(xùn)練、閉眼訓(xùn)練、聳鼻訓(xùn)練、示齒訓(xùn)練、努嘴訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練、吹泡訓(xùn)練等12次為一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，發(fā)現(xiàn)該法有效率達(dá)96%，與對(duì)照組比較有顯著性差異。王曉川等[26]也采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療60例患者，采用手針留針30min，結(jié)合訓(xùn)練患者的頰肌運(yùn)動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)能力的康復(fù)訓(xùn)練方法治療中樞性面癱，發(fā)現(xiàn)該法能夠更好地改善不良情緒反應(yīng)，提高其生活質(zhì)量。徐華平等[3]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加電針治療，在良肢體位下選取患側(cè)肩髃、外關(guān)、曲池、風(fēng)市、下關(guān)、地倉(cāng)、合谷等，治療兩個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)治療組面神經(jīng)分級(jí)量表(modified house-brackmann，MHBN)評(píng)分明顯提高。許多學(xué)者均采用針刺配合PNF技術(shù)治療中樞性面癱[3，27-29]，他們認(rèn)為該法有效率高，對(duì)面神經(jīng)及肌肉反復(fù)的牽拉促進(jìn)α及γ神經(jīng)元的活動(dòng)，并能明顯修補(bǔ)面神經(jīng)損傷，恢復(fù)面神經(jīng)功能。王健等[30]采用體針加頭皮針配合面肌康復(fù)訓(xùn)練30例，經(jīng)過(guò)2～3個(gè)療程后，發(fā)現(xiàn)該法既可以改善血運(yùn)，減輕充血水腫，緩解癥狀，縮短病程，還可以提高肌力，防止肌肉萎縮。郭婷華等[31]采用在常規(guī)面神經(jīng)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用針刺配合艾灸治療中樞性面癱24例，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。同樣，張丹等[32]發(fā)現(xiàn)該法不但療效好，而且毒副作用小，安全性高，值得臨床推廣。安娜等[33]運(yùn)用針刺配合吞咽言語(yǔ)診治儀治療中樞性面癱84例，在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，配合用感應(yīng)沖擊電流，不但療效優(yōu)于常規(guī)治療而且能減少并發(fā)癥。

綜上可見，針灸與康復(fù)訓(xùn)練配合能兼顧被動(dòng)治療與主動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，在神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的基礎(chǔ)上，有助于實(shí)現(xiàn)功能重組，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。然而，目前這方面的研究還缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)作為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

4 其他技術(shù)輔助康復(fù)療法

隨著科技的日新月異，可視化、醫(yī)患互動(dòng)模式逐漸被引入康復(fù)治療領(lǐng)域。在針對(duì)中樞性面癱治療方面也有許多學(xué)者進(jìn)行了新的治療方法及模式的探索[34-37]。

表面肌電圖儀是采用電子學(xué)一起記錄肌肉電活動(dòng)，用電刺激檢查神經(jīng)、肌肉興奮性及傳導(dǎo)功能的一種儀器，可有效評(píng)估面癱患者病情，有許多學(xué)者研究后認(rèn)為表面肌電圖檢查與House-Brackmann面神經(jīng)癱瘓分級(jí)(H-B分級(jí))對(duì)中樞性面癱患者面癱分級(jí)的評(píng)估結(jié)果一致[34-35]，而表面肌電圖操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、安全，適合在臨床推廣使用。Gaye等[36]采用神經(jīng)肌肉面部再訓(xùn)練技術(shù)與表面肌電圖結(jié)合使用治療中樞性面癱24例，受試者均經(jīng)過(guò)康復(fù)評(píng)定后進(jìn)行分組治療，治療組康復(fù)治療包括用圖表對(duì)患者進(jìn)行面神經(jīng)解剖及生理的健康宣教，以及對(duì)患側(cè)面部進(jìn)行雙通道肌電圖評(píng)估面神經(jīng)功能，隨后進(jìn)行功能分離特定性練習(xí)包括眼部護(hù)理、震動(dòng)訓(xùn)練、推拿和減輕連帶運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練。在雙通道肌電圖反饋中，表面電極貼附于患者面部以接收面部肌肉出現(xiàn)的電活動(dòng)信號(hào)。在電腦屏幕上顯示出這些被放大的電勢(shì)圖形?；颊吣芡ㄟ^(guò)屏幕觀察到這些電勢(shì)變化并用耳朵接收聲波信號(hào)反饋?；颊咄ㄟ^(guò)比較雙側(cè)面部信號(hào)來(lái)糾正訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)不對(duì)稱的面部運(yùn)動(dòng)。這樣的訓(xùn)練每月2～4次，并且患者在家中還需要對(duì)著鏡子反復(fù)訓(xùn)練。半年后患者的患側(cè)面部功能、連帶運(yùn)動(dòng)均得到顯著改善。

有異曲同工的是，近來(lái)國(guó)外學(xué)者利用名為Kinect的由微軟公司為XBOX 360配套使用的一款攝像頭以及電腦顯示器來(lái)提供互動(dòng)反饋計(jì)劃為每個(gè)中樞性面癱患者配置獨(dú)特的康復(fù)訓(xùn)練[37]。這種多通道交互系統(tǒng)利用物理遠(yuǎn)程控制、手部動(dòng)作控制以及語(yǔ)音激活功能來(lái)應(yīng)對(duì)中樞性面癱患者的各種不同癥狀及體征?？祻?fù)醫(yī)生能通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的web接口遠(yuǎn)程訪問(wèn)以評(píng)估和監(jiān)控中樞性面癱患者長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練并及時(shí)針對(duì)病情變化給出相應(yīng)的治療建議。

5 總結(jié)與展望

中樞性面癱因面神經(jīng)核上通路受損，大腦支配技能受到抑制，故而其各方面均有別于周圍性面癱[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有高度可塑性，故通常較輕的中樞性面癱無(wú)需治療即可恢復(fù)，但中重度中樞性面癱則往往需要積極治療才能改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。由于目前許多對(duì)癥治療不能解決根本問(wèn)題，故而中樞性面癱往往容易誤治、失治。目前中西醫(yī)康復(fù)治療該病追求安全、有效、操作簡(jiǎn)單的目標(biāo)，探索了多種綜合治療方法，形式多樣，療效顯著。無(wú)論是針灸療法還是康復(fù)療法，均能從不同方面改善神經(jīng)功能，恢復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)。二者協(xié)同作用存在優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的特點(diǎn)。并且，更多的新興科技元素的加入，讓中樞性面癱的康復(fù)治療模式從傳統(tǒng)單一向醫(yī)患互動(dòng)模式轉(zhuǎn)變，這些都顯著提高了臨床診治水平。

然而，目前對(duì)針灸及康復(fù)治療中樞性面癱的臨床研究還存在一些欠缺之處。如：①許多研究在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上有欠缺，例如只有前后自身對(duì)照，缺乏對(duì)照組，或者出現(xiàn)選取的已知陽(yáng)性干預(yù)手段對(duì)研究對(duì)象的療效不明確，或者不是公認(rèn)的臨床治療手段。②隨機(jī)方法不規(guī)范。個(gè)別臨床研究缺乏對(duì)其所采用的隨機(jī)方法的描述，甚至沒(méi)有采用隨機(jī)方法。③統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤。個(gè)別臨床研究應(yīng)該用Ridit分析卻誤用方差分析。④缺少公認(rèn)的統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效判定指標(biāo)不統(tǒng)一使得部分研究結(jié)論出現(xiàn)自相矛盾的情況。⑤許多療法的臨床研究觀察時(shí)間較短，對(duì)其遠(yuǎn)期療效觀察不夠。事實(shí)上，臨床療效不但取決于方法，療程也至關(guān)重要。⑥多數(shù)研究?jī)H僅是對(duì)其臨床療效觀察而缺乏對(duì)其內(nèi)在的作用機(jī)制進(jìn)行深入研究。

為解決上述這些問(wèn)題，我們認(rèn)為關(guān)鍵在于在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)必須要統(tǒng)計(jì)學(xué)專家參與，提供專業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意見，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)研究。從隨機(jī)方法、對(duì)照組的設(shè)計(jì)、不同臨床指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇等等一一給出統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)意見。其次，需要規(guī)范臨床療效判定的指標(biāo)，選取公認(rèn)的評(píng)定方式。建議采用多種量表聯(lián)用的方法進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)[38]，以便于文獻(xiàn)研究進(jìn)行橫向比較。第三，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中需要加入一定時(shí)間的隨訪觀察，以觀察遠(yuǎn)期療效。第四，為避免盲目地疊加治療而浪費(fèi)醫(yī)療資源，今后可以多開展一些研究，目的在于比較不同針灸康復(fù)訓(xùn)練的綜合方案，來(lái)探索出兼顧療效與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的綜合療法。第五，在優(yōu)化方案的同時(shí)，需要對(duì)作用機(jī)理進(jìn)行深入研究，為今后開拓新的治療思路提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

綜上所述，對(duì)于中樞性面癱的中西醫(yī)康復(fù)治療的臨床研究亟待更多的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)研究，需要更加科學(xué)規(guī)范地研究并開拓有效的中樞性面癱的治療手段，為更多的患者造福。

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