王輝

偏癱步態(tài)是腦卒中偏癱患者主要后遺癥之一[1]，主要危害是降低患者的步行能力，影響患者的生活質(zhì)量，制約患者的活動范圍，降低患者幸福感，甚至發(fā)生跌倒給患者帶來安全隱患[2]。本研究嘗試應(yīng)用下肢機(jī)器人訓(xùn)練以改善患者偏癱步態(tài)從而提高步行能力和改善ADL水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2016年4月～2017年4月收治的腦卒中偏癱患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭CT或MRI所證實；發(fā)病3個月以內(nèi)，目測存在偏癱步態(tài)， 功能性步行能力量表(Functional ambulation category scale,FAC)分級二級及以上者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受訓(xùn)練者；有嚴(yán)重失語及認(rèn)知障礙不能配合治療者；膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限不能耐受訓(xùn)練者；改良Ashworth分級3級及以上者；共濟(jì)失調(diào)患者?；颊唠S機(jī)分成2組各20例，①觀察組：男14例，女6例；年齡(56.63 ±10.3)歲；病程(35.4±13.1)d；腦出血6例，腦梗死14例；左側(cè)偏癱15例，右側(cè)5例。②對照組：男11例，女9例；年齡(58.37 ±9.6)歲；病程(42.5±10.7)d；腦出血4例，腦梗死16例；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)7例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受同一治療師以Bobath療法，運(yùn)動再學(xué)習(xí)為主的運(yùn)動訓(xùn)練，包括：患肢負(fù)重訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、邁步及步態(tài)糾正訓(xùn)練、上下樓梯及斜坡訓(xùn)練等。每次45min，每日1次，每周5次，連續(xù)4周；觀察組除采用上述訓(xùn)練外，增加HIWIN下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人進(jìn)行行走訓(xùn)練。每次30min，每日1次，每周5次，連續(xù)4周。①患肢負(fù)重訓(xùn)練：患者患腿站立，健腿屈曲放在矮凳上，使患肢充分負(fù)重。②重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：患者跨立平衡板上，前面放置矯姿鏡，增加視覺反饋，治療師指導(dǎo)患者完成身體前后、左右方向的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。③邁步及步態(tài)糾正訓(xùn)練：患者立于平衡杠內(nèi)，治療師扶持患者患側(cè)下肢，輔導(dǎo)患者完成邁步期的分離運(yùn)動和支撐期的關(guān)節(jié)控制，并矯正患者行走時的異常姿勢。④上下樓梯及斜坡訓(xùn)練：治療師指導(dǎo)患者正確安全的上下樓梯及斜坡以增加患者的通過能力。⑤下肢機(jī)器人行走訓(xùn)練：使用臺灣出產(chǎn)HIWIN下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)。首先測量患者大轉(zhuǎn)子至膝關(guān)節(jié)中點和膝關(guān)節(jié)中點至地面長度，即患者大小腿長度，輸入病人資訊，治療師根據(jù)患者情況設(shè)置步長和步頻及行走模式等訓(xùn)練參數(shù)并保存。調(diào)整設(shè)備外骨骼大小腿長度，將患者雙腳放置于腳踏板上站立，雙膝置于膝關(guān)節(jié)承靠模塊上，并用束帶圍住膝蓋固定，裝上臀靠護(hù)具，調(diào)整患者軀干姿勢，保證對位對線和患肢充分負(fù)重，確認(rèn)所有護(hù)具安全后，開始訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中在機(jī)器人前方放置一面矯姿鏡，患者通過矯姿鏡調(diào)整身體對位對線，觀察下肢行走姿勢并跟隨邁步行走。治療師根據(jù)患者步行能力提高增加步長和步頻，調(diào)整訓(xùn)練模式。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[4]，患者按指令完成動作給予0～4分的評分，共14項56 分，得分越高，步行越安全，總分<40 分，預(yù)示有跌倒的危險性。②步行功能采用FAC進(jìn)行評定[5]，患者步行能力分0～5級，對應(yīng)得分0～5分，得分越高步行能力越強(qiáng)。③日常生活能力(ADL)采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評定[6]：總分100分，包括進(jìn)食、洗澡、梳洗、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯十項內(nèi)容，得分越高，日常生活活動能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

治療后，2組患者BBS、FAC、Barthel指數(shù)評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組各項評分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后BBS、FAC及Barthel指數(shù)評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱患者由于中樞神經(jīng)受損，運(yùn)動功能出現(xiàn)障礙，肌力減退，肌張力增加，同時受聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動的影響，分離運(yùn)動不充分，導(dǎo)致步行時出現(xiàn)骨盆后撤，髖關(guān)節(jié)外展外旋，邁步困難和足下垂內(nèi)翻[7]，患者為使患足離地并向前邁步出現(xiàn)身體向健側(cè)傾斜小腿向外側(cè)劃弧線的劃圈步態(tài)，再加上患者患肢負(fù)重差和步行的不穩(wěn)定使患者的步行速度和行走范圍大大降低，嚴(yán)重影響患者的步行能力和ADL水平。

傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練中，治療師糾正患者步態(tài)時往往只能控制患者身體的1～2個部位，不能對患者的整個異常姿勢進(jìn)行糾正，不能將步行中的負(fù)重、邁步、平衡三要素有機(jī)結(jié)合起來，而且治療師難以實現(xiàn)高強(qiáng)度和重復(fù)性的訓(xùn)練，難以保證訓(xùn)練的持續(xù)性、穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性[8]，從而使患者步行功能和姿勢不能得到有效的改善。下肢康復(fù)機(jī)器人則可以提供長期、穩(wěn)定地運(yùn)動訓(xùn)練并保證訓(xùn)練的一致性和持續(xù)性[9]。HIWIN下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)為康復(fù)訓(xùn)練用機(jī)器人，訓(xùn)練時通過腰靠可以控制患者軀干并保持骨盆位置，防止后撤下沉；雙側(cè)外骨骼和膝關(guān)節(jié)承靠模塊控制下肢活動軌跡，防止劃圈步態(tài)出現(xiàn)[10]；患者雙腳放置于腳踏板上，有效地防止足下垂、內(nèi)翻，抑制異常的姿勢反射[11]?；颊唠p側(cè)下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)都被固定，使患者軀干和肢體處在正確的對位對線位置上，即保證軀干的穩(wěn)定性，又使患腿在支撐相充分負(fù)重，增加患者的本體感覺輸入[12]；機(jī)器前的矯姿鏡又給患者提供了視覺反饋，使患者更直觀地體會正常步行的感覺。通過對患者軀干和下肢各個部位進(jìn)行有效的姿勢控制，利用機(jī)器提供的正確的行走模式，對患者進(jìn)行強(qiáng)化而重復(fù)的正確的行走姿勢訓(xùn)練[13]，從而完成神經(jīng)功能的重塑和運(yùn)動功能的重組[14]，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)對行走功能的控制能力[15]，進(jìn)而糾正異常的行走姿勢和對位對線[16]，改善患者的劃圈步態(tài)和提高患者的步行能力。

本研究充分肯定了下肢機(jī)器人在糾正腦卒中患者偏癱步態(tài)、提高步行能力和改善ADL水平方面有積極的治療作用。但由于設(shè)備昂貴，治療費用較高，降低患者接受程度，不利于治療的開展和普及。

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