問題解決療法對脊髓損傷后患者創(chuàng)傷后成長的影響

信鴻杰，臧苑彤，申雅文，劉瑩麗，李莉，趙小娟，張旭

近年來，隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，由外傷引起的脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)患者逐年增加[1]。SCI往往造成患者不同程度的癱瘓，其作為巨大的創(chuàng)傷性事件，嚴(yán)重影響患者心理健康、生活自理能力和參與社會(huì)活動(dòng)的能力[2]。據(jù)報(bào)道，90%的SCI致癱瘓患者會(huì)出現(xiàn)焦慮情緒[3]，而惡劣情緒和負(fù)性心理可降低機(jī)體的免疫功能，減弱免疫系統(tǒng)的作用，導(dǎo)致康復(fù)治療依從性下降，顯著影響患者康復(fù)治療進(jìn)程[4]。

創(chuàng)傷后成長(Posttraumatic Growth，PTH)是個(gè)人在經(jīng)歷具有創(chuàng)傷性的負(fù)性生活事件后，與創(chuàng)傷事件進(jìn)行抗?fàn)庍^程中體驗(yàn)到的積極變化[5]。PTH的存在可增強(qiáng)患者對消極情緒的耐受性，減少對生活的負(fù)性情感體驗(yàn)，重新建立對其生存有益的、基本的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)身心恢復(fù)、健康行為提升及生存質(zhì)量提高[6]。問題解決療法(Problem Solving Therapy，PST) 是以認(rèn)知心理學(xué)關(guān)于問題解決的理論研究為基礎(chǔ)，于20世紀(jì)80年代創(chuàng)立的一套完整的心理治療技術(shù)，旨在增進(jìn)患者的問題解決能力，建立良好的人際關(guān)系，培養(yǎng)積極的社會(huì)適應(yīng)能力，是一種新興的短程心理治療理論技術(shù)[7]。本研究通過PST對SCI患者實(shí)施干預(yù)，以期提高患者的PTH，從而促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2017年8月我院收治的由外傷引起的SCI患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為外傷引起的脊髓損傷；年齡≥18歲；有一定的認(rèn)知和理解能力；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：老年癡呆、心理障礙、既往有精神異常；預(yù)期無法完成3個(gè)月持續(xù)干預(yù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組各30例。①對照組：男25例，女5例；年齡(45.17±11.39)歲；婚姻狀況：在婚26例，單身/離異4例，文化程度：小學(xué)及以下8例，初中及中專15例，高中及以上7例；損傷節(jié)段：頸段9例，胸段10例，腰段11例；脊髓損傷ASIA分級(jí)：B級(jí)6例，C級(jí)13例，D級(jí)11例。②干預(yù)組：男23例，女7例；年齡(43.55±10.18)歲；婚姻狀況：在婚22例，單身/離異8例，文化程度：小學(xué)及以下10例，初中及中專15例，高中及以上5例；損傷節(jié)段：頸段10例，胸段5例，腰段15例；脊髓損傷等級(jí)：B級(jí)9例，C級(jí)16例，D級(jí)5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)的宣教和護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，加以PST干預(yù)。由3名具有8年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理碩士研究生經(jīng)過PST的深入學(xué)習(xí)和訓(xùn)練后實(shí)施干預(yù)，共進(jìn)行6次，每次約30～40min。第1次：向患者介紹治療的目的與方法，取得患者的信任與配合，指導(dǎo)患者閱讀自制《脊髓損傷后患者存在問題解決手冊》。第2～6次：根據(jù)患者當(dāng)下現(xiàn)存的生理或社會(huì)心理問題，以問題解決療法6步驟為程序，根據(jù)手冊中提供的解決方法指導(dǎo)患者練習(xí)問題解決過程。PST具體包括以下6個(gè)步驟：①界定問題，研究者通過與患者的深入訪談，了解患者心理、生理及其家庭社會(huì)狀況，指導(dǎo)患者列出希望得到解決的問題，如果問題太大，將其分解為幾個(gè)部分，按照問題的輕重緩急程度排序，一次只關(guān)注一個(gè)問題。舉例：某患者系工人，46歲，從高處墜落后摔傷，致胸椎爆裂骨折(T11)伴胸椎脫位(T10)，脊髓損傷(Frankel A級(jí))，肋緣以下感覺喪失，雙下肢肌力0級(jí)，患者目前有失眠、輕度抑郁、神經(jīng)源性膀胱、潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺感染、泌尿系感染等問題，經(jīng)過商討綜合考慮先關(guān)注神經(jīng)源性膀胱這一問題。②確立目標(biāo)，研究者支持和積極引導(dǎo)患者確定自己的目標(biāo)，包括近期達(dá)到的目標(biāo)和長遠(yuǎn)目標(biāo)，目標(biāo)的確立要遵從適度原則，不能定的太高，以致無法達(dá)到而灰心失望，也不能定的太低，以致解決問題的效果不明顯。舉例：患者神經(jīng)源性膀胱，確定長遠(yuǎn)目標(biāo)：3個(gè)月后可以自行排尿，近期目標(biāo)：1個(gè)月后膀胱殘余尿量由400ml減少至300ml。③創(chuàng)想解決方案，研究者召集患者及其家屬、病友、醫(yī)生、治療師組成一個(gè)小組，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，將大家思路打開，從而產(chǎn)生盡可能多的解決方案。舉例：經(jīng)過討論，形成方案A：留置導(dǎo)尿，感覺有尿意時(shí)放尿；方案B：間歇性導(dǎo)尿，每天導(dǎo)尿5次；方案C：膀胱再訓(xùn)練，堅(jiān)持練習(xí)；方案D：合理飲水。④確立最優(yōu)方案，研究者與研究對象對產(chǎn)生的每一個(gè)解決方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，可能帶來的益處及會(huì)遇到的障礙，以一個(gè)可行方案為基礎(chǔ)，匯總其他方案的可取之處，形成一個(gè)最優(yōu)方案。舉例：方案B、C、D聯(lián)合起來，患者合理規(guī)律飲水，總量控制在1500～2000ml，間歇性導(dǎo)尿前，先進(jìn)行反射性排尿訓(xùn)練和代償性排尿訓(xùn)練誘導(dǎo)患者排尿，然后行間歇性導(dǎo)尿?qū)С鰵堄嗄蛞?，每?:00，11:00，15:00，19:00，23:00養(yǎng)成定時(shí)自排尿并行間歇性導(dǎo)尿。⑤實(shí)施方案，研究者將最優(yōu)方案分解成幾個(gè)實(shí)施步驟，每完成一個(gè)步驟，就打勾，直到所有步驟全部完成，在這個(gè)過程中，有一些內(nèi)容是患者獨(dú)立去做的，有的是需要護(hù)士或者照顧者幫忙完成的，大家積極參與，鼓勵(lì)患者堅(jiān)定付諸實(shí)施。舉例：護(hù)士為患者制定排尿日記記錄表，包括每日每時(shí)的進(jìn)水量、漏尿量、自排尿量、導(dǎo)尿量，患者及照顧者每天根據(jù)情況登記。護(hù)士為患者制定飲水計(jì)劃，照顧者協(xié)助患者完成，教會(huì)患者及其照顧者間歇性導(dǎo)尿的方法，大家都積極參與進(jìn)來完成每日的計(jì)劃。⑥評(píng)價(jià)方案，根據(jù)實(shí)施效果，調(diào)整方案并反饋到下一次行動(dòng)中。舉例：1個(gè)月后患者的殘余尿量由400ml減少至300ml，效果滿意，調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)減為每日4次，患者充滿信心。干預(yù)者與研究對象共同完成這6個(gè)步驟。

表1 2組干預(yù)前后PTGI各項(xiàng)得分比較 分，

與干預(yù)前及對照組比較，aP<0.05

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷后成長量表 (Posttraumatic growth inventory， PTGI)：由美國學(xué)者Tedeschi等[8]于1996年研發(fā)。2011年我國大陸學(xué)者將PTGI修訂為簡體中文版[9]，使之更符合國內(nèi)的語言習(xí)慣、表達(dá)方式和應(yīng)用環(huán)境，修訂后總量表內(nèi)部的Cronbach's α為0.847，各維度的Cronbach's α為0.611～0.847，信效度較好，適用于我國意外創(chuàng)傷者的創(chuàng)傷后成長測評(píng)、量表由人生感悟(6個(gè)條目)、個(gè)人力量(3個(gè)條目)、新的可能性(4個(gè)條目)、與他人關(guān)系(3個(gè)條目)和自我轉(zhuǎn)變(4個(gè)條目)等5個(gè)維度和20個(gè)條目構(gòu)成，5個(gè)維度采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，總分為0～100分，總分越高表明成長越多。干預(yù)前在病房發(fā)放創(chuàng)傷后成長量表，干預(yù)3個(gè)月后，要求患者來院復(fù)查時(shí)再次發(fā)放。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫，要求在1h內(nèi)獨(dú)立完成，當(dāng)場收回，問卷回收率100%。

2 結(jié)果

干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組PTGI中人生感悟、個(gè)人力量、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變等4個(gè)維度及總分均明顯高于干預(yù)前及對照組(均P<0.05)，干預(yù)組PTGI中新的可能性維度及對照組PTGI各維度評(píng)分干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

創(chuàng)傷性SCI常發(fā)生于車禍、地震、礦難等高能量損傷造成的脊柱骨折、脫位等，多引起損傷段以下感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能全部或部分喪失，使患者出現(xiàn)截癱、大小便功能障礙等癥狀，影響正常生活和工作，為此患者心理壓力較大，出現(xiàn)焦慮、抑郁，有的甚至想到自殺等嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)[10]。以往的研究，人們較多的把側(cè)重點(diǎn)放在創(chuàng)傷性事件所產(chǎn)生的心理精神問題等負(fù)性結(jié)果上，隨著積極心理學(xué)的興起，創(chuàng)傷后成長受到了學(xué)者的關(guān)注，對創(chuàng)傷后成長的研究有助于對創(chuàng)傷后心理機(jī)制的深入理解，從而可以合理指導(dǎo)患者有效地激發(fā)成長，恢復(fù)及提升身心機(jī)能[11]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前干預(yù)組和對照組創(chuàng)傷后成長總均分分別為(59.43±8.19)分和(59.97±10.15)分，創(chuàng)傷后成長量表的評(píng)分范圍為0～100分，說明脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長水平僅接近于中等水平，其成長水平還有上升空間。經(jīng)PST干預(yù)后，脊髓損傷后患者創(chuàng)傷后成長水平除新的可能性維度外干預(yù)組各維度及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組干預(yù)后創(chuàng)傷后成長水平各維度及總分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明問題解決療法可以有效地促進(jìn)脊髓損傷后患者創(chuàng)傷后成長，這也與黃曉逸等[12]的研究結(jié)果一致。

PST起源于認(rèn)知行為理論中的應(yīng)對理論，其主要內(nèi)容是圍繞問題開展一系列增強(qiáng)個(gè)人有效應(yīng)對能力的認(rèn)知行為訓(xùn)練，以面對生活中有害身心健康的應(yīng)激源[13]。其作為一種短程心理治療理論技術(shù)，目的是培養(yǎng)個(gè)體積極解決問題的態(tài)度及行為[14]，使其學(xué)會(huì)管理壓力及放松，從而改善對問題的不良認(rèn)知，促使自己有效應(yīng)對和解決生活及治療中的各種問題，如失眠、尿失禁、水腫、抑郁等，從而提高其生活質(zhì)量。用問題解決療法這一技術(shù)可以有效地促進(jìn)意外創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后成長，引導(dǎo)其嘗試把災(zāi)難性創(chuàng)傷視為自身人生歷練的一筆財(cái)富[15]，改善負(fù)性情緒，積極配合醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)指導(dǎo)，并增強(qiáng)其解決社會(huì)問題的能力。

本研究將問題解決療法整合到整體護(hù)理模式中，可以為創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的臨床心理護(hù)理提供全新視角，提高患者的創(chuàng)傷后成長水平，從而促進(jìn)患者后續(xù)的功能恢復(fù)和回歸家庭及社會(huì)。未來的研究應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，以觀察問題解決療法對脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長的遠(yuǎn)期效果。

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