居家式康復(fù)模式對精神分裂癥自我污名及生活質(zhì)量的影響分析

蔡景泉，李文秀，王東生，肖雪，李陽，楊波，劉世杰，黃彬，李瑛

精神分裂癥是一種常見的重性精神疾病，在人群中的發(fā)病率大約在1%左右[1]，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率和疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，長期預(yù)后較差[2]。因此精神分裂癥的康復(fù)治療對其預(yù)后就顯得尤為重要。精神分裂癥的康復(fù)根據(jù)居住環(huán)境的不同主要分為住院康復(fù)，居家式康復(fù)及社區(qū)康復(fù)[3]。本研究擬通過對比不同的康復(fù)模式對于精神分裂癥自我內(nèi)化污名及生活質(zhì)量的影響，從而探討更加有效的精神康復(fù)模式。本研究假設(shè)居家式康復(fù)的效果好于住院康復(fù)，社區(qū)康復(fù)效果好于居家式康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月～2016年12月期間在北京市海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治進(jìn)行系統(tǒng)治療后處于穩(wěn)定期的精神分裂癥患者90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為精神分裂癥[4]；年齡18～60歲；初中及以上學(xué)歷；病程≥5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重大軀體疾病者；器質(zhì)性精神障礙及由于使用精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；獨(dú)居無人監(jiān)護(hù)者；病情不穩(wěn)定；陽性和陰性癥狀評定量表(The Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[5]陽性癥狀分(PANSS-P)>21分，或者PANSS陰性癥狀分(PANSS-N)>21分，或者PANSS一般病理癥狀得分(PANSS-G)>32分。將入組患者隨機(jī)分為3組各30例。①住院康復(fù)組：男12例，女18例；年齡(45.3±7.7)歲；病程(9.0±8.2)年；教育年限(11.3±2.3)年；用藥量(等量利培酮)(4.5±2.8)mg；PANSS總分(62.7±7.4)，PANSS-P(16.7±4.5)，PANSS-N(17.5±5.5)，PANSS-G(28.3±6.1)；②居家康復(fù)組：男14例，女16例；年齡(43.5±6.5)歲；病程(8.7±7.9)年；教育年限(12.2±3.5)年；用藥量(等量利培酮，4.1±2.3)mg；PANSS總分(60.3±7.5)，PANSS-P(15.7±3.5)，PANSS-N(16.5±5.3)，PANSS-G (26.3±6.3)。③社區(qū)康復(fù)組：男11例，女19例；年齡(44.6±7.2)歲；病程(9.5±8.3)年；教育年限(12.5±2.7)年；用藥量(等量利培酮)(4.2±2.5)mg；PANSS總分(60.3±7.5)，PANSS-P(15.7±3.5)，PANSS-N(16.5±5.3)，PANSS-G(26.3±6.3)。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 3組患者均在不同場所進(jìn)行相同的標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)訓(xùn)練，主要包含3個(gè)方面。①藥物管理訓(xùn)練，主要訓(xùn)練患者日常服藥的相關(guān)事宜，包括如何儲存藥品、如何規(guī)律按時(shí)服藥、如何設(shè)置提醒及服藥依從性的宣教四部分。其中如何儲存藥品主要分為護(hù)士講解部分和實(shí)際操作兩部分，每部分25min；如何規(guī)律服藥，主要是在護(hù)士的幫助下記憶藥物的種類，服用方法，服用時(shí)間及服用注意事項(xiàng)；如何設(shè)置提醒，主要是通過選擇適合病例自己的方式來提醒自己服藥；依從性教育主要包括常用藥物的介紹，服藥的重要性等。②疾病健康宣教：主要以講課及手冊宣傳的方式向患者進(jìn)行健康宣教；講課及手冊的內(nèi)容主要包括精神疾病的種類，精神疾病的發(fā)展過程以及一些成功擺脫疾病困擾的個(gè)案。③生活技能訓(xùn)練：包括社交技能、自信心培養(yǎng)以及個(gè)人生活能力培訓(xùn)。社交技能訓(xùn)練主要采用團(tuán)體活動的形式來開展，每個(gè)團(tuán)體6～8人，在護(hù)士指導(dǎo)下模擬社交場景，使病人的自我表達(dá)能力得到提升；自信心培養(yǎng)也是以團(tuán)體活動形式來開展，采用自我鼓勵，他人鼓勵，積極關(guān)注等團(tuán)體游戲方式來提升患者的自信心；個(gè)人生活能力訓(xùn)練，主要包括個(gè)人衛(wèi)生能力訓(xùn)練，自我理財(cái)能力訓(xùn)練，制定日常計(jì)劃等能力的訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練3次，周一行藥物管理訓(xùn)練，周三行疾病健康宣教，周五行生活技能訓(xùn)練，每次50min?？祻?fù)時(shí)長為3個(gè)月。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①心理疾病內(nèi)化污名量表(The Internalized Stigma of Mental Illness ,ISMI )[6-7]：該量表主要包含：價(jià)值否定、社交退縮、刻板印象認(rèn)同、歧視體驗(yàn)和生活無意義5個(gè)維度，每個(gè)項(xiàng)目1～4級計(jì)分，共29個(gè)條目，所有量表分?jǐn)?shù)均以平均分計(jì)算，得分越高表明自我污名越嚴(yán)重。所有量表評估分別于康復(fù)前及3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練完成后進(jìn)行復(fù)測。②精神分裂癥病人生活質(zhì)量量表(The Self-report Quality of Life measure for people with Schizophrenia ,SQLS )[8-9]：總共30個(gè)條目，每個(gè)條目分：0從不，1偶爾，2有時(shí)，3經(jīng)常，4總是。該量表包含3個(gè)分量表，心理社會量表，動力和精力量表及癥狀和副作用量表。

2 結(jié)果

干預(yù)后，3組患者的ISMI及 SQLS評分均顯著低于干預(yù)前(均P<0.05)。干預(yù)后，3組患者ISMI及 SQLS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩兩比較，居家康復(fù)組SQLS評分顯著低于社區(qū)康復(fù)組(P<0.05)，社區(qū)康復(fù)組顯著低于住院康復(fù)組(P<0.05)；ISMI評分比較，居家式康復(fù)組與社區(qū)康復(fù)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且此兩組均高于住院康復(fù)組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組患者干預(yù)前后ISMI及SQLS評分比較 分，

與干預(yù)前比較，aP<0.05；與居家康復(fù)組比較，bP<0.05；與社區(qū)康復(fù)組比較，cP<0.05

3 討論

從三種康復(fù)模式的效果來看，三種康復(fù)干預(yù)均可提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量,降低精神分裂癥患者的自我污名水平。社區(qū)康復(fù)與居家式康復(fù)干預(yù)的效果在自我污名方面不存在顯著差異，且均高于住院康復(fù)模式；從生活質(zhì)量角度來看，居家式康復(fù)優(yōu)于其他兩類的康復(fù)。居家式康復(fù)也叫中途宿舍，住院病人在回歸社會及回歸家庭前可以在此進(jìn)行基本的生活技能訓(xùn)練，為回歸家庭生活做準(zhǔn)備。居家式康復(fù)中患者生活在普通的居民社區(qū)，使得他們認(rèn)為自己是“正常的”，從而產(chǎn)生較高自尊。相比之下，住院康復(fù)的病人居住在封閉的精神病院，這對患者來說，即暗示他“你是精神病人，需要被隔離”，所以在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)候，康復(fù)效果可能會受到影響，尤其是在自我污名方面。由于社會公眾對精神病院的抵觸與恐懼，使得精神分裂癥患者在住院的時(shí)候會承受公眾，尤其是親朋好友對于患者本人的回避及抵觸，一定程度上加重了患者的自我污名。所以從某種程度上來講，在精神病院住院可能對于病人來講意味著“二次傷害”。在社區(qū)康復(fù)的病人與居家式康復(fù)的病人在自我污名方面未見明顯異常。社區(qū)康復(fù)的病人已經(jīng)回歸社會，他們可以“隱藏”在普通人群中，從而顯得“正?！?。此外，污名分為內(nèi)化污名與公眾污名，有研究者認(rèn)為[9]，內(nèi)化污名主要源于公眾污名的影響，當(dāng)回歸社會后，公眾污名與住院時(shí)相比是減輕的，從而導(dǎo)致內(nèi)化污名的減輕。當(dāng)然，進(jìn)一步的研究可以從公眾污名與自我污名之間的相互影響著手去探討兩者的因果關(guān)系。

從精神分裂癥患者的生活質(zhì)量來看，居家式康復(fù)優(yōu)于社區(qū)康復(fù)，社區(qū)康復(fù)優(yōu)于住院康復(fù)。既往的研究證實(shí)，社區(qū)康復(fù)具有較好的康復(fù)效果[11]。在病人生活質(zhì)量方面來看，居家式康復(fù)優(yōu)于社區(qū)康復(fù)。可能的原因是患者的照料者不同，因?yàn)橛H人的照料與專業(yè)的護(hù)理員照料的效果可能是不一樣。有研究顯示[12]，很多精神疾病患者的照料者對于疾病本身缺乏足夠認(rèn)識，是導(dǎo)致其依從性差的重要因素。而在居家式康復(fù)中，照料人員經(jīng)過專業(yè)的訓(xùn)練，在規(guī)律服藥，規(guī)律飲食，系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方面都優(yōu)于一般的家庭照料者。

本研究系統(tǒng)探討了不同的康復(fù)方式對于精神分裂癥患者自我污名及生活質(zhì)量的影響的分析。但是也存在不足，第一點(diǎn)是樣本量較少，病人的同質(zhì)性較高，主要選擇的是在海淀區(qū)居住的病人，所以在結(jié)論的推廣上需要謹(jǐn)慎。另外一點(diǎn)是，追蹤評估時(shí)間較短。最后一點(diǎn)是對于康復(fù)效果的評估我們只選取的自我污名及生活質(zhì)量兩個(gè)方面，今后的研究需從更多方面進(jìn)行評估。另外，患者的基本評估內(nèi)容中未對復(fù)發(fā)次數(shù)進(jìn)行評定，在以后的研究中需要考慮，也可以將復(fù)發(fā)次數(shù)減少作為康復(fù)效果評估的一個(gè)指標(biāo)。

綜上，居家式康復(fù)對于患者回歸社會是十分必要的，居家式康復(fù)可以很好地降低精神分裂癥患者自我污名水平及提高其生活質(zhì)量，是一種值得推廣的康復(fù)模式。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, et al. (2013). Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2013,382(9904):1575-1586.

[2] Rabinowitz J, Levine SZ, Garibaldi G, et al. Negative symptoms have greater impact on functioning than positive symptoms in schizophrenia: analysis of CATIE data[J]. Schizophr Res, 2012,137(1-3):147-150.

[3] Li JB, Liu WI, Huang MW. Integrating Evidence-based community-care services to improve schizophrenia outcomes: a preliminary trial[J]. Arch Psychiatr Nurs, 2016, 30(1): 102-108.

[4] World Health Organization.The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders.Diagnostic criteria for research[M].Geneva:WHO,1993.72-73

[5] Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia[J]. Schizophr Bull, 1987,13(2):261-276.

[6] Ritsher JB,Otilingam PG,Grajiales M.Internalized stigma of mental illness: Psychometric properties of a new measure[J]. Psychiatry Research,2003,121:31-49.

[7] 李強(qiáng),高文珺,白炳清,等.心理疾病內(nèi)化污名量表初步應(yīng)用[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2009,17(2):127-130.

[8] Wilkinson G,Hesdon B,Wild D, et al.Self-report quality of life measure for people with schizophrenia:The SQLS[J].British Journal of Psychiatry,2000,177:42-46.

[9] 李潔,周涵輝,肖勃,等.精神分裂癥病人生活質(zhì)量量表信度、效度測試報(bào)告[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2003,17(11):778-780.

[10] Tang IC, Wu HC. Quality of life and self-stigma in individuals with schizophrenia[J]. Psychiatr Q. 2012;83(4):497-507.

[11] Kukla M, Whitesel F, Lysaker PH. An integrative psychotherapy ap- proach to foster community engagement and rehabilitation inschizo- phrenia: a case study illustration [J]. J Clin Psychol, 2016, 72(2): 152-163.

[12] Kennedy JL, Altar CA, Taylor DL, et al. The social and economic burden of treatment-resistant schizophrenia: a systematic literature re- view[J]. Int Clin Psychopharmacol, 2014, 29(2): 63-76.