華玉平，馮重睿，符碧洲，王依川，梁錦鋒，張耿標(biāo)，張新斐

氣管切開術(shù)是腦卒中患者急性期常見的重要搶救措施之一，因早期腦水腫，可能會(huì)導(dǎo)致呼吸調(diào)節(jié)中樞、咳嗽反射、吞咽運(yùn)動(dòng)等調(diào)節(jié)障礙，使患者出現(xiàn)呼吸道梗阻等危急情況。一旦患者行氣管切開術(shù)后，如何能有效管理氣道、順利拔除人工氣道尤為重要。本文觀察主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(Active Cycles of breathing techniques,ACBT)對腦卒中氣管切開術(shù)后患者氣道管理的效果及呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2017年2月入住廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外科及康復(fù)科的腦卒中氣管切開術(shù)后患者并發(fā)肺部感染患者40例，符合《中國腦血管病防治指南》的診斷[1]。隨機(jī)分為2組各20例。①觀察組：男16例，女4例；年齡(50.6±3.6)歲；病程(48.5±5.8)d；腦出血16例，腦梗死4例。②對照組：男15例，女5例；年齡(51.1±3.5)歲；病程(48.1±5.6)d；腦出血13例，腦梗死7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復(fù)鍛煉，如關(guān)節(jié)松動(dòng)，上肢主動(dòng)/主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)、坐位訓(xùn)練。對照組采用傳統(tǒng)的翻身叩拍方法，手握半杯狀，按著肺葉段進(jìn)行有序叩拍，每天每2小時(shí)翻身叩拍1次，叩拍頻率>100次/min，每次15min。觀察組患者采用半臥位或者坐位下訓(xùn)練，ACBT包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張、用力呼氣技術(shù)三部分——胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：囑患者放松后，強(qiáng)調(diào)吸氣的深吸氣動(dòng)作，在深吸氣末保持2～3s，在吸氣末可以用嗅氣策略使肺容積進(jìn)一步增加。呼吸控制：囑患者放松上胸部和肩部，盡量使用下胸部和膈肌來完成的呼吸。用力呼氣技術(shù)：由1～2次類似擦玻璃/擦眼鏡的呵氣組成。三者使用順序隨機(jī)組合、靈活運(yùn)用。訓(xùn)練強(qiáng)度每天2次，每次15～20min,每周5d。注意：治療過程中，時(shí)刻觀察患者的血氧飽和度、心率、血壓、呼吸及疲勞情況，如有不適，馬上停止治療，讓患者休息后再調(diào)整。共治療4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前后進(jìn)行肺功能指標(biāo)評定：第一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second, FEV1)、峰值呼氣流速(peak expiratory flow,PEF)、最大呼氣壓(Maximum expiratory pressure，MEP)、最大吸氣壓(Maximum inspiratory pressure, MIP)；咳痰量；胸部X線；血氧飽和度檢測。肺功能檢測采用賽客呼吸訓(xùn)練器完成，型號(hào)：CES2016：測試前，套好濾嘴，如果患者能封堵氣管，就在封堵氣管下，進(jìn)行肺功能檢測；如果不能封堵氣管，讓患者從氣管套管口接上濾嘴進(jìn)行測試。通過胸部X線了解肺部感染情況。

2 結(jié)果

治療4周后，觀察組咳痰量明顯少于治療前及對照組(均P<0.05)，觀察組MIP、MEP值較治療前及對照組明顯提高(均P<0.05)，而對照組的MIP、MEP改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后，觀察者肺部感染例數(shù)較治療前及對照組明顯減少(均P<0.05)，拔出氣切套管的例數(shù)多于治療前及對照組(均P<0.05)，對照組上述指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

治療后，觀察組FEV1、PEF、SPO2均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組的FEV1、PEF高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表12組患者治療前后咳痰量、MIP、MEP、肺部感染及拔管人數(shù)比較

指標(biāo)對照組(n=20)治療前治療后觀察組(n=20)治療前治療后咳痰量(mL,x-±s)10.5±2.39.2±2.110.8±2.63.5±1.8abMIP(cmH2O,x-±s)29.5±3.131.4±2.928.9±4.151.2±5.6abMEP(cmH2O,x-±s)65.4±4.269.6±5.066.2±4.681.9±9.5ab肺部感染(例,%)20(100)14(70)20(100)2(10)ab拔除氣切套管(例,%)03(15)012(60)ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時(shí)間FEV1(mL)PEF(L/s)SPO2(%)對照組20治療前1.04±0.23289.00±106.0696.5±1.43治療后1.06±0.33301.50±103.8897.3±1.12觀察組20治療前1.02±0.22271.00±96.3495.8±1.12治療后1.21±0.41ab351.00±98.60ab99.1±0.32a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

卒中后呼吸困難、肺部感染是腦卒中常見并發(fā)癥，氣管切開術(shù)是腦卒中患者急性期常見的急救措施，隨著而來的呼吸道管理困難、呼吸功能異常是常見并發(fā)癥，易并發(fā)肺部感染或痰液潴留。對患者進(jìn)行個(gè)體化的訓(xùn)練，安全有效地提高患者的心肺功能,應(yīng)制定適合患者的慢性期鍛煉方案以增強(qiáng)患者心肺功能，減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。早期肺康復(fù)介入，對患者的整體康復(fù)有促進(jìn)作用[5]。

ACBT是當(dāng)代全球范圍流行的氣道廓清技術(shù)之一，主要包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、用力呼氣技術(shù)。呼吸控制能緩解患者緊張情緒至放松；胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)肺底部吸氣訓(xùn)練，達(dá)到改善患者可能存在的低氧血癥和減少肺泡塌陷的機(jī)率的目的；用力呼氣技術(shù)分為低肺容積位哈氣和高肺容積位哈氣，低肺容積位下呵氣，這讓遠(yuǎn)端的小氣道分泌物移動(dòng)到近端大氣道；再以高肺容積位氣道分泌物排出體外[6]。ACBT的操作簡單，能使肺段分級(jí)更深處的分泌物排出，避免因咳嗽用力使患者的顱內(nèi)壓增加；而且，對于腦卒中后合并有認(rèn)知障礙的氣切患者也適用。本研究發(fā)現(xiàn)，ACBT干預(yù)有助于氣切患者氣道廓清，并且有助于患者肺功能的提高。張麗等[7]研究指出ACBT對急性慢性阻塞下肺部疾病患者有即時(shí)的排痰效果。同時(shí)應(yīng)用ACBT能幫助患者拔除氣切套管，改善患者的咳嗽能力，保持患者呼吸道的通暢[8]。

傳統(tǒng)的翻身叩拍，相較于ACBT無太大優(yōu)勢[9]。分析原因，目前國內(nèi)進(jìn)行叩拍的是以護(hù)理工作人員或者家屬、陪護(hù)在操作，其叩拍的部位、力度、強(qiáng)度、頻率可能沒有達(dá)到排痰的目的，所以達(dá)不到理想的排痰效果，而且在某種程度上可能還會(huì)有害，如可能出現(xiàn)去血氧飽和度、心律失常等情況。目前不推薦叩拍的原因還有耗時(shí)、費(fèi)人力，容易造成腕部職業(yè)損害。再者翻身叩拍的適用范圍有限制，特別對于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、大咯血、肋骨骨折、低血壓患者，不能進(jìn)行叩拍[10]。

目前國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對ACBT的應(yīng)用很少，大多數(shù)還是選擇傳統(tǒng)的翻身叩拍，希望通過這次的觀察對比，讓更多的臨床工作者了解更多更有效的治療技術(shù)。雖然本次的觀察有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因觀察時(shí)間較短，觀察樣本量較小，且其他指標(biāo)沒有完善，希望以后能做到門診隨訪并完善相關(guān)資料，做到更系統(tǒng)的肺康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國腦血管病防治指南[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)病雜志,2012,27(3):200-201.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(shí)(2016)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(21):1639-1642.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,15(7):460-465.

[4] Carolee J,Ross Arena,Steven C,et al.Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2016,24(8):673-693.

[5] Adler J,Malone D.Early mobilization in the intensive Care Unit:A systematic Review[J]. Cardiopulmonary Physical therapyjournal,2012,23(1):5-13.

[6] Pryor JA, Prasad SA著.喻鵬銘,車國衛(wèi),譯.成人和兒童呼吸與心臟問題的物理治療[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011.

[7] 張麗,甘秀妮.主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)對急性加重期慢性阻塞性肺疾病的干預(yù)效果[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,34(6):855-858.

[8] 吳嬌華,梁金清,黃華瓊.主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)對機(jī)械通氣拔管患者自主咳痰能力恢復(fù)的效果評價(jià)[J].內(nèi)科,2014,9(2):155-157.

[9] Main E, Prasad A, Schans C.Conventional chest physiotherapy compared to other airway clearance techniques for cystic fibrosis[J].Cochrane Database of systematic Reviewed,2005,(1):CD002011.

[10] Flude LJ,Agent P,Bilton D,et al.Chest Physiotherapy Techniques in Bronchiectasis[J].Clinics in Chest Medicine,2012,33(2):351-361.