劉巍，吳會(huì)東，敖麗娟

足底筋膜炎(Plantar Fasciitis, PF)是指因足底軟組織出現(xiàn)炎癥而引發(fā)的足跟或足底疼痛[1]。病因尚不明，可能與足底生物力學(xué)失衡有關(guān)，其誘發(fā)因素包括高足弓、扁平足、長(zhǎng)短腿、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立、穿鞋不當(dāng)?shù)萚1-2]。PF發(fā)病率約為10%，主要發(fā)生在40～60歲人群[3-4]，多見(jiàn)于婦女、軍人、運(yùn)動(dòng)員和肥胖者[5-7]。約有80%的足跟痛是由PF引起的，是足跟痛最常見(jiàn)的誘因[8]。研究顯示，保守治療可使約90%的早期患者在6個(gè)月內(nèi)癥狀得到改善[9]。矯形鞋墊作為常用的保守治療方法之一，具有使用簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低的特點(diǎn)。因此，矯形鞋墊對(duì)PF的療效值得探究。本篇綜述對(duì)矯形鞋墊治療PF的機(jī)制及臨床研究進(jìn)展進(jìn)行論述，為臨床治療方案的選擇提供有利的證據(jù)。

1 矯形鞋墊治療足底筋膜炎的作用機(jī)制

足底筋膜是足底重要的腱膜，連于跟骨結(jié)節(jié)與跖骨之間，分為內(nèi)側(cè)部、中間部、外側(cè)部，是縱弓的重要支撐結(jié)構(gòu)，所承受的負(fù)荷大約為全足所承總負(fù)荷的14%[10]。在步態(tài)周期中，足底筋膜猶如一根彈簧，維持內(nèi)側(cè)縱弓的正常功能，承重時(shí)被伸長(zhǎng)，儲(chǔ)蓄能量；蹬離時(shí)收縮，釋放能量，使人推進(jìn)。研究指出，承重期其被持續(xù)拉長(zhǎng)，在站立中期與足趾離地之間達(dá)到了最大伸長(zhǎng)量，達(dá)到了9%～12%[10]，而張力也達(dá)到了最大值[11]。此外，在步態(tài)中，足底筋膜張力還通過(guò)一種絞盤(pán)機(jī)制受到跟腱長(zhǎng)度和足趾活動(dòng)的影響，當(dāng)跟腱縮短時(shí)，踝背屈受限且跟腱張力增大，或跖趾關(guān)節(jié)背伸，均可引起足底筋膜張力的增大。

許多研究指出PF的發(fā)生和發(fā)展與足底筋膜生物力學(xué)因素異常有著密切的關(guān)聯(lián)[12-13]。Kuhn等[12]研究指出踝關(guān)節(jié)背屈減少、肥胖、長(zhǎng)時(shí)間站立為PF發(fā)病的獨(dú)立因素，而踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度的減少是最主要的危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)轷妆城芟藓?，患者?huì)通過(guò)足部過(guò)度旋前來(lái)代償踝背屈的不足，而足部的過(guò)度旋前會(huì)導(dǎo)致足底筋膜的張力增大[13]。類(lèi)似地，患者體重過(guò)度增大或長(zhǎng)時(shí)間站立也均可使足底筋膜所承受的張力增大。而足底筋膜張力的異常增大則可增加PF的發(fā)生與發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)矯形鞋墊的配戴，重建足底壓力分布，優(yōu)化足底各結(jié)構(gòu)的負(fù)荷，使之處于或接近正常的生物力學(xué)分布狀態(tài)，使患者站立、步行時(shí)，減少地面反作用力對(duì)足底的沖擊與震動(dòng)。而對(duì)足弓的支撐可松弛足底筋膜，減少承重時(shí)對(duì)足底筋膜及對(duì)其附著點(diǎn)的牽拉，使受損筋膜得以休息和修復(fù)。其主要作用機(jī)制包括：①為足弓提供支撐作用，可包括內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓，降低足底筋膜張力，減少對(duì)其受累部分的牽拉與刺激，緩解癥狀。②改善后足足底壓力，研究指出矯形鞋墊可通過(guò)增加前足的受力來(lái)降低后足受力[14]，從而緩解足跟痛癥。此外，軟質(zhì)足跟墊可緩沖行走過(guò)程中地面對(duì)跟骨的作用力，而跟骨處開(kāi)孔的鞋墊，則可使受累處懸空，減少壓力刺激，從而緩解癥狀。③減少跖趾關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，跖趾關(guān)節(jié)過(guò)度背伸可通過(guò)絞盤(pán)機(jī)制使足底筋膜的張力異常增大。因此，通過(guò)矯形鞋墊限制跖趾關(guān)節(jié)的過(guò)度背伸，從而減少其對(duì)足底筋膜張力的影響，減少機(jī)械刺激。

此外，有研究指出矯形鞋墊通過(guò)刺激足底神經(jīng)進(jìn)而達(dá)到改善表皮感覺(jué)和本體感覺(jué)的作用[15]。足底神經(jīng)感覺(jué)主要包括淺感覺(jué)和深感覺(jué)，前者主要感受來(lái)自足底表皮刺激，包括壓覺(jué)、觸覺(jué)、溫痛覺(jué)等；后者主要感受來(lái)自足底深部結(jié)構(gòu)的刺激，包括骨骼肌、筋膜、韌帶以及關(guān)節(jié)囊。而足底表皮神經(jīng)感覺(jué)對(duì)維持人體站立平衡與穩(wěn)定性有重要作用，尤其是無(wú)視覺(jué)神經(jīng)信息輸入的情況下，如閉眼[16]。表皮神經(jīng)感覺(jué)信息的反饋對(duì)平衡控制系統(tǒng)的調(diào)控有重要意義，包括足底支撐面、力的傳導(dǎo)以及下肢受力大小的調(diào)節(jié)等[16]。有研究指出神經(jīng)-肌肉機(jī)制異常的情況下，若對(duì)機(jī)體輸入正常的本體覺(jué)，可使其部分或完全重建和恢復(fù)[17]。而矯形鞋墊正是基于這一原理，為足底給予趨于正常的壓覺(jué)和觸覺(jué)信息輸入，使足底表皮感覺(jué)增強(qiáng)，并將這一趨于正常的感覺(jué)輸入反饋于本體感覺(jué)，使身體平衡能力得到改善[18]。

2 矯形鞋墊治療足底筋膜炎的臨床研究

近年來(lái)，有大量研究證明矯形鞋墊的介入可有效緩解足底筋膜引起的疼痛，有助于患者足部功能的恢復(fù)[19-22]。然而，也有研究提出矯形鞋墊的使用對(duì)患者疼痛緩解和功能恢復(fù)的長(zhǎng)期效果并不明顯[21]。在本篇中，矯形鞋墊是指根據(jù)足踝部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)制定的、以恢復(fù)人體正常生物力學(xué)為目的的體外輔助器具?？煞譃榱可矶ㄖ瞥C形鞋墊和預(yù)定制矯形鞋墊，前者是指根據(jù)患者自身特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)檢查、評(píng)估、測(cè)量、取模、修型、成型等步驟制作而成的矯形鞋墊；而后者是指根據(jù)大部分患者的特點(diǎn)、設(shè)計(jì)并批量生產(chǎn)的矯形鞋墊。

2.1 矯形鞋墊療效 Wrobel等[19]為了探究矯形鞋墊對(duì)PF的治療效果，對(duì)77名病程為1年以?xún)?nèi)的足底筋膜患者進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，12周后結(jié)果發(fā)現(xiàn)矯形鞋墊可有效緩解，且步行時(shí)間、身體平衡以及體能活動(dòng)均有明顯提高。類(lèi)似地，Walther等[20]研究矯形鞋墊對(duì)無(wú)足部解剖結(jié)構(gòu)改變PF的療效，3周后結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)矯形鞋墊可以有效緩解患者的疼痛，且量身定制矯形鞋墊與預(yù)定制矯形鞋墊具有相似的效果。而Landorf等[21]和Baldassin等[22]的研究也得出了相似的結(jié)果。但值得一提的是以上這些研究存在一些相似點(diǎn)：①研究對(duì)象均處于PF早期，且足部無(wú)解剖結(jié)構(gòu)改變或是無(wú)其他神經(jīng)骨骼肌肉相關(guān)疾??；②隨訪時(shí)間均在3個(gè)月以?xún)?nèi)；③量身定制矯形鞋墊與預(yù)定制矯形鞋墊的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)以上研究證據(jù)可以推斷，矯形鞋墊對(duì)于PF早期的治療具有積極的短期效果，可有效緩解疼痛和改善足部功能，提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。此外，對(duì)于無(wú)解剖結(jié)構(gòu)改變的早期PF，可考慮選擇成本較低的預(yù)定制矯形鞋墊[21]。對(duì)于長(zhǎng)期效果而言，Landorf等[21]提出不論是量身定制的矯形鞋墊和預(yù)定制的矯形行鞋墊，均無(wú)足夠的證據(jù)證明其對(duì)PF的長(zhǎng)期療效。

對(duì)于量身定制與預(yù)定制矯形鞋墊的療效而言，上述已有研究證明其并無(wú)明顯差異[19-22]，而很少有研究證明量身定制的效果優(yōu)于預(yù)定制的。預(yù)定制鞋墊存在很多類(lèi)型，如硅膠足跟墊、軟泡沫鞋墊等。有研究指出由不同材料制作而成的鞋墊具有不同的穩(wěn)定性，且穩(wěn)定性高的鞋墊能更快的緩解疼痛[23]。因此，在為患者選擇預(yù)定制鞋墊時(shí)，應(yīng)將其穩(wěn)定性考慮在內(nèi)，為患者選擇具有最大程度疼痛緩解效果和穩(wěn)定性且盡可能薄的鞋墊，以便可放置于各種不同的鞋墊內(nèi)。而能否正常放入鞋內(nèi)，是患者是否愿意接受鞋墊的一重要因素。這可通過(guò)調(diào)整鞋墊的材料來(lái)解決，一般硬核軟殼(即軟質(zhì)的足底接觸面)結(jié)構(gòu)的鞋墊可以提供較好的功能性與外形、舒適度。

2.2 矯形鞋墊與其它相關(guān)療法療效 俞沁圓[24]通過(guò)比較矯形鞋墊與跟腱和足底筋膜牽拉治療對(duì)PF的短期療效，研究發(fā)現(xiàn)二者對(duì)PF的短期均有顯著療效，疼痛與行走時(shí)間均有顯著改善。Yucel等[25]通過(guò)研究比較全接觸硅膠鞋墊與超聲導(dǎo)向的皮質(zhì)類(lèi)固醇注射對(duì)PF的治療效果，結(jié)果提示二者均出現(xiàn)明顯的積極效果，且療效相似。Lynch等[26]比較矯形鞋墊與藥物、具有粘彈性足跟墊對(duì)PF的療效，納入了85名患者，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)矯形鞋墊組療效明顯優(yōu)于其它兩組。Martin等[27]通過(guò)研究比較量身定制矯形鞋墊與預(yù)定制鞋墊、夜用牽拉板對(duì)PF的療效，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)3組之間療效無(wú)明顯差異，但研究失訪率較高(24%)。與一些其它療法相比，矯形鞋墊所獲的短期療效相差不明顯，且其使用的依從性可高達(dá)90%以上[28]，成本較低，因此，可考慮作為早期PF治療的一種可行選擇。

2.3 矯形鞋墊與其它療法相結(jié)合 有研究將矯形鞋墊聯(lián)合其它療法對(duì)PF進(jìn)行干預(yù)，并可取得積極的療效。Pfeffer等[29]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床研究比較牽拉治療(跟腱和足底筋膜)聯(lián)合不同類(lèi)型矯形鞋墊治療早期PF的療效，此研究納入了236名足底筋膜近端疼痛的患者，病程在6個(gè)月以?xún)?nèi)，且無(wú)其它骨骼肌肉或神經(jīng)病變。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)8周后各組患者的癥狀均有明顯的改善，而預(yù)定制鞋墊聯(lián)合牽拉治療組效果比量身定制鞋墊組效果更明顯。方征宇等[30]利用矯形器聯(lián)合體外沖擊波(Extracorporeal Shock Wave，ESW)治療PF，納入51名患者(病程少于8個(gè)月且無(wú)其它相關(guān)疾病)，對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)療法，試驗(yàn)組接受常規(guī)康復(fù)療法和ESW聯(lián)合矯形鞋墊治療。接受治療后第4、8周，結(jié)果顯示兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale, VAS)評(píng)分明顯降低，且最長(zhǎng)持續(xù)行走時(shí)間明顯延長(zhǎng);而試驗(yàn)組VAS評(píng)分和最長(zhǎng)持續(xù)行走時(shí)間(試驗(yàn)組行走時(shí)間增加了123.89%，對(duì)照組行走時(shí)間增加了14.90%)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。類(lèi)似地，嚴(yán)文廣等[31]比較ESW、矯形鞋墊以及二者相結(jié)合分別對(duì)PF的療效，研究納入153名患者(病程為23.56±9.98個(gè)月無(wú)其他相關(guān)疾病)，第1、3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的VAS評(píng)分、最長(zhǎng)持續(xù)行走時(shí)間以及足底筋膜厚度明顯優(yōu)于單純采用其中一種療法，且鞋墊的治愈率也高于ESW。有部分研究者認(rèn)為ESW之所以能夠緩解PF的疼痛，是因?yàn)槠淠茏饔糜谏窠?jīng)末梢，降低神經(jīng)的敏感性，使刺激組織周?chē)?xì)胞釋放可抑制疼痛的物質(zhì)，從而達(dá)到緩解疼痛的作用[32]；此外，ESW還可以在組織結(jié)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生一系列的物理效應(yīng)，可促進(jìn)局部微循環(huán)，松解粘連[33]。鞋墊聯(lián)合ESW，一方面可矯正異常的足部生物力學(xué)狀態(tài)，一方面可恢復(fù)損傷的軟組織，松解局部粘連。這可能是鞋墊聯(lián)合ESW短期治療效果優(yōu)于單純采用某一種療法的原因，而長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。

3 對(duì)矯形鞋墊治療足底筋膜炎的思考

矯形鞋墊即是通過(guò)改變足底受力分布，使異常的生物力學(xué)分布趨于常態(tài)，從而減少對(duì)受累區(qū)域的力學(xué)刺激，緩解疼痛，促進(jìn)受損組織恢復(fù)。在臨床中，患者之間既具有共性更具有特異性，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的治療手段。以往研究提示對(duì)于一些早期且無(wú)解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，矯形鞋墊的使用是可以獲得較為滿意的短期療效的，可有效緩解疼痛、改善功能；且在這些研究中可發(fā)現(xiàn)量身定制與預(yù)定制鞋墊療效不無(wú)明顯差異。因此，對(duì)于此類(lèi)患者，可考慮預(yù)定制鞋墊的介入。而對(duì)于一些存在解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，目前很少有研究證實(shí)其積極效果以及哪一種鞋墊更佳，但對(duì)于一些存在明顯的解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，在鞋墊的選擇上應(yīng)優(yōu)先考慮量身定制鞋墊。而對(duì)于部分癥狀明顯且病程較長(zhǎng)的患者，若無(wú)其他使用ESW禁忌的疾病，可考慮矯形鞋墊聯(lián)合ESW療法。值得注意的是，矯形鞋墊的使用不僅能改變足部的力學(xué)分布，還可改變踝、膝、髖關(guān)節(jié)的受力，甚至是脊柱的力學(xué)狀態(tài)。因此，在矯形鞋墊的選擇上，應(yīng)該檢查評(píng)估患者的整體狀況，以為患者提供最佳的治療方案。

綜上所述，對(duì)于早期PF，使用矯形鞋墊可以獲得積極的短期療效，有效改善患者的癥狀，提高患者的步行功能；而對(duì)于病程較長(zhǎng)或伴有足部解剖結(jié)構(gòu)改變的PF，其療效有待進(jìn)一步研究；而對(duì)于某些患者，形鞋墊聯(lián)合其他療法可以獲得更好的療效。因此，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和現(xiàn)有的研究證據(jù)，選擇合適的治療方法。

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