曲福玲，江俊杰，郭麗新，康治臣，張海娜，王歡，段曉琴，劉泰源，劉忠良

隨著國家《關于深化醫(yī)教協(xié)同 進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》的頒布實施，以“5+3”(5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育)為主體的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式在全國已全面展開。隨著功能障礙患者和失能老人的逐漸增加，對康復醫(yī)學人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。我校已實施“5+3”醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式7年，針對碩士研究生期間同時完成住院醫(yī)師的培養(yǎng)這一模式已積累了豐富的經驗，結合文件要求的指導思想和培養(yǎng)目標，系統(tǒng)地完善了康復醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)方案。同時規(guī)范教師帶教工作，注重帶教教師素質的提高，加強住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)及臨床診治技能、科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

1 帶教老師的培養(yǎng)

優(yōu)秀住院醫(yī)師的培養(yǎng)需要一個優(yōu)秀的教學團隊，團隊中各位帶教老師要各有所長。學高為師，德高為范，一個優(yōu)秀的教師需要具備扎實的專業(yè)知識、良好的道德修養(yǎng)、尊重學生、愛護學生等。師德是教師整體素質的核心，決定著教師對教育實踐的情感、態(tài)度和價值觀，師德制約著教師教育教學的行為規(guī)范，是教師教書育人、為人師表的實踐動力與精神支柱[1]?？祻歪t(yī)學科是年輕的學科，帶教老師也是青年教師為主，自身也處在不斷進修學習的階段，全面培養(yǎng)帶教老師是迫切需要的。

提高帶教老師自身品德修養(yǎng)的措施：①制定教師教育培訓方案，每個月進行帶教老師的師德教育，樹立正確的職業(yè)觀念。②每個月設立帶教老師楷模，以榜樣的力量，督促帶教老師群體性積極向上，共同提高。③增強為師意識，時刻把學生裝在心里，做學生的知心朋友。加強帶教老師與學生的溝通機會，促使帶教老師了解學生的學習進度和疑難所在，進而監(jiān)督學生的學習情況，共同尋找解決疑難的辦法，從而提升帶教老師的師德修養(yǎng)的同時還可以提高住院醫(yī)師學習效果。

2 人文素養(yǎng)與醫(yī)德教育的重要性及培養(yǎng)方法

培養(yǎng)一個好醫(yī)生，首先要培養(yǎng)一個“完整的人”，人文科學正是起到了這樣的作用。人文是人類社會的各種文化現(xiàn)象，是人類文化中先進和核心成分，即先進的價值觀及其規(guī)范，其集中體現(xiàn)是重視人、尊重人、關心人、愛護人，簡言之即重視人的文化?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學之父，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的提出者——威廉·奧斯勒說，“醫(yī)學實踐的弊端在于歷史洞察的貧乏,科學與人文的斷裂,技術進步與人道主義的疏離?！逼鋵?，醫(yī)學從來都沒有也不應該與人文分開，宗教、哲學、教育、藝術、社會、經濟等任何能決定一個人生活態(tài)度的東西，都會對其個人的疾病傾向產生巨大影響。人文修養(yǎng)和技術猶如一條長凳兩端的腿，一端越長，另一端則顯得越短，長凳的缺陷也就越明顯。若想保持長凳的平衡，必須兩端協(xié)調發(fā)展[2]。

醫(yī)德教育是醫(yī)學人文素養(yǎng)教育的重要組成部分。梁仟等[3]對汕頭大學醫(yī)學院831名在校學生及302名畢業(yè)生進行調查分析，了解醫(yī)學生醫(yī)德現(xiàn)狀，結果顯示醫(yī)學生對醫(yī)德基本內涵和醫(yī)德教育認識程度較高，但較多的醫(yī)學生存在較低的醫(yī)德認知水平和不符合醫(yī)德規(guī)范的行為選擇傾向。綜上所述，人文素養(yǎng)的提高、醫(yī)德的教育是必要和重要的，康復醫(yī)學的治療對象是有功能障礙的弱勢群體，他們最需要人文的關懷。因此對康復醫(yī)學住院醫(yī)師的培養(yǎng)有必要加強人文素質和醫(yī)德的培養(yǎng)，著力加強職業(yè)道德、醫(yī)學倫理、社會學等職業(yè)素質教育，注重人文關懷和人際溝通能力培養(yǎng)，使醫(yī)學生具有高尚的職業(yè)道德情操和關愛病人、尊重他人、尊重生命、團隊合作的良好職業(yè)素養(yǎng)。首先，在康復醫(yī)學科日常門診、病房、治療室等區(qū)域內的診療活動中，帶教老師言傳身教是最好的途徑，診療過程中帶教老師每一句對患者的關切詢問與囑托，檢查時的手法輕柔、檢查全面、隱私保護等環(huán)節(jié)其實都能體現(xiàn)良好的人文素養(yǎng)，為住院醫(yī)師做個良好的榜樣。同時結合病例分析，培養(yǎng)學生認真負責、精益求精的職業(yè)態(tài)度，切身體會“性命相托”、“醫(yī)者仁心”的內涵。其次，進行人文相關專業(yè)人士講座，包括法律法規(guī)、職業(yè)禮儀、哲學等，每半年一次，并在講座后2周內進行相關內容的小組討論，加深人文素養(yǎng)的認識，進一步探討人文素養(yǎng)的臨床應用。第三，結合新聞熱點——新出臺的醫(yī)療法規(guī)與政策，或是國內外最近發(fā)生的醫(yī)療糾紛或投訴案例，進行分析討論，可以使住院醫(yī)師深刻理解和認識相關法律等人文知識。第四，每半年組織住培學員參加義診或志愿者服務一次，提高住院醫(yī)師的服務意識，了解人民群眾對康復的認識和需求。第五，如果同時需要培訓動物實驗技能的住院醫(yī)師，可以通過動物實驗，培養(yǎng)對實驗用動物的仁愛之心[4]，感激之心，尊重生命之心。通過上述措施，提高了康復醫(yī)學科住院醫(yī)師人文素養(yǎng)，加強醫(yī)德教育，把醫(yī)學變成有溫度的醫(yī)學，而非冰冷的醫(yī)學。

3 樹立生物-心理-社會醫(yī)學模式理念

生物-心理-社會醫(yī)學模式，是重視人的整體性和社會性的醫(yī)學模式，它將患者心理因素提到了應有的高度，受到了應有的重視?？祻歪t(yī)學科的患者，經歷了長期的功能障礙、疼痛、日常生活能力受限等困擾，可導致心理情緒異常，常見情緒異常如焦慮、抑郁。如Paul等[5]調查結果表明腦卒中后抑郁患病率為36.98%,Li等[6]對41個研究進行薈萃分析，結果提示高血壓患者抑郁癥的總發(fā)生率為26.8%。反過來，當人們遭遇心理不適時,也會以軀體痛苦代替心理痛苦進行表達，這一現(xiàn)象被稱為心理問題的軀體化或心身共軛[7]。如心理不適轉化為疼痛、睡眠障礙、口腔疾病、胃腸功能紊亂等，同時，心理不適也會加重原有軀體疾病的癥狀。心身醫(yī)學正是研究心理因素與身體失調間的關系這一領域的學科,對心身疾病的治療主要是把致病的心理因素消除或矯正[8]。所以要深刻理解生物-心理-社會醫(yī)學模式，并重視心理在臨床上的影響及適時應用。

在康復診查中及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，在治療中輔以適時心理疏導，利用鼓勵和積極的暗示等心理治療手段，必要時加用抗焦慮及抑郁等藥物，可以減輕癥狀、預防復發(fā)和改善患者依從性，最終達到更佳的綜合治療效果?？祻歪t(yī)學住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，心理相關的理論教學和治療技術的學習是必要的，包括心理疾病的識別、簡單實用的心理治療方法以及掌握轉介患者到心理疾病醫(yī)院診治的常識。

首先，學習心理學基礎知識，以醫(yī)學心理學、基礎心理學、社會心理學、發(fā)展心理學為基礎，結合最新期刊文獻，扎實心理學知識，了解心理學研究進展，掌握臨床常見與心理不適有關的軀體化現(xiàn)象，加強住培醫(yī)師的心理學素質。其次，掌握共情技術，加強聆聽、提問等基本心理咨詢素質，以便詳細了解患者的病情，經談話初篩可能存在心理異常的患者，進而行焦慮、抑郁等心理量表測試，為進一步診治心理異常提供客觀資料。第三，減少診療過程對患者的心理影響。目前的醫(yī)學診療依賴、相信儀器檢查技術，技術至上致使疾病的載體——患者本人的心理情緒變化情況容易被忽視，導致醫(yī)患距離增大。在醫(yī)學不完美的體制下，對待患者應該像美國特魯多醫(yī)生所說的那樣：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰?！彼栽谠\治過程中，需注意患者心理情緒的變化，適時疏導心理情緒，在臨床實踐中樹立生物-心理-社會醫(yī)學模式理念。第四，配合綜合性心理治療，如行為療法、認知療法、理性情緒療法、森田療法的原理，初步進行心理治療，必要時轉介至心理疾病醫(yī)院的心理科或精神科進一步診治，提高患者的心理整合水平，有利于提高軀體疾病的治療效果。

4 臨床能力的培養(yǎng)

臨床能力是臨床醫(yī)生的基本能力，康復醫(yī)學科面對的是各種功能障礙、日常生活能力受限的患者，更需要醫(yī)生具有良好的檢體診斷學基礎及康復評定能力。雖然有檢驗醫(yī)學、放射醫(yī)學的強有力輔助檢查系統(tǒng)的支持，但在康復科，一些疾病的臨床查體及診治主要還是依靠醫(yī)生勤勞的雙手，而且在詳細的病史、查體資料支持下，方能指導患者進行更有針對性的檢驗及檢查。加強臨床實踐能力及思維的培養(yǎng)，以醫(yī)教協(xié)同為平臺，以培養(yǎng)“全方面、有專長”的康復醫(yī)生為目標，抓好康復醫(yī)學?？漆t(yī)師培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)。

借鑒優(yōu)秀的教學方法，以案例庫或在治臨床患者為案例，以問題為導向的學習方法為基本教學方法，按以下三個步驟進行臨床思維及診治能力的培養(yǎng)。①結合案例預習教材，查找最新文獻資料，扎實理論基礎，了解該領域最新學術動態(tài)。②結合案例，討論、分析病情、系統(tǒng)康復評價，住院醫(yī)師討論并提出進一步輔助檢查項目、患者存在的問題，制訂康復治療方案，明確短期及長期康復目標。帶教老師組織討論，進行總體指導。③帶教老師及時引導，使學生形成臨床診治思維。最后對該病例進行總結，內容以學生們找到的資料、形成的觀點為主[9]。

住院醫(yī)師只有約1年半的康復科實習時間，時間非常緊張且寶貴?？祻蛯嵺`內容豐富，至少需完成運動治療、作業(yè)治療、言語吞咽治療、物理因子治療等諸多實踐內容，還要參加本學科病房及門診的臨床醫(yī)療工作，掌握本學科常見病與多發(fā)病的病史采集、病歷書寫、診斷與鑒別診斷、治療方法和基本治療操作。所以康復醫(yī)學住院醫(yī)師養(yǎng)過程中需要付出更多的時間和精力。要求：①住院醫(yī)師每完成一個階段輪轉后，須認真寫輪轉小結；②每個治療室實習結束時，住培負責人組織帶教老師、治療師等有關人員對學員進行臨床技能和理論知識考核并給出評分，不合格部分需重復教學，達到全面而有重點的學習康復臨床診治知識；③為拓展學生的視野和掌握該學科前沿的康復診療技術，每周組織一次講座，以新技術、新療法、新進展為主要內容，由科室醫(yī)師、治療師、護師為主講。

5 科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)

科研問題來自于臨床，科研成果終極目標是應用于臨床，所以臨床與科研相互促進，密不可分。把教學和科研有機結合起來是培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的重要途徑，應貫穿教學的始終[10]?？祻歪t(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，在臨床討論及文獻資料查找的基礎上，學員尋找感興趣點，充分利用網絡資源，進一步查找資料，并在帶教老師的指導下確定主題，形成綜述性文章。如果是研究生與住院醫(yī)師培養(yǎng)同步的學員，還需要確定科研方向，進行實驗。

5.1 開題報告的確定 課題最佳來源是為康復醫(yī)學科相關疾病診斷和治療服務的臨床實際問題，通過研究提出解決問題方法，并能實際應用于臨床實踐[11]。所以，在第一年輪轉期間，住院醫(yī)師在密切關注與本專業(yè)相關疾病的基礎上，挖掘跨學科型研究課題，這也符合當前醫(yī)學科研跨學科、跨領域合作的創(chuàng)新趨勢。根據臨床問題及大量文獻資料，確?？蒲蟹较虻膭?chuàng)新性、臨床實用性、后續(xù)及交叉研究的連續(xù)性。

5.2 實驗的設計與實施 請統(tǒng)計學、基礎研究專業(yè)老師進行統(tǒng)計學及研究方法的講授，結合康復醫(yī)學專業(yè)及科研課題情況，在實驗前做好實驗設計，避免實驗設計的缺陷，確定實驗方案、明確取材方法等，避免取材遺漏及錯誤。實驗過程中，做好實驗記錄，及時查漏補缺。確保在實驗操作技術上可隨時得到專業(yè)老師的指導，以保證科研實踐的順利進行。同時培養(yǎng)住院醫(yī)師的團隊合作素質和嚴謹求實、一絲不茍的科學態(tài)度。實驗后做好數據結果統(tǒng)計分析，合理解釋統(tǒng)計結果。

5.3 文獻閱讀 文獻閱讀是自始至終需要的，充分發(fā)揮和調動住院醫(yī)師的主觀能動性，查找及閱讀專業(yè)文獻，每月進行文獻的解讀、研討一次。畢業(yè)前至少寫出一篇質量較高的病歷分析或文獻綜述。

綜上所述，康復醫(yī)學住院醫(yī)師培養(yǎng)，對帶教老師來說充滿挑戰(zhàn)。在不斷完善教師隊伍建設的同時，康復醫(yī)學住院醫(yī)師的培養(yǎng)也將更加完善。提高人文素養(yǎng)、加強醫(yī)德教育、識別患者心理不適、診治康復常見病、多發(fā)病，以及提高科研創(chuàng)新能力等方面，都是培訓基本內容且要求越來越高。在臨床、科研、人文的相互支撐下，教師與住院醫(yī)師攜手并進，共創(chuàng)美好康復未來。