葛其亭 張敏莎 方劍喬

浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053

睡眠障礙屬中醫(yī)學“不寐”的范疇，指經常不能獲得正常睡眠為特征一類病證，表現(xiàn)為入睡困難、睡后易醒、醒后不易復睡、寐時多夢等，常伴焦慮、抑郁、健忘等癥狀，每因勞累及情緒緊張加劇，嚴重影響患者的工作與生活。本病具有病程長、易于反復等特點?，F(xiàn)代醫(yī)學多用苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、褪黑色素類藥物及抗抑郁藥物等進行治療，然其存在后遺效應、依賴性和耐受性等問題，長期使用會使療效降低并產生各種不良反應[1]。方劍喬教授從事臨床、教學及科研工作30余載，臨床經驗豐富，應用針藥結合聯(lián)合耳穴的方法施治睡眠障礙，取得良好療效。方教授認為臨床常見睡眠障礙中醫(yī)病機多系陰陽失和、心脾虛損所致，生理上多伴自主神經功能紊亂，臨床治療需從“調和陰陽，調補心脾”論治，以針灸配合中藥調補，輔以耳穴刺激調節(jié)自主神經功能，三法聯(lián)用，共奏安眠之效，并且具有副作用少、依賴性小等優(yōu)勢。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將方劍喬教授針灸治療睡眠障礙的經驗總結如下。

1 病因病機辨析

睡眠障礙的發(fā)生與患者自身的個性、性別、年齡、情緒、認知與行為密切相關，同時外部因素如睡眠環(huán)境、睡眠習慣等也影響著睡眠障礙的發(fā)生[2,3]?，F(xiàn)代研究認為睡眠與覺醒是中樞神經系統(tǒng)活動的結果，通過生物鐘周期性的開啟通向睡眠誘導區(qū)(中縫核、孤束核)和覺醒誘導區(qū)(如藍斑頭部)，并通過上行抑制系統(tǒng)或激活系統(tǒng)利用特殊的神經遞質對大腦皮層產生抑制或易化，從而使人體進入睡眠或覺醒狀態(tài)[4]。

睡眠障礙的病因常由情志失常、飲食不節(jié)、勞逸失調、病后體虛等引起。方教授強調睡眠障礙患者多虛，或因虛致病，或因病致虛，平素多有疲勞、健忘等伴隨癥狀，契合張仲景在《金匱要略》中所提出的“虛煩虛勞不得眠”的論述。方教授認為，從中醫(yī)的角度看，睡眠障礙的發(fā)生病機主要為陰陽失調，與心脾兩臟密切相關。正如《靈樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣?！标庩柍鋈肫胶獠拍鼙ＷC正常的睡眠?！端貑枴つ嬲{論》亦云:“陰陽者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”指出不寐的發(fā)生與脾胃關系密切。失眠患者常伴有頭痛、頭暈、惡心、食欲不振、心悸、胸悶、出汗、全身不適等多種自主神經功能障礙[5]，方教授指出，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度分析，針對失眠病人中常有自主神經損害的表現(xiàn)[6]，對自主神經功能的調節(jié)在治療睡眠障礙的過程中有著重要意義。

2 三法聯(lián)用，共奏安眠之效

2.1 選穴與針法特點 方教授治療本病的主穴為百會、四神聰、神庭、關元、氣海和雙側安眠、內關、神門。百會、神庭、四神聰平補平瀉，以調神鎮(zhèn)靜，并配以任脈之關元、氣海兩穴以溫針灸行補法。督脈總督諸陽，為陽脈之海，疏調陽經經氣，推動氣血運行，又督脈入絡于腦，督脈穴在睡眠障礙治療中有著重要的意義，任脈為“陰脈之?！?，總任一身之陰，匯聚三焦。方教授取以上穴位以交通任督，平調陰陽，來治療睡眠障礙。治療中以溫針灸施于氣海、關元兩穴，以取其補益強身之效，治療伴隨癥狀。不寐為心系疾病，故方師取心包經穴內關、心經穴神門，以起調神安眠之效。安眠穴作為治療睡眠障礙的經驗效穴，在治療該病中有著重要作用[7]。虛火旺的患者加以補法刺太溪，太溪為腎經的原穴，補之可滋腎陰降虛火。針對心脾兩虛的患者取三陰交以補法，三陰交是肝、脾、腎三經交會穴，取之以調補氣血。針對肝氣郁滯型的睡眠障礙患者，采用瀉太沖的刺法，太沖為肝之原穴，刺之以瀉肝氣，調理氣機。

睡眠障礙患者本就受疾病所苦，精神高度緊張，甚或有焦慮及抑郁傾向，如針刺時使其產生疼痛或刺激過強，易使患者產生對于針灸治療的抗拒感，影響其依從性，繼而影響療效。所以，方教授治療睡眠障礙患者注重針刺手法，以無痛進針，適度得氣，循序漸進為要點。無痛進針：需取0.18*20mm的針灸針刺，快速破皮；適度得氣：講求得氣感以患者舒適為度，切勿過分追求強烈針感；循序漸進：初次針刺時選取較小的刺激量，隨患者耐受力、接受度提高，逐漸過渡到所需刺激量。

2.2 基于經典，辨證選方 方教授運用中藥治療睡眠障礙喜以經方為底，靈活加減。不同于經典分型的復雜，方教授將臨床中常見的睡眠障礙去繁求簡分為以下三類：（1）陰虛火旺型：此類患者多為慢性失眠，尤以更年期婦女多見，病見口唇干澀，潮熱盜汗，心緒不寧，舌紅少苔。脈細數(shù)。方教授認為此型患者自主神經功能紊亂的癥狀較為典型，心率多偏快，體型較為瘦弱，遇事心境難以平復，稍遇刺激即加重失眠，病情易于反復。此類患者采用天王補心丹合酸棗仁湯加減，如有舌尖紅則予焦山梔、黃芩加減。（2）心脾兩虛型：此型患者多以老年人多見，素體虛弱，或長期苦于睡眠障礙，導致以虛為主要表現(xiàn)的癥狀，多形體消瘦，面色無華。方教授指出，對于此型患者問診時要注意詢問病程長短，是否有倦怠無力、健忘、心悸、胃納不佳、大便干濕不調的癥狀。由于患者表現(xiàn)出以虛為主的特點，治療時以補益心脾為主，需慎用代赭石、珍珠母等重鎮(zhèn)安神類藥物，以防傷其脾胃。對于此類患者以歸脾湯為基礎，加減化裁。（3）肝氣郁滯型：該類患者以中青年多見，男性尤多，平素脾氣不佳，遇事易怒，或工作繁忙，壓力較大，精神長期處于緊張狀態(tài)。方教授認為此類患者平日多有抽煙飲酒習慣，飲食不節(jié)，診療時需注意詢問其既往史，以了解其高血壓、肝膽疾病等相關信息，并從生活習慣入手，鼓勵患者勞逸結合，適度運動，舒緩心情。常以柴胡疏肝散加減內服治療，如訴腸鳴腹痛，瀉后即緩，予合痛瀉要方加減。如肝郁化火，則以龍膽瀉肝湯加減化裁。

2.3 輔以耳穴，調節(jié)自主神經 耳穴作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法有著悠久的歷史?！饵S帝內經》首次提出耳穴診治疾病的原理，且包含對耳穴的描述和應用耳廓治病的記載?！鹅`樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也?！笔状翁岢龆ㄔ\治疾病的原理?！鹅`樞·五邪》：“邪在肝，兩脅中痛……引善掣……取耳間青筋以去其掣。”《靈樞·厥病》載：“耳聾無聞，取耳中?！痹谖鞣?，耳穴診療始于20世紀50年代的法國醫(yī)生Nogier，他為耳廓各部位給以較精細穴位定位，從而提出形如胚胎倒影的耳形的耳針穴位圖[8]。從解剖結構上看，耳甲腔、耳背中上部、耳輪腳附近及三角窩等部位分布有迷走神經耳支[9]，這些區(qū)域分布著調節(jié)睡眠障礙時所選用的耳穴即交感、神門、心等穴。現(xiàn)代研究認為刺激耳穴能激活耳—迷走—內臟反射，從而對于胃運動進行調節(jié)[10]。方教授認為，現(xiàn)代研究證實的耳—迷走——內臟反射，切合《素問·逆調論》所述的“胃不和則臥不安”，耳穴調整胃部氣機，使得脾升胃降的氣機運行恢復正常。且迷走神經與交感神經間相互拮抗的關系，亦是“陰陽”之理的反映，故耳穴治療切合中醫(yī)“調和陰陽”的治則。選擇心、交感、神門、肝、脾，通過刺激該組耳穴調整迷走神經與交感神經關系，使自主神經功能達到一個相對的平衡狀態(tài)，繼而改善睡眠障礙情況。治療時，先以金屬探棒在有關穴區(qū)上尋找最敏感點，后用磁珠耳壓貼，對準所選之穴貼上，輕輕按壓，直至有腫脹酸痛即可，并囑患者1日5次按壓，加強刺激。

3 驗案舉隅

患者，女，47歲，2016年11月20日就診。主訴：反復失眠7月余，加重1月。患者7月前無明顯誘因下出現(xiàn)失眠，無入睡困難，然寐時多夢，易醒，醒后不易復寐，未予積極治療近1月，無明顯誘因下出現(xiàn)病情加重，入睡困難，睡眠等待時間超過1 h，睡后易醒、多夢，睡眠時間不足5h，匹茲堡睡眠質量指數(shù)17分，近期心情抑郁，感覺疲勞，健忘，食欲減退，大便不爽，面色萎黃，形體消瘦；舌淡、苔薄白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，證屬心脾兩虛。針灸處方：百會、四神聰、神庭、關元、氣海和雙側安眠、內關、神門、太沖、三陰交。針刺時，選用1寸細針單手進針，先針神庭、四神聰、百會、安眠行平補平瀉，次針關元、氣海以溫針灸行補法，最后針刺神門、內關、太沖、三陰交，其中三陰交行補法，余穴行瀉法。得氣后，每次留針30min。配合中藥以歸脾湯為基礎加減化裁治療，并輔之以耳穴磁珠帖壓治療，在神門、心、交感、肝、脾的耳穴區(qū)域選取敏感點貼壓，囑患者自行按壓，以發(fā)熱為度，每日自行按壓5次，每次每穴20下。治療1月后患者匹茲堡睡眠質量指數(shù)評估5分，自述睡眠情況較前明顯好轉，體重增加2kg，精神狀態(tài)較前明顯好轉。

4 小結

方劍喬教授認為陰陽失衡是睡眠障礙主要的病因病機，臨床治療睡眠障礙，方教授在針刺上選取百會、四神聰、神庭、關元、氣海為主穴，主張針刺時無痛進針，適度得氣，循序漸進在中藥上化繁為簡，辨證施治，并輔之以耳穴壓豆調節(jié)自主神經功能紊亂。針對睡眠障礙這種急慢性疾病，方教授不僅從傳統(tǒng)的中醫(yī)學角度入手治療，更結合了現(xiàn)代醫(yī)學理論，進一步理解傳統(tǒng)治療方式，三法聯(lián)合，共奏安眠之效。方教授對于現(xiàn)代臨床常見疾病，不但明晰其中醫(yī)病機，更站在現(xiàn)代醫(yī)學的角度上對傳統(tǒng)中醫(yī)的診治進行新的闡釋，這種交融現(xiàn)代與傳統(tǒng)兩方醫(yī)學，使其相互解釋、相互補充的思維方式，為新一代的中醫(yī)人開辟了新思路。

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