鄧輝輝 高夢 劉喆

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

劉喆教授系浙江中醫(yī)藥大學(xué)針灸博士、碩士生導(dǎo)師，從事針灸臨床、教學(xué)及科研30余載，尤擅治療神經(jīng)系統(tǒng)方面的病癥。關(guān)于抽動(dòng)障礙，劉老師有其獨(dú)特的治療方法及體會。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，受益良多，故將劉老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供參考學(xué)習(xí)。

抽動(dòng)障礙多起源于兒童時(shí)期，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)與發(fā)聲性抽動(dòng)為兩大特征[1]。表現(xiàn)為表情肌、頸肩肌等的突發(fā)快速、反復(fù)不自主運(yùn)動(dòng)，如擠眼、搖頭、斜頸等，口、鼻咽肌及呼吸肌收縮引起間歇性喉間單調(diào)聲，如咳嗽聲、清嗓聲、犬吠聲等，可共患注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙等心理行為障礙[2]。臨床多為短期發(fā)病，病程超過1年或成年期發(fā)病則歸為慢性抽動(dòng)障礙。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有研究認(rèn)為與大腦皮質(zhì)多巴胺系統(tǒng)功能紊亂、去甲腎上腺素功能亢進(jìn)及大腦皮層-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路出現(xiàn)問題等有關(guān)[3]。目前治療多采用藥物配合心理行為干預(yù)[4]。常用藥有多巴胺受體阻滯劑、α腎上腺素能受體激動(dòng)劑及抗癲癇藥物等，這些藥物對人有一定副作用。

1 病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)中抽動(dòng)障礙歸屬于“慢驚風(fēng)”“瘈疭”“肝風(fēng)”“筋惕肉瞤”等范疇，多為小兒病。《內(nèi)經(jīng)》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，醫(yī)家普遍認(rèn)為本病主要責(zé)之于肝。《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》言“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，故目連劄也”[5]，劄，眨眼也，該病的首發(fā)癥狀多為頻繁眨眼，肝開竅于目，提示本病與肝相關(guān)。劉老師認(rèn)為，本病病位并非局限于肝，還責(zé)之于脾，日久則傷腎。《證治準(zhǔn)繩·慢驚》提到“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，胃中有風(fēng)，瘈疭漸生，其瘈疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已，名曰慢驚”[6]，明代薛鎧、薛己的《保嬰撮要》中亦有小兒兩目動(dòng)劄、手足發(fā)搐、運(yùn)用健脾祛風(fēng)藥治愈的記載[7]。

小兒臟腑嬌嫩，“肝常有余，脾常不足”[8]。脾土虛肝木亢，木亢生風(fēng)，肌肉失控，肢體抽動(dòng)，喉發(fā)怪聲。脾胃嬌弱，運(yùn)化失司，致痰濕內(nèi)生，郁而化火，或因肝失疏泄，陽亢于上，擾亂心神，發(fā)為怪語，脾氣急躁，情緒不穩(wěn)，夜寐不安。年歲漸長，久病傷陰，肝病及腎，腎水無以滋肝木，致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，加重肌肉抽動(dòng)。

2 針刺治療

劉老師認(rèn)為陰陽失衡為本病之根本，治療應(yīng)以調(diào)和陰陽為準(zhǔn)則，故采用腹背交替針刺法，即一次治療以腹部穴位為主、下次治療取背部穴位為主，如此交互反復(fù)。腹陰背陽，交替針刺，抑陽扶陰以調(diào)暢全身氣機(jī)及陰陽平衡。腹部選取天地穴（中脘、天樞、關(guān)元）補(bǔ)脾益腎。背部主選至陽通陽化濕，筋縮以平肝熄風(fēng)、寧神鎮(zhèn)痙。同時(shí)據(jù)患者情況靈活選用背俞穴：心神不寧、失眠多夢者，加用心俞、腎俞；脾胃不振、濕滯納呆者，加用脾俞、胃俞；急躁易怒者，加用肝俞。頭部選百會、四神聰用以開竅醒腦、安神定志。患者俯臥位時(shí)，加用腦三針(腦戶、雙側(cè)腦空)，此三穴對應(yīng)小腦平衡區(qū)，可調(diào)節(jié)動(dòng)作失調(diào)、爆發(fā)性言語、眼球震顫等，具降濁升清、清熱鎮(zhèn)痙之效。輔以風(fēng)池平肝潛陽、祛風(fēng)定顫。上肢針合谷取“面口合谷收”之意，又可清熱通絡(luò)。下肢針太溪以補(bǔ)腎滋陰；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，針其以健脾、平肝、滋腎。再根據(jù)臨床實(shí)際，隨癥加減：眨眼為主者，加針攢竹、絲竹空以疏調(diào)眼周氣血，息風(fēng)止痙；喉間聲顯者，針廉泉；頸部抽動(dòng)者針雙側(cè)扶突；心神不寧、躁動(dòng)不安者，針神門、內(nèi)關(guān)以寧心安神。

具體操作：腹部針刺為主時(shí)，先囑患者坐位，以1寸針向鼻尖斜刺雙側(cè)風(fēng)池，押手置于針體下方，刺手快速捻轉(zhuǎn)針體，引氣上行傳導(dǎo)至癲頂。患者出現(xiàn)針感后留針3秒出針。再囑其仰臥，直刺腹部穴位。背部針刺為主時(shí)，平刺腦三針，直刺至陽、筋縮、合谷、三陰交、太溪及背俞穴。兩種體位皆順經(jīng)平刺百會、四神聰。其中至陽、筋縮行捻轉(zhuǎn)瀉法，太溪、背俞穴行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其余穴位平補(bǔ)平瀉，頭皮針不宜提插。留針30分鐘，每隔10分鐘行針一次。其間密切關(guān)注患者情況，以免其擅自或因出現(xiàn)不適而改變姿勢體位。

3 病案舉隅

巴某，男，24歲，2016年10月16日初診。患者訴其自兒童時(shí)期起（具體年歲已忘）便出現(xiàn)不自主喉間清嗓聲，情緒緊張時(shí)加重，偶有快速眨眼。當(dāng)時(shí)并未引起重視及治療。多年來偶有發(fā)作，近1年來癥狀加重，喉間發(fā)聲及眨眼的發(fā)作頻率增加，對其正常生活造成影響。曾至多所醫(yī)院就診，經(jīng)檢查無其他神經(jīng)異常及器質(zhì)性病變后未接受治療?；颊呔驮\時(shí)面帶憂慮，精神緊張，自訴多夢易怒，晨起口苦口干，納差納呆，大便時(shí)有偏干，小便正常。診其舌紅有芒刺，苔薄黃，脈弦。劉老師接診分析后，診為慢性抽動(dòng)障礙，證型為肝腎陰虛，治療除平肝健脾外，加以滋陰。治療選穴：俯臥位取腦三針、百會、四神聰、神道、至陽、筋縮、心俞、膈俞、肝俞、腎俞、太溪；仰臥位取攢竹、陽白、水溝、廉泉、中脘、天樞、氣海、合谷、神門、三陰交。俯仰位交替進(jìn)行，每次留針30分鐘，隔10分鐘行針一次，針畢后輔以背俞穴拔罐祛濕通絡(luò)。針罐結(jié)合隔2天治療一次，患者罐印深紫，可見體內(nèi)瘀滯較重。治療2次后癥狀減輕，發(fā)作頻率明顯減少，睡眠食欲等皆有所改善。3周后患者自覺好轉(zhuǎn)結(jié)束治療。

4 結(jié)語

劉老師認(rèn)為，抽動(dòng)障礙多在機(jī)體臟腑嬌嫩，形氣未充時(shí)發(fā)病，故多見于兒童。小兒“脾常不足”，兼之家屬喂養(yǎng)不當(dāng)，初損脾胃，癥狀不顯；待到土虛木亢，木亢生風(fēng)，癥狀顯現(xiàn)，如眨眼、發(fā)怪聲等。若家屬或本人未引起重視不治療，抑或治療不當(dāng)，病程日久，損及于腎，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，癥狀愈顯，反復(fù)纏綿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)聲障礙可能與扣帶回、基底節(jié)及腦干的不規(guī)則放電有關(guān)[9]，故治療多用抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜安神藥，長期服用對機(jī)體有一定副作用。而針灸治療抽動(dòng)障礙簡便易行，基本無副作用，療效頗佳，值得推廣。治療上以平肝熄風(fēng)為主，輔以健脾行氣，同時(shí)要特別注意病程日久后患者傷陰程度，及時(shí)加以滋陰。并囑患者放松心情，正確看待其癥狀表現(xiàn)，切勿太過憂慮。家人朋友亦要給予關(guān)心鼓勵(lì)，及時(shí)就醫(yī)以免延誤，又可使其處于良好的精神狀態(tài)，對治療有信心，治療效果則會更進(jìn)一步。

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