朱麗燁 李海峰 張治華 黃治物

作者單位：1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 上海 200092 2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所聽力中心 上海 200092

中耳疾病是臨床常見多發(fā)病，尤其多見于兒童，因此，對(duì)中耳功能的評(píng)估及中耳疾病的鑒別診斷極為重要。聲導(dǎo)抗(acoustic immitance,AI)測(cè)試作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的聽力學(xué)檢查方法，可以有效地反映中耳鼓室內(nèi)變化，評(píng)估中耳疾病。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，傳統(tǒng)的單頻探測(cè)音的聲導(dǎo)抗測(cè)試在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，但中耳位于顳骨巖部，由鼓膜、中耳鼓室、聽骨鏈、咽鼓管及不規(guī)則含氣腔等復(fù)雜結(jié)構(gòu)組成，因此，其對(duì)中耳病變的精細(xì)評(píng)估仍存在不足。近年發(fā)展的新型寬頻聲導(dǎo)抗(wideband acoustic immittance,WAI)測(cè)試，相比傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗，其采用的0.25～8 kHz頻率范圍的探測(cè)音可反映中耳不同結(jié)構(gòu)病變情況，對(duì)中耳功能檢測(cè)具有更大優(yōu)勢(shì)，在臨床有更廣的應(yīng)用前景。

Keefe等人[1]在20世紀(jì)80年代最先提出了寬頻聲導(dǎo)抗的概念，發(fā)明了寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試儀，并建立了測(cè)試方法，完善了儀器的設(shè)備校準(zhǔn)[2，3]，獲得了測(cè)試的正常范圍與特異結(jié)果等相關(guān)性數(shù)據(jù)。Feeny[4]和Sanford等[5]也陸續(xù)報(bào)道了寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)正常聽力成年人的測(cè)試結(jié)果、寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)新生兒的測(cè)試結(jié)果以及在新生兒群體中的臨床應(yīng)用。Shahnaz等[6]在2009年發(fā)表了寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)耳硬化患者的特異性檢查結(jié)果，Nakajima等[7]在2012年的報(bào)道中進(jìn)一步闡述了寬頻聲導(dǎo)抗在耳硬化癥、聽骨鏈中斷、以及上半規(guī)管裂患者中的特異性檢查結(jié)果。而Voss等[8，9]則通過(guò)對(duì)正常人尸耳制造不同狀態(tài)的中耳模型，進(jìn)而測(cè)得不同情況下的寬頻聲導(dǎo)抗值。寬頻聲導(dǎo)抗發(fā)展至今，已引起了越來(lái)越多的學(xué)者的關(guān)注，并在臨床上逐漸得到認(rèn)可和應(yīng)用。近幾年，更多的學(xué)者開始關(guān)注寬頻聲導(dǎo)抗在與中耳病變相關(guān)的先天性疾病中的臨床應(yīng)用，已有7篇文獻(xiàn)對(duì)唐氏綜合征（Down’s syndrome，DS）等易并發(fā)中耳功能異常的疾病的寬頻聲導(dǎo)抗結(jié)果進(jìn)行了分析報(bào)道。本文著重對(duì)近年來(lái)寬頻聲導(dǎo)抗在臨床應(yīng)用方面的進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

1 寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試原理

傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗的測(cè)試結(jié)果是由單一頻率探測(cè)音（最常見為226 Hz和1 kHz）所測(cè)得的鼓室圖，而寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試采用0.25～8 kHz頻率范圍探測(cè)音，可同時(shí)采集此頻率范圍探測(cè)音的中耳鼓室圖，并測(cè)得各頻率的聲能吸收率或聲能反射率，相比傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗鼓室圖具有更高的敏感性和特異性，尤其是在中耳內(nèi)細(xì)微或復(fù)雜病變的檢測(cè)方面，寬頻聲導(dǎo)抗可做出更有效的診斷[10]。

在寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試中，由傳聲器給出的聲信號(hào)通過(guò)外耳道傳向中耳，一部分進(jìn)入中耳被吸收，即吸收聲能（absorbance energy，AE），另一部分在鼓膜處被反射回外耳道，即反射聲能（reflectance energy，RE）。反射聲能可在外耳道被放置于外耳道的傳聲器接收，從而通過(guò)反射聲能間接反映吸收聲能的情況，吸收聲能占總聲能的比率即聲能吸收率（energy absorbance，EA），反射聲能占總聲能的比率即聲能反射率（energy reflectance，ER）。理論上，EA+ER=1，EA可能產(chǎn)生的最小值為0，此時(shí)聲能未能傳入中耳，完全被反射回外耳道并被探頭接收；而EA可能產(chǎn)生的最大值為1，此時(shí)聲能完全傳入中耳，未被反射回外耳道。寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試通過(guò)在外耳道放置耳塞式探頭，以0.25～8 kHz頻率范圍探測(cè)音給聲，通過(guò)接收反射聲能并得出EA值，由于中耳內(nèi)不同結(jié)構(gòu)病變會(huì)對(duì)不同頻率的探測(cè)音產(chǎn)生影響，使記錄到的相應(yīng)的反射聲能產(chǎn)生差異，從而可反映外耳道與中耳內(nèi)細(xì)微或復(fù)雜病變的情況[1]。

2 寬頻聲導(dǎo)抗的正常值

2.1 中耳正常新生兒及兒童的寬頻聲導(dǎo)抗

國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者進(jìn)行新生兒及兒童寬頻聲導(dǎo)抗正常值的測(cè)量工作。Keefe等[1]研究發(fā)現(xiàn)嬰兒在6月齡以后與成人有著越來(lái)越相似的EA值，然而在1.5～6 kHz處仍有明顯區(qū)別。雷一波等[11]對(duì)94例3～48月齡的外中耳正常的漢族嬰幼兒進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試，測(cè)量其能量反射值，發(fā)現(xiàn)該值在低頻處較高，之后逐漸降低并在4 kHz附近達(dá)到最小值，從4 kHz～8 kHz又不斷增高，且于出生6月后趨于穩(wěn)定。Beers等人[12]對(duì)白種人和中國(guó)人進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)在中頻以上的頻率范圍里，中國(guó)兒童的聲能反射率明顯低于白種人。Aithal等[13]對(duì)平均年齡45.9月齡的203名新生兒（326耳）進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)1～4 kHz范圍內(nèi)，寬頻聲導(dǎo)抗提供的中耳和外耳數(shù)據(jù)最穩(wěn)定，4 kHz以上的值則變化較大，而性別和左右耳對(duì)結(jié)果的影響無(wú)明顯差異。

綜上所述，在中耳正常的新生兒及兒童中，寬頻聲反射值有穩(wěn)定可參考的正常值，可作為對(duì)這類人群的中耳疾病的診斷基礎(chǔ)。但是年齡、人種對(duì)寬頻聲反射的結(jié)果有明顯影響，而目前相關(guān)文獻(xiàn)中大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)外，因此，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)還需進(jìn)一步擴(kuò)大這方面的樣本量，以獲得我國(guó)新生兒及不同年齡段兒童的正常值。

2.2 中耳正常成人的寬頻聲導(dǎo)抗

對(duì)正常中耳成年人的寬頻聲導(dǎo)抗也逐漸建立了參考值。Feeney等人[4]對(duì)不同年齡的成年人進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試，發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)結(jié)果存在一定影響，年輕組的聲能反射率在低頻范圍內(nèi)高于年長(zhǎng)組，而在高頻范圍里低于年長(zhǎng)組。Mazlan等[14]研究性別與年齡對(duì)正常成年人寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試值的影響，發(fā)現(xiàn)在400～560 Hz頻率范圍內(nèi)，青年組的EA值明顯低于中年組，在2240～5040 Hz頻率范圍內(nèi)，中年組的EA值明顯低于青年組，在2520～5040 Hz頻率范圍內(nèi)，老年組的EA值明顯低于青年組，而中年組和老年組的EA值無(wú)明顯差別；這一研究還發(fā)現(xiàn)，在低頻區(qū)，男性的EA值明顯高于女性，而在高頻區(qū)則相反。傅新星等[15]對(duì)86例平均年齡（22.0±1.5）歲的聽力正常青年人（172耳）進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)聲能吸收率在低頻范圍內(nèi)逐漸增長(zhǎng)，至1 k～3 kHz處達(dá)到最大值，之后逐漸緩慢降低，而在4200～4900 Hz處，女性的聲能吸收率顯著高于男性，可能與外耳道容積的不同有關(guān)。

由此可知，正常中耳成年人的寬頻聲能吸收率具有可供參考的共性，而個(gè)體的年齡、性別、人種，都在一定程度上對(duì)吸收率結(jié)果產(chǎn)生影響，在分析測(cè)試結(jié)果時(shí)，不可避免地應(yīng)當(dāng)考慮到這些因素。

3 寬頻聲導(dǎo)抗的臨床應(yīng)用

3.1 中耳炎患者寬頻聲導(dǎo)抗

分泌性中耳炎(SOM)是引起嬰兒及兒童傳導(dǎo)性聽力損失（conductive hearing loss，CHL）的最常見病因，主流觀點(diǎn)認(rèn)為是因多種因素導(dǎo)致的中耳內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)，繼發(fā)性引起中耳黏膜水腫、滲出，從而產(chǎn)生中耳積液，在傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗上呈現(xiàn)為平坦型曲線。

Prieve等對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述[16]，發(fā)現(xiàn)對(duì)于SOM患者，寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試在診斷上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗測(cè)試。而他們通過(guò)對(duì)SOM患者進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試的研究[17]也發(fā)現(xiàn)，患有SOM分泌性中耳炎的嬰兒，其聲能反射率值在800～2500 Hz及6300 Hz附近明顯升高，而兒童患者在630～6300 Hz處升高。Beers等人[12]在研究中對(duì)中耳炎兒童與正常聽力兒童進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)寬頻聲導(dǎo)抗的聲能反射率在800 Hz以上的范圍里（除6300 Hz以外）對(duì)中耳炎和正常耳的鑒別有更好的表現(xiàn)。Keefe等人[18]對(duì)24位SOM兒童（35耳）與26正常兒童（43耳）進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試及傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗測(cè)試，發(fā)現(xiàn)在0.7 kHz以上的頻率范圍里，SOM組的聲能吸收率比正常組小，在診斷的準(zhǔn)確度方面，聲能吸收率（97%～99%）高于傳統(tǒng)226 Hz聲導(dǎo)抗（80%～93%）。

近來(lái)還有不少學(xué)者對(duì)唐氏綜合征患兒的中耳功能進(jìn)行檢查，如Hunter等[19]對(duì)40名唐氏綜合征（down syndrome，DS）患兒與48名正常發(fā)育（typically developing，TD）兒童進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)兩組中的傳導(dǎo)性聾CHL患兒在1～4 kHz處的寬頻吸收率均顯著降低，認(rèn)為寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)兩組的CHL的預(yù)測(cè)相似。WA Kaf等人[20]對(duì)14名DS患兒的研究表明，在4 kHz以上的范圍內(nèi)，鼓室圖正常的DS兒童出現(xiàn)異常低的聲能反射率時(shí)，提示該兒童可能有先天性中耳異常，并認(rèn)為寬頻聲能反射率比傳統(tǒng)鼓室圖對(duì)DS患兒的分泌性中耳炎有更好地診斷。AS Durante等人[21]對(duì)15名DS患兒和15名TD兒童進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)鼓室圖結(jié)果為A型的DS組兒童，其寬頻吸收率在2529 Hz范圍內(nèi)低于TD組，而傳統(tǒng)鼓室圖結(jié)果為B型的DS組患兒，其寬頻吸收率在226～4000 Hz范圍內(nèi)低于TD組?？梢姡瑢?duì)于不同原因引起的分泌性中耳炎，寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試都可以準(zhǔn)確地鑒別診斷。

3.2 耳硬化患者寬頻聲導(dǎo)抗

耳硬化癥(otosclerosis)是一種在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為骨迷路原發(fā)性灶性海綿狀變性的耳科疾病，臨床癥狀與發(fā)生部位有關(guān)。在傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗中，耳硬化癥往往無(wú)法得到有效的特異性結(jié)果，Jerger等人[22]對(duì)60個(gè)耳硬化患者進(jìn)行傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗，發(fā)現(xiàn)95%的患者均顯示為A型鼓室圖。

Shahnaz等人[6]將28例經(jīng)手術(shù)確認(rèn)為耳硬化癥的患者與62例正常聽力者的寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在低于1 kHz的頻率范圍內(nèi)，耳硬化癥組的聲能反射率明顯高于正常聽力組，在這項(xiàng)研究中，通過(guò)測(cè)得的聲能反射率對(duì)耳硬化癥的診斷率達(dá)到82%。Nakajima等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，與正常人比較，耳硬化癥患者聲能吸收率在0.4～1 kHz處升高。Wegner等[23]對(duì)8個(gè)尸頭顳骨進(jìn)行鐙骨底板開窗術(shù)，發(fā)現(xiàn)在1 kHz以下的低頻區(qū)，鐙骨固定的吸收率降低，而高頻范圍的吸收率不受影響，在開窗術(shù)后，0.25～1 kHz范圍內(nèi)的吸收率較正常的增加了6%～36%。由于寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)耳硬化患者的診斷具有比單一頻率探測(cè)音聲導(dǎo)抗更好的敏感性，因此在臨床上可以對(duì)這類患者進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試，從而降低診斷的假陰性率。

3.3 聽骨鏈中斷患者寬頻聲導(dǎo)抗

聽骨鏈中斷(ossicular chain disruption)可發(fā)生在外傷后，或由炎癥侵及導(dǎo)致，在傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗鼓室圖上表現(xiàn)為峰值升高或正常。Nakajima等[7]對(duì)聽骨鏈中斷患者的研究顯示，聲能吸收率在0.5～0.8 kHz的頻率范圍及1 kHz頻率附近出現(xiàn)明顯切跡。Voss等[8，9]通過(guò)對(duì)尸耳人為地制造不同功能狀態(tài)的中耳模型，并進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試，以測(cè)得不同中耳異常模型的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于聽骨鏈斷裂模型，測(cè)得在1 kHz以下的范圍里，其聲能反射率有低谷出現(xiàn)，即此頻率范圍內(nèi)的探測(cè)音被中耳吸收增多，而反射減少。相較于傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗鼓室圖對(duì)中耳勁度等評(píng)估的側(cè)重，在寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試中，中耳的各種傳導(dǎo)性改變可對(duì)聲能吸收率或聲能反射率產(chǎn)生影響，聲能吸收率的升高或降低敏感地反映著相應(yīng)頻率處聲能傳導(dǎo)的增強(qiáng)或減弱，聲能反射率反之亦然。因此，寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)聽骨鏈斷裂患者的檢測(cè)具有更大優(yōu)勢(shì)，可以更好地輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷。但是目前對(duì)于這一類患者，寬頻聲導(dǎo)抗的測(cè)試數(shù)據(jù)主要來(lái)源于對(duì)國(guó)外患者的研究文獻(xiàn)，而針對(duì)中國(guó)人群的數(shù)據(jù)尚待進(jìn)一步完善。

3.4 寬頻聲導(dǎo)抗在新生兒群體中的應(yīng)用

在新生兒聽力篩查中，由于新生兒耳道內(nèi)可能尚有羊水、胎糞等填充物，從而對(duì)篩查結(jié)果造成影響，造成篩查不通過(guò)。Hunter等人[24]對(duì)324例新生兒進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試及1 kHz聲導(dǎo)抗測(cè)試，并與DPOAE結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試在2 kHz處聲能吸收率的準(zhǔn)確性最高，達(dá)到90%，其準(zhǔn)確性高于1 kHz處的聲能吸收率(82%)以及1 kHz傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗鼓室圖(72%)，并發(fā)現(xiàn)寬頻聲導(dǎo)抗的結(jié)果與DPOAE通過(guò)情況相關(guān)，在1～6 kHz頻率范圍，DPOAE通過(guò)組的聲能吸收率為0.3～0.55，明顯高于未通過(guò)組。Sanford等人[5]的研究進(jìn)一步表明，初篩時(shí)，DPOAE通過(guò)者（375耳）的聲能吸收率在0.25～8 kHz處為0.32～0.65，高于未通過(guò)組（80耳）的0～0.38，復(fù)測(cè)時(shí)，未通過(guò)組有27耳仍未通過(guò)，復(fù)測(cè)通過(guò)者的聲能吸收率與初篩通過(guò)者的聲能吸收率分布情況相同,與1 kHz聲導(dǎo)抗的準(zhǔn)確率（75%）相比，聲能吸收率對(duì)新生兒聽力篩查結(jié)果的預(yù)測(cè)具有更高的準(zhǔn)確率（87%）。由此可見，對(duì)于聽力篩查未通過(guò)的新生兒，可以輔以寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試，以排除是否有中耳功能的異常。

綜上所述，寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試的優(yōu)點(diǎn)是，不同類型的中耳病變有著各自特異的聲能吸收率變化情況，尤其是對(duì)于一些中耳細(xì)微病變，如耳硬化癥、聽骨鏈中斷等，依靠傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗進(jìn)行診斷時(shí)常常不能達(dá)到很好的敏感性，而寬頻聲導(dǎo)抗則可以得到更敏感更有特異性的結(jié)果，從而幫助臨床醫(yī)生更好地進(jìn)行鑒別和診斷。

但是，在不同年齡、不同種族的正常聽力者中，聲能吸收率也有區(qū)別。因此，寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試也存在其不足，即針對(duì)不同人群的標(biāo)準(zhǔn)值的缺乏。對(duì)此，我們還需要收集更全面的數(shù)據(jù)，以建立更符合中國(guó)人群的正常值參考范圍。同時(shí)，對(duì)各種中耳疾病，如耳硬化癥、聽骨鏈斷裂、上半規(guī)管裂等，也應(yīng)擴(kuò)大樣本量，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

由于寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試在中耳功能的評(píng)估方面具有上述優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，已有更多學(xué)者的關(guān)注到寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試與中耳功能相關(guān)的先天性疾病，如唇腭裂等的研究。此外，還有不少學(xué)者關(guān)注到寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試在因內(nèi)耳第三窗病變引起傳導(dǎo)性聾的人群中的研究，如上半規(guī)管裂、大前庭導(dǎo)水管綜合征等。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試的關(guān)注度也在逐漸增加，相信會(huì)有更多的研究數(shù)據(jù)供臨床使用。

總之，在對(duì)中耳情況的檢查中，尤其是對(duì)傳導(dǎo)性聽力損失的診斷方面，寬頻聲導(dǎo)抗是一種準(zhǔn)確率高、可重復(fù)性好的檢查手段，在臨床具有廣闊的應(yīng)用前景。