李瑩 陳東 王珮華 汪濤 許晨婕

鼻眶篩區(qū)(naso-orbital-ethmoid，NOE)是人體最為復(fù)雜的解剖區(qū)域之一，位于顱、眶及鼻三者交叉區(qū)域，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。鼻眶篩骨折 (naso-orbitalethmoid fracture)系面中部骨折的一種特殊類型，常累及鼻骨、上頜骨額突和篩骨，鼻眶篩骨通常由高強度的創(chuàng)傷引起，因此最常見于機動車事故中的面中部創(chuàng)傷[1]。對于鼻眶篩骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是恢復(fù)骨折移位，改善患者外形的重要治療方式。但對于未成年人來說，有學(xué)者認為堅固的內(nèi)固定會影響其顱面部的發(fā)育，而且多個臨床研究已顯示可生物降解的板和螺釘在治療兒童顱面創(chuàng)傷中顯示出足夠的骨愈合和最小的并發(fā)癥[2]。盡管如此，鼻眶篩骨折的整復(fù)一直是臨床治療的難點。而且對于鼻眶篩骨折的手術(shù)療效現(xiàn)在還無標準的客觀評價指標。本文就Mimics軟件在鼻眶篩骨折患者手術(shù)療效客觀評價中的應(yīng)用進行分析。

資料與方法

1 一般資料

2012年2月～2016年1月，共進行鼻眶篩骨折切開復(fù)位術(shù)的患者19例，其中男13例，女6例;年齡（33.32±13.82）周歲。對于傷后出現(xiàn)明顯的頜面部畸形，影像學(xué)檢查明確有鼻眶篩骨折，且有改善外形的手術(shù)意向的患者，完善術(shù)前術(shù)后頜面部三維薄層CT。

2 手術(shù)治療

對于19例鼻眶篩骨折患者均進行開放復(fù)位內(nèi)固定治療。

對于手術(shù)切口的選擇要求：①最大限度暴露骨折斷端，以利于骨折復(fù)位固定；②切口隱蔽，瘢痕不明顯，有利于同步同術(shù)野進行整形美容及功能重建[3]。

常用切口類型有：①雙側(cè)梨狀孔鼻內(nèi)徑路+下瞼緣切口徑路，經(jīng)雙側(cè)梨狀孔切口沿雙側(cè)鼻骨骨質(zhì)表面逐步向上分離，松解骨折線處嵌頓的軟組織，解除軟組織牽拉利于鼻骨復(fù)位。經(jīng)下瞼緣切口，逐步分離至上頜竇前壁，利于伴有上頜骨額突、上頜竇前壁骨折患者的整復(fù)，同時也利用眼眶內(nèi)壁、底壁骨折的同期整復(fù)。②雙側(cè)梨狀孔+原傷口徑路：經(jīng)原傷口徑路，可以減少手術(shù)造成新瘢痕，且原傷口徑路術(shù)區(qū)暴露通常較充分，直視下進行骨折端復(fù)位。③雙側(cè)眉內(nèi)+鼻根部切口：對于合并前額部或鼻額交界處骨折患者取此切口，術(shù)后瘢痕隱蔽，對外形影響小。④輔助唇齦溝切口：對于伴有上頜竇前壁下部、上頜骨額突下緣處骨折患者，需輔助唇齦溝切口暴露術(shù)區(qū)。

對于所有患者，術(shù)后雙側(cè)鼻腔膨脹海綿填塞3～5天，外鼻鼻夾固定塑形2周。對于合并下瞼緣切口的患者術(shù)后單眼包扎24h，包扎期間每2h測光感。對于鈦板、鈦網(wǎng)固定的患者，若術(shù)后無局部排異、感染等不適，均不予手術(shù)取出。所有外切口均予0-6普理靈不可吸收線縫合，減輕術(shù)后瘢痕。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.1 數(shù)據(jù)導(dǎo)入

CT掃描在鼻眶篩骨折中的應(yīng)用，可以精確的確定骨折部位及類型,為手術(shù)治療提供重要參考[4]。將患者術(shù)前、術(shù)后頜面部薄層CT數(shù)據(jù)下載并導(dǎo)入Mimics Research 19.0軟件系統(tǒng)。

3.2 測量過程

將CT數(shù)據(jù)的閾值設(shè)置為骨組織的CT數(shù)值范圍，此時頜面部諸骨以亮色顯示，并建立一個新的蒙板，將新的蒙板中的所有骨質(zhì)進行三維重建，可以完整觀察頜面部諸骨三維成像，并觀察骨折端移位最明顯處。依照正中平面進行鏡像處理，此時健側(cè)骨組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)完整對稱到患側(cè)，在與之相對應(yīng)的二維圖像上可以明確的顯示患側(cè)骨質(zhì)塌陷程度，并能夠?qū)琴|(zhì)位移程度進行測量。

結(jié)果

術(shù)后患者主觀評價效果滿意，并應(yīng)用Mimics 19.0軟件對19例患者術(shù)前術(shù)后頜面部薄層CT數(shù)據(jù)進行分析測量，術(shù)前骨折斷端最大位移是7.29±3.18mm;術(shù)后多數(shù)患者骨折端無明顯移位，少數(shù)患者仍存在移位情況，術(shù)后骨折斷端位移是0.43±1.07 mm。應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗，結(jié)果顯示術(shù)前術(shù)后斷端最大位移差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

討論

鼻眶篩骨折的臨床表現(xiàn)與骨折的位置及嚴重程度有關(guān)。常出現(xiàn)明顯的頜面部畸形，最突出表現(xiàn)是以鼻根為中心的面中部畸形。鼻根及內(nèi)眥部因骨折下陷而呈扁平狀，內(nèi)眥角變平、內(nèi)眥窩消失，鼻后縮畸形。傷側(cè)眼裂縮短而內(nèi)眥距中線的距離明顯比對側(cè)增寬，可有眼球移位。內(nèi)眥間距約相當于瞳孔間距的一半，測量瞳孔間距可幫助判斷內(nèi)眥是否增寬[5]。且常合并眼部損傷，如內(nèi)眥韌帶斷裂或脫位、球后及視網(wǎng)膜水腫和視神經(jīng)損傷、眼球內(nèi)陷、眼球運動受限等，眶骨膜撕裂后可有復(fù)試和半側(cè)頭痛，鼻淚管損傷則導(dǎo)致溢淚[3]。

對于合并眼眶壁骨折患者，國內(nèi)學(xué)者認為復(fù)視10～14天不緩解，眼球內(nèi)陷超過3mm，以及CT證實骨折面積較大或當眶內(nèi)容物嵌入篩房或墜入上頜竇時會造成眼球內(nèi)陷或復(fù)視，此時需要做眶壁的重建，可同期手術(shù)[6]。

但是對于內(nèi)眥韌帶的處理現(xiàn)仍為手術(shù)治療的難點。Nguyen等[7]提出內(nèi)眥肌腱所附著骨片的穩(wěn)定程度是在鼻眶篩骨折手術(shù)中需要考慮的最重要因素。鼻眶篩骨折手術(shù)在將骨折片采用微型鈦板復(fù)位固定于較為穩(wěn)固的額骨或上頜骨后，對于內(nèi)眥韌帶復(fù)位固定對于能否恢復(fù)內(nèi)眥正常寬度起著關(guān)鍵作用。對于骨折嚴重?zé)o法固定、或內(nèi)眥韌帶已完全從附著骨片剝離的患者，可采用韌帶懸吊，但有術(shù)后切割作用影響，術(shù)后效果差。

鼻眶篩骨折的整復(fù)一直是臨床治療的難點。面中部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折的臨床表現(xiàn)形式多樣，可造成患者面中部塌陷,內(nèi)眥變寬,引起患者面部容貌的破壞，若治療不當,對患者的生理及心理造成一定的影響。治療中要精確復(fù)位骨折，重建軟硬組織移位和缺損，要重點恢復(fù)上頜骨額突和額鼻突的固定，這兩個部位是整個面中部的垂直支柱，以利于恢復(fù)外形[8]。且NOE骨折往往合并顱腦損傷，必須把搶救生命放在第一位，有些初期不宜實施骨折手術(shù)，使得晚期整復(fù)更加困難。對于鼻眶篩骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是恢復(fù)骨折移位，改善患者外形的重要治療方式。近年來的研究表明：鼻內(nèi)鏡輔助下的鼻骨切開復(fù)位術(shù)使復(fù)位更準確，術(shù)后療效更好[9]。隨著鼻內(nèi)鏡、手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)的不斷發(fā)展，也使得鼻眶篩骨折手術(shù)更加精準化。

Mimics軟件定位準確，它的三維重建及可視化模塊，可以讓外科醫(yī)生對薄層數(shù)據(jù)集在三個正交面瀏覽，進一步對感興趣區(qū)進行三維重建，重建的模型可以從任意角度觀察，可以調(diào)整任意透明度及偽彩標注，從而清楚地顯示局部解剖的空間立體位置關(guān)系；進一步可以對感興趣區(qū)進行幾何參數(shù)（長度、面積、體積等）的測量。由此，可以幫助外科醫(yī)生形成病變部位完整、清晰和準確的三維印象[10]。

鼻眶篩骨折的手術(shù)方式正在不斷成熟，手術(shù)輔助器械也在不斷豐富，但對于鼻眶篩骨折手術(shù)的療效評價現(xiàn)在還無標準的客觀指標，雖然應(yīng)用骨折斷端移位測量有一定意義，但是仍存在缺陷，需要進一步完善。