趙琳聰，馮皓宇

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院骨科，太原 030032)

腰椎管狹窄癥是由腰椎小關(guān)節(jié)增生肥大、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生、黃韌帶肥厚及后縱韌帶鈣化等多種原因?qū)е卵到Y(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生異常變化進(jìn)而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀的疾病。我國的總體發(fā)病率約為1.67%，女性較男性更易發(fā)病[1]。腰椎管狹窄癥病理類型結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括中央型、側(cè)隱窩型和椎間孔型狹窄。臨床常見類型為合并椎管狹窄，單純狹窄甚少。

腰椎管狹窄癥的基本治療方式為保守治療或手術(shù)治療。手術(shù)治療包括切開減壓內(nèi)固定、椎板開窗減壓、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔固定融合術(shù)、顯微鏡下減壓(microendoscopic discectomy,MED)、經(jīng)皮椎間孔鏡(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)等。開放手術(shù)因切除腰椎結(jié)構(gòu)范圍大、肌肉破壞多、住院時間長及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，逐漸被微創(chuàng)術(shù)所取代[2]。MED技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，可經(jīng)椎板間入路成功處理多種類型腰椎管狹窄癥，但因其存在難以處理極外側(cè)突出和側(cè)隱窩以外的狹窄以及手術(shù)切口較大(約20 mm)和術(shù)中出血量較多等缺點(diǎn)，其發(fā)展受到了限制[3,4]。隨著微創(chuàng)理念的深入，椎間孔鏡以小創(chuàng)口、少出血、疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣為接納，特別是對年齡偏大且伴有心血管疾病、不能耐受開放手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及全身麻醉風(fēng)險的老年患者，PELD已成為治療老年人腰椎管狹窄癥的首選[5]。

1 椎間孔鏡手術(shù)入路簡介

椎間孔鏡技術(shù)于1999年由美國Yeung教授創(chuàng)立，被稱為Yeung氏技術(shù)[6]。由于穿刺器械簡單，操作入路從安全三角進(jìn)入，由椎間盤內(nèi)到盤外(In-Out技術(shù))，其操作盲目，易損傷神經(jīng)。2002年，德國HoogLand教授[7]在此基礎(chǔ)上予以改進(jìn)，其創(chuàng)新性和器械的改進(jìn)獲得公認(rèn)，經(jīng)椎間孔入路由盤外操作改為盤內(nèi)操作(Out-In技術(shù))，被稱為TESSYS技術(shù)。2005年，德國Ruetten醫(yī)師[8]發(fā)現(xiàn)，由于高髂棘和L5橫突肥大，椎間孔入路困難，因此他選擇從腰椎后路椎板間隙進(jìn)入椎管，成功取出突出間盤，并最先報道了椎板間入路技術(shù)。PELD技術(shù)成熟后于2007年被引入我國。目前，PELD技術(shù)已在我國廣泛應(yīng)用，主要手術(shù)入路包括Yeung氏入路、TESSYS入路(經(jīng)椎間孔入路)及經(jīng)椎板間入路3種。Yeung氏入路不進(jìn)入椎管，因此對任何類型的椎管狹窄均無效，而對極外側(cè)型的椎間盤突出有獨(dú)到的治療效果。在治療中我們經(jīng)常選用椎間孔入路與椎板間入路。目前國內(nèi)外大多數(shù)專家對應(yīng)用PELD椎間孔入路與椎板間入路治療腰椎管狹窄癥進(jìn)行了大量報道。然而，對于在哪種病理類型下選擇哪種手術(shù)入路能更好地緩解腰椎管狹窄癥的癥狀，國內(nèi)外仍頗具爭議[1]。

2 椎間孔入路治療腰椎管狹窄癥

2.1 椎間孔入路方法

在旁開脊柱中線約12～14 cm處，穿刺、定位、準(zhǔn)確置入工作套筒及環(huán)鋸到達(dá)椎間孔部位，轉(zhuǎn)動環(huán)鋸旋切上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肩部，達(dá)到成形椎間孔目的，為椎間孔入路提供進(jìn)入椎管的安全路徑，可一次快速減壓椎間孔和側(cè)隱窩，達(dá)到松解神經(jīng)根目的。椎間孔狹窄往往是小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥厚、邊緣骨贅卡壓導(dǎo)致椎間孔的相應(yīng)面積減小，出口神經(jīng)根被壓而引起[9]。Evins等[9]對8具腰椎椎間孔狹窄的新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行了椎間孔入路椎間孔成形術(shù)，術(shù)后在影像學(xué)評估與測量后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后L3～S1椎間孔高度平均增加了24.3%，椎間孔平均面積增加了56.1%，增加的椎間孔面積足以去除神經(jīng)根的壓迫因素。Sairyo等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在椎間孔入路中對腰椎椎間孔狹窄患者減壓后，減壓出口神經(jīng)根的同時也減壓了走形根，椎間孔和側(cè)隱窩的狹窄同時得到減壓。側(cè)隱窩狹窄是腰椎椎管內(nèi)最狹窄的部分，由椎體后緣、椎弓根的內(nèi)側(cè)面、上關(guān)節(jié)突前面與椎板和椎弓根連結(jié)處組成。Kambin等[11]經(jīng)椎間孔入路治療48例腰椎側(cè)隱窩狹窄患者，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)92%的患者療效滿意。該入路對側(cè)隱窩減壓后使得硬膜囊內(nèi)在的空間得以釋放，壓力由硬膜囊內(nèi)轉(zhuǎn)向囊外，局部炎性刺激物流出，扭曲的神經(jīng)根得以恢復(fù)，局部微小動靜脈充血水腫減輕，神經(jīng)根所受壓力減小，因而癥狀得以緩解。我國李振宙等[12，13]使用安全環(huán)鋸技術(shù)通過椎間孔入路對96例腰椎側(cè)隱窩患者進(jìn)行手術(shù)，MacNab優(yōu)良率90.6%，術(shù)后僅3.5%的患者復(fù)發(fā)。李教授的研究表明，該入路在對椎間孔減壓的同時，成形部位轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)突的根部，既減少了上關(guān)節(jié)突尖部及部分關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊的破壞，又可使側(cè)隱窩及椎間孔減壓。Knight等[14]對椎間孔合并側(cè)隱窩狹窄的腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行了椎間孔入路行神經(jīng)根減壓術(shù)，術(shù)后10年隨訪結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，術(shù)后可獲得86%的優(yōu)良率，總體僅有2.4%的輕微并發(fā)癥。Ahn[15]通過PELD椎間孔入路針對中央型椎管狹窄的病例做過一些治療，最終他們認(rèn)為其對中央型椎管狹窄無效，因此椎間孔入路可減壓椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄或兩者合并的狹窄。

2.2 椎間孔入路的局限性

椎間孔入路也存在缺點(diǎn)，不適用于所有椎間隙，如L5/S1椎管狹窄患者和高髂棘等。由于雙側(cè)髂嵴阻擋，對于L5/S1椎管狹窄的患者，椎間孔入路較為困難，穿刺較為筆直，往往不能直達(dá)椎管，更不能越過硬膜囊腹側(cè)到達(dá)對側(cè)進(jìn)行減壓，容易引起突出組織的殘留或減壓不徹底。此外，椎間孔入路偏腹側(cè)穿刺易損傷腹腔內(nèi)器官。在此情況下，選擇椎板間入路可避免此困難。

3 椎板間入路治療腰椎管狹窄癥

針對一部分腰椎管狹窄癥的患者，椎板間入路相對于椎間孔入路減壓更直接，即通過腰椎后路椎板間隙選好穿刺點(diǎn)，突破黃韌帶直達(dá)椎管。同時根據(jù)突出物與椎板間隙相對應(yīng)的關(guān)系及椎間盤與神經(jīng)根“肩上”及“腋下”的關(guān)系，可避免椎板間入路引起神經(jīng)及硬脊膜的損傷。2005年，Ruetten等[16]率先使用椎板間入路治療腰椎側(cè)隱窩狹窄患者，術(shù)后療效優(yōu)良率達(dá)89%。Dezawa等[17]2009年使用椎板間入路治療中央型腰椎管狹窄癥，得出如下結(jié)論：椎板間入路減壓中央型椎管狹窄時，先針對患者患側(cè)的側(cè)隱窩進(jìn)行減壓，然后再減壓中央椎管，可減少對硬膜囊的牽拉和對神經(jīng)根的損傷和刺激，在很大程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生；通過此種減壓方法，術(shù)后患者癥狀均得以緩解，隨訪得到滿意效果。之后他又做了一項回顧性研究，認(rèn)為椎板間入路減壓椎間孔狹窄的術(shù)后效果遠(yuǎn)差于對中央椎管和側(cè)隱窩狹窄的減壓效果。Komp等[18]系統(tǒng)報告了74例使用PELD椎板間入路行減壓雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄和中央椎管狹窄的患者，隨訪2年后，93.6%的患者恢復(fù)滿意。4年后他們又做了傳統(tǒng)開放減壓術(shù)和PELD下椎板間入路減壓的對比研究，2組術(shù)后獲得相同的結(jié)果，但PELD組并發(fā)癥發(fā)生率更低。他們認(rèn)為，中央型椎管狹窄分為骨性和軟性狹窄，PELD對骨性中央型椎管狹窄無效；而且極重度的椎管狹窄無論選擇何種入路方式，均不建議行PELD治療。因此，對側(cè)隱窩狹窄和中央椎管軟性狹窄或兩者合并的狹窄，建議行椎板間入路。

4 兩種入路的并發(fā)癥比較

Haufe等[19]對比了PELD椎間孔入路與椎板間入路治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)入路術(shù)后總體并發(fā)癥無差異。有國外學(xué)者認(rèn)為，對于重度腰椎椎管狹窄患者，椎板間入路在后路操作時，增生肥厚及部分鈣化的黃韌帶不容易突破，且存在和硬膜囊嚴(yán)重粘連的可能，盲目鉗夾會導(dǎo)致硬膜囊撕裂或腦脊液滲漏，甚至?xí)冻鲴R尾神經(jīng)根絲，因此，其在腰椎管狹窄癥治療中的并發(fā)癥發(fā)生率較高。而椎間孔入路時有黃韌帶保護(hù)，并發(fā)癥的發(fā)生率較椎板間入路較低。此外，工作通道定位不準(zhǔn)確、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平也會影響手術(shù)結(jié)果，而經(jīng)驗(yàn)少的術(shù)者會增加患者并發(fā)癥發(fā)生的概率。

5 適應(yīng)證

對于腰椎不穩(wěn)癥患者，國外學(xué)者一般認(rèn)為不宜行PELD治療，然而Knight等[14]認(rèn)為，患者在腰椎動力位片上表現(xiàn)為前滑或后滑的不穩(wěn)定時，可行椎間孔入路治療。他們認(rèn)為，椎間孔入路可去除肥厚的關(guān)節(jié)突及增生的骨贅，反而消除了一些引起腰椎不穩(wěn)定的因素，因此，對于輕度腰椎不穩(wěn)癥患者可行椎間孔鏡椎間孔入路治療。

3種術(shù)式的適應(yīng)證如下。(1)Yeung氏入路適應(yīng)證：①極外側(cè)椎間盤突出；②側(cè)隱窩外側(cè)狹窄及突出。(2)椎間孔入路適應(yīng)證：①椎間孔狹窄；②單側(cè)側(cè)隱窩狹窄；③椎間孔合并側(cè)隱窩狹窄；④Ⅰ度及輕度的腰椎滑脫癥；⑤腰椎不穩(wěn)癥。(3)椎板間入路適應(yīng)證：①中央型軟性椎管狹窄，如椎間盤突出及黃韌帶肥厚引起者；②單側(cè)和(或)雙側(cè)隱窩型狹窄；③側(cè)隱窩型狹窄合并中央椎管軟性狹窄。

共同禁忌證：①中央型骨性腰椎管狹窄癥；②腰椎管狹窄癥(極重度型)；③Ⅱ度及以上的腰椎滑脫癥；④脊柱腫瘤、結(jié)核及特殊炎癥；⑤馬尾神經(jīng)綜合征。

6 小結(jié)

綜上所述，PELD治療腰椎管狹窄癥方便、有效。由于腰椎管狹窄癥病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，目前尚不能認(rèn)為PELD可治療所有類型的腰椎管狹窄癥。為了更細(xì)致有效地緩解患者癥狀，且多數(shù)學(xué)者未對術(shù)中手術(shù)入路選擇達(dá)成共識，所以應(yīng)避免因錯誤選擇手術(shù)入路而貽誤手術(shù)時機(jī)。術(shù)者在把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的前提下，術(shù)前需結(jié)合患者影像學(xué)資料、髂嵴的高度、椎管狹窄的病理類型將腰椎管狹窄癥分類[13]，再根據(jù)不同分類選擇合適的手術(shù)入路提供更細(xì)致的手術(shù)方式，使手術(shù)效果最大化，減少失敗率及并發(fā)癥。