鄭朝旭 盧召

結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化的加劇和人群飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，其發(fā)病率和死亡率均呈不斷上升的趨勢。據(jù)最新研究［1］顯示，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均位于第5位，2015年新發(fā)病例37.6萬例，死亡19.1萬例。目前，根治性手術(shù)治療仍是治愈結(jié)直腸癌最有效的手段。但傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷大，加上圍手術(shù)期長時間禁食水和大量外周靜脈補液，不僅不利于患者的早期康復(fù)，而且也增加醫(yī)療資源的消耗。近20年來，隨著加速康復(fù)外科、營養(yǎng)支持治療和微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和進步，結(jié)直腸癌的治療正朝著精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化和功能化的方向迅速發(fā)展，加速了患者的康復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量及延長患者的生存時間。本文集中探討加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用以及加速康復(fù)外科和營養(yǎng)支持治療、微創(chuàng)外科在結(jié)直腸癌中的綜合應(yīng)用，分析加速康復(fù)外科對結(jié)直腸癌患者長期生存率的影響。

一、加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用和發(fā)展

（一）加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種已證實有效的臨床措施以減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥，使患者達到加速康復(fù)的新理念；最早由丹麥的Kehlet教授［2］在1997年提出。加速康復(fù)外科主要包括三個重要內(nèi)容：（1）術(shù)前患者及家屬的教育，告知手術(shù)的重要性、目的及配合的要點；（2）更好的麻醉、止痛、外科技術(shù)及減少不必要的醫(yī)療、護理措施以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)；（3）強化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)過上述一系列優(yōu)化措施，Basse等［3］最早報道結(jié)腸手術(shù)患者的術(shù)后平均住院日由6～12 d縮短至2 d，同時減少了術(shù)后并發(fā)癥。隨后，國內(nèi)外出現(xiàn)了許多關(guān)于ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸癌的臨床研究［4-5］，均證實了ERAS在縮短住院時間、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高器官功能、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、改善腫瘤患者預(yù)后及延長患者的生存時間等方面具有明顯的優(yōu)勢性。目前國內(nèi)外已有相關(guān)的專家共識和指南發(fā)表［6-7］。

（二）ERAS在老年結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用

雖然ERAS在臨床應(yīng)用有各種好處，但考慮各年齡階層對ERAS方案的依從率不一，ERAS在臨床中的應(yīng)用仍有許多限制。對于老年結(jié)直腸癌的患者，由于其各系統(tǒng)功能處于衰退狀態(tài)或存在合并癥，目前大多ERAS臨床研究對象排除老年患者。然而目前超過50%的結(jié)直腸癌患者都是大于70歲的老年人，而且中位年齡大約是73歲［8］，所以更多地把老年患者作為ERAS的研究對象是合理和必須的。最近的一項多中心研究［9］評估了ERAS應(yīng)用于188位老年患者（大于70歲）的可行性和安全性，其對ERAS的總體依從率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、二次住院率及二次手術(shù)率等都得出較好的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，證實了ERAS應(yīng)用于老年患者是可行和安全的。Bagnall等［10］系統(tǒng)回顧研究報道ERAS應(yīng)用于年齡大于65歲的老年患者是安全的，相比于傳統(tǒng)組，ERAS組可明顯減少術(shù)后住院日及降低術(shù)后并發(fā)癥。韓國Baek等［11］亦評估ERAS對年齡大于70歲的老年患者的安全性，研究顯示在恢復(fù)排氣排便、恢復(fù)進食、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院日上，老年組與青年組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也有研究［12］報道ERAS應(yīng)用大于75歲的結(jié)直腸癌患者，其術(shù)后住院時間（7 d vs 5 d）、術(shù)后30 d并發(fā)癥的發(fā)生率（37.2% vs 21.4%）、術(shù)后死亡率（6.3%vs 1.2%）都明顯高于年齡小于74歲的患者，從而會降低其對ERAS的依從率。來自英國的研究［13］亦顯示，ERAS應(yīng)用于高齡患者（≥75歲），盡管住院時間延長，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后30天再次住院率與低齡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。近期來自意大利的研究［14］指出，年齡增長不會影響老年患者對ERAS的依從率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是年齡越大，其住院時間越長。

ERAS的一系列措施旨在減輕手術(shù)打擊、保護器官功能。老年結(jié)直腸癌患者由于其生理儲備功能不足、消化吸收功能減退、應(yīng)激能力下降，不能維持機體的正常代謝和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因而這些患者更能從ERAS中獲益?？傮w上，ERAS應(yīng)用于老年患者是安全和可行的，但需要更進一步細化年齡分層，同時也需要大規(guī)模、多中心的臨床研究結(jié)果以取得更明確的臨床指導(dǎo)意義。

由表1可知：原料四鉬酸銨中鉬的含量為57.38%，雜質(zhì)含量少，除鈣離子含量達不到一級品標(biāo)準(zhǔn)外，其它雜質(zhì)含量均較低；物相分析顯示原料中鉬酸銨主要存在的物相為（NH4）2O·4MoO3。

（三）ERAS在急診結(jié)直腸手術(shù)及晚期結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

既往觀點認為急診手術(shù)或晚期結(jié)直腸癌不適合加速康復(fù)方案，是ERAS的禁忌證。統(tǒng)計顯示［15］，有20%的結(jié)直腸癌患者是以急性腸梗阻為首診表現(xiàn)。目前已有相關(guān)臨床研究［16］評估了ERAS對于由于急性腸梗阻而行急診結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性，相比于傳統(tǒng)組，研究顯示ERAS組能明顯減少術(shù)后住院日（5.5 d vs 7.5 d）、更快恢復(fù)排氣排便（1.6 d vs 2.8 d）及恢復(fù)正常進食（3.5 d vs 5.5 d），而在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后30 d死亡率、二次住院率等方面與傳統(tǒng)組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前對于晚期結(jié)直腸癌是否行姑息性手術(shù)治療仍有爭議，反對者［17］認為姑息性手術(shù)并未延長腫瘤患者的生存時間。但據(jù)相關(guān)研究［18］報道，切除有癥狀的腫瘤對于患者是有益的，同時可預(yù)防腫瘤相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，如腸梗阻、腫瘤穿孔、慢性出血導(dǎo)致的嚴重貧血等。來自歐洲的臨床研究評估了ERAS應(yīng)用于IV期結(jié)直腸癌行姑息性手術(shù)的可行性，臨床結(jié)果［19］顯示在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間及術(shù)后二次住院率等方面與I～III期患者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而且兩組患者對快速康復(fù)方案的依從率都達到了80%以上，二者之間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前許多研究均已證實，ERAS在縮短術(shù)后住院時間、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高器官功能等方面都是有效的，但ERAS是否提高結(jié)直腸癌患者長期生存率未見大量研究報道。目前有研究［36］證實手術(shù)應(yīng)激會影響結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，機制可能與手術(shù)應(yīng)激會抑制機體免疫功能相關(guān)。而ERAS已經(jīng)證實可有效減輕手術(shù)應(yīng)激、保護機體免疫［37］。同時隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展和進步，研究［38］顯示全麻聯(lián)合硬膜外麻醉聯(lián)合ERAS可加速結(jié)腸患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)、減輕手術(shù)應(yīng)激，更好地保護抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而可能改善腫瘤患者的長期預(yù)后。因此，ERAS，尤其聯(lián)合新的麻醉方式、微創(chuàng)外科等技術(shù)下，加速了患者康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕手術(shù)應(yīng)激，可能對腫瘤患者的長期生存率產(chǎn)生影響。歐洲一項回顧研究［39］證實，對ERAS高依從率的患者（＞70%）5年癌癥特異性死亡的風(fēng)險降低了42%，多因素分析證實避免超量靜脈輸液、術(shù)后當(dāng)天經(jīng)口進食和術(shù)后第1天低CRP水平是提高術(shù)后5年生存率的獨立影響因素，而ERAS在控制性輸液、早期恢復(fù)正常飲食及降低炎癥反應(yīng)等方面具有明顯優(yōu)勢。最近一項回顧性分析911位結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期依從ERAS處理原則的研究［40］亦指出，手術(shù)當(dāng)天限制性輸液（＜3 000 ml）會減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間，同時癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險會減少 55%（HR：0.45，95% CI：0.25～0.81）。

二、ERAS和營養(yǎng)支持治療、微創(chuàng)外科在結(jié)直腸癌中的綜合應(yīng)用

（一）ERAS和營養(yǎng)支持治療

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到廣泛認可和普及。目前NCCN指南已將腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)推薦為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。雖然腹腔鏡直腸癌手術(shù)未獲得指南的推薦，但已有研究［24-25］報道，腹腔鏡全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）與開腹手術(shù)相比，雖然手術(shù)時間延長，但術(shù)中出血更少、術(shù)后排氣排便時間更快、術(shù)后住院日縮短、住院費用減少，同時手術(shù)死亡率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在2015年初發(fā)表的COLOR II研究［26］顯示在直腸癌根治術(shù)的療效方面，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，支持腹腔鏡手術(shù)用于直腸癌根治切除。盡管ACOSOG Z605研究［27］和 ALaCaRT 研究［28］均未能證實腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在腫瘤學(xué)療效方面的非劣效性，但實際情況是腹腔鏡直腸癌手術(shù)在我國臨床中應(yīng)用越來越廣泛。另外，隨著科技的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，3D腹腔鏡、機器人手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）及類NOTES、經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）逐漸成為結(jié)直腸癌手術(shù)領(lǐng)域的研究熱點［29］，推動著結(jié)直腸癌手術(shù)不斷向著更加微創(chuàng)化的方向發(fā)展。

（二）ERAS和微創(chuàng)外科

ERAS通過減少手術(shù)及相關(guān)治療措施引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定機體內(nèi)在生理功能，從而使機體從手術(shù)打擊中加速康復(fù)。所以，手術(shù)必然會消耗一定體能。在ERAS臨床實踐中，有些入選的患者不能按程序進行或術(shù)后不能快速康復(fù)。分析其原因，可能與患者術(shù)前的體質(zhì)、營養(yǎng)狀況和合并癥有關(guān)。相關(guān)研究［20-21］已經(jīng)證實對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的結(jié)直腸癌患者，入選加速康復(fù)實驗組會增加術(shù)后住院日、延長術(shù)后腸道恢復(fù)時間、提高術(shù)后并發(fā)癥等。所以對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者，給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持治療以改善術(shù)前體質(zhì)和營養(yǎng)狀況，與術(shù)后的快速康復(fù)密切相關(guān)。在術(shù)后階段，按照ERAS的理念，鼓勵術(shù)后早期進食以保護腸道黏膜。但對于術(shù)后需要繼續(xù)化療或術(shù)后出現(xiàn)消化道并發(fā)癥的患者，營養(yǎng)支持治療將是一個重要的措施，腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition，EN）為首選；必要時，需要建立術(shù)后持續(xù)給予EN的通道，如行胃腸置管造口術(shù)等［22］。所以，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療應(yīng)貫穿在ERAS的各個階段。因此，有學(xué)者［23］提出將營養(yǎng)支持、圍手術(shù)期和ERAS結(jié)合形成整體的集束化處理（bundle management）理念。

既往ERAS的研究多用于開腹結(jié)直腸癌手術(shù)患者，隨著近年來腹腔鏡等微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和進步，開展微創(chuàng)外科聯(lián)合ERAS的研究越來越多［30-32］。歐洲一項多中心隨機對照研究［33］結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組患者的中位術(shù)后住院日（5 d）低于開腹手術(shù)聯(lián)合ERAS 組（7 d），而圍手術(shù)期的病死率和并發(fā)癥、術(shù)后1個月的生活質(zhì)量、術(shù)后病理標(biāo)本的質(zhì)量等各組間均無明顯差別。因此，該研究推薦，需擇期結(jié)直腸手術(shù)患者最佳的圍手術(shù)期處理措施是腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS，有利于減少術(shù)后住院日。另外，美國一項回顧性研究［34］也有類似結(jié)果，該研究報道對于直腸手術(shù)微創(chuàng)加ERAS組患者的平均總體住院天數(shù)為（4.1 d）低于微創(chuàng)傳統(tǒng)組（6.1 d），而術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后30天內(nèi)二次住院率等各組間無明顯差別；同時多因素回歸分析顯示，ERAS、腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)等是減少術(shù)后住院日的獨立預(yù)測因素。也有研究［35］評估術(shù)后免疫反應(yīng)的報道，腹腔鏡加ERAS組患者相比于其他3組可以明顯抑制術(shù)后炎癥因子的釋放、減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷和應(yīng)激，保護術(shù)后的免疫功能，進而可能提高患者術(shù)后的生存結(jié)果。因此，ERAS聯(lián)合結(jié)直腸癌微創(chuàng)外科，可以縮短住院時間，保護患者的免疫功能，改善預(yù)后。

具體而言，首先要建設(shè)好網(wǎng)絡(luò)道德行為規(guī)范，重點要可操作性強，要具體到哪些行為是道德行為，哪些行為是不道德行為，讓人一看就明。二是通過各種方法與途徑使大學(xué)生了解網(wǎng)絡(luò)道德行為規(guī)范，培養(yǎng)文明上網(wǎng)的行為習(xí)慣。通過教育，讓學(xué)生懂得，虛擬社會和現(xiàn)實社會沒有兩樣，不能因為網(wǎng)絡(luò)行為的去抑制性而隨心所欲、肆意而為，忘記了起碼的行為準(zhǔn)則。并時刻以網(wǎng)絡(luò)道德規(guī)范自己的上網(wǎng)行為，不發(fā)表不負責(zé)任的言論，不肆意攻擊、侮辱他人，不造謠傳謠，不傳播黃色信息等，并能對自己行為的后果負責(zé)。

三、ERAS對結(jié)直腸癌患者長期生存率的影響

但上述報道均屬于單中心、小樣本研究，未來仍需要大規(guī)模、多中心的臨床研究來證實ERAS在急診結(jié)直腸手術(shù)以及晚期結(jié)直腸癌應(yīng)用的安全性和可行性。

凡事都要腳踏實地去做，不馳于空想，不騖于虛聲，而惟以求真的態(tài)度作踏實的工夫。以此態(tài)度求學(xué)，則真理可明，以此態(tài)度作事，則功業(yè)可就。

對于結(jié)直腸癌患者施行ERAS處理方案后，延長患者長期生存時間應(yīng)視為ERAS最重要的成果。因此，未來需要將ERAS更多地應(yīng)用于提高結(jié)直腸癌患者長期生存率的研究中，以期更好地指導(dǎo)臨床實踐。

三個任務(wù)運用的教學(xué)資源包括實物無極繼電器、繼電器動作視頻、拆裝視頻、工程師拍攝現(xiàn)場視頻、工作原理小程序、測試要點講解，繼電器生產(chǎn)廠商、鐵路信號技術(shù)交流公眾號等；運用的教學(xué)環(huán)境有智慧教室、實踐動手環(huán)境-實訓(xùn)場及輔助學(xué)習(xí)平臺；涉及的小組活動有知識貼條、你選我來說、你指我來報；運用的教學(xué)方法包括開關(guān)類比法、分組教學(xué)法、任務(wù)驅(qū)動法等。

四、總結(jié)

眾多的研究證實ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸癌是安全有效的，其可明顯減輕術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)、加快身體機能的恢復(fù)、減少住院天數(shù)和醫(yī)療費用，且不增加并發(fā)癥，改善腫瘤患者預(yù)后。因此，現(xiàn)代外科治療在保證腫瘤根治性以及患者安全性的前提下，還需要改善患者的生活質(zhì)量、延長患者的生存時間；而ERAS理念、營養(yǎng)支持治療、微創(chuàng)外科等必將在其中發(fā)揮越來越重要的作用。