趙晶晶 袁媛 陳小寧

聲帶任克水腫（Reinke’s edema）是指發(fā)生在聲帶任克間隙內(nèi)的一種慢性、進行性的水腫及息肉樣病變。其臨床表現(xiàn)與慢性喉炎類似，為不同程度的聲音嘶啞，初期為間歇性，逐漸加重為持續(xù)性，喉部有微痛、緊縮感、異物感等，常清嗓以緩解喉部不適。大多數(shù)學者認為吸煙、嗓音濫用及食管反流性疾病是該病的重要誘發(fā)因素[2]。也有研究[3]認為,吸煙引起的聲帶任克水腫可能是聲帶抗氧化反應的一種保護性的病理表現(xiàn),少發(fā)生惡變。根據(jù)Yonekawa[4]對雙側(cè)聲帶任克水腫的嚴重程度的分級標準：Ⅰ級(雙側(cè)聲帶前1/3接觸)，Ⅱ級(雙側(cè)聲帶前2/3接觸)，Ⅲ級(雙側(cè)聲帶全長接觸)，任克水腫在普通支撐喉鏡下層次顯示不清，手術(shù)難度較高，顯微外科手術(shù)治療聲帶任克水腫有著顯著優(yōu)勢，能夠同時施行雙側(cè)聲帶手術(shù)，有效減少了術(shù)后粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[5]，但此手術(shù)方式對手術(shù)技術(shù)及硬件設備的要求較高，基層醫(yī)院推廣難度較大。且不說手術(shù)為創(chuàng)傷性治療，患者心理壓力較大，縱觀術(shù)后效果，任克水腫術(shù)后聲帶形態(tài)及嗓音聲學指標恢復較聲帶其他良性增生性疾病(聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶囊腫)時間長[6]，短期療效不滿意，亦有患者出現(xiàn)了雙側(cè)同時手術(shù)術(shù)后聲門區(qū)前聯(lián)合粘連，術(shù)后發(fā)音得不到改善而需行二次瘢痕分解手術(shù)者。中醫(yī)藥治療在目前的醫(yī)藥發(fā)展中逐漸出現(xiàn)在主流醫(yī)學中，更多的患者在合理規(guī)避手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥的同時愿意嘗試中醫(yī)藥保守治療的效果。

患者發(fā)音嘶啞，不耐多言，言多失音，氣力不足，是為氣虛；再者，以形論治，雙側(cè)聲帶呈魚腹樣水腫，為痰濕所聚之象，此為局部辨證；氣虛水運無力，中臟不能升清布散津液，津停為痰，痰凝喑啞發(fā)為此病。治療當從健脾化濕，消腫利咽為主。筆者長期跟隨陳小寧教授學習歸納整理出本病病因病機，臨證自擬健脾湯運用臨床，取得較好療效，現(xiàn)匯報如下。

病案一：潘某，女，42歲，2013年3月23日初診。聲音嘶啞反復發(fā)作5年余，每于過度用聲或疲勞后加重，近日患者因高聲喊叫后出現(xiàn)發(fā)音嘶啞加重，2周未見緩解，咽喉部時有痰阻感，清嗓頻作，時有咯痰，色白質(zhì)粘量不多，平素不思飲水，喜食肥甘厚味，食后易作胃脘脹悶不適，偶有泛酸，影響次日食欲，小便正常，大便濕爛欠成形。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。

?？茩z查：咽部黏膜充血，淋巴濾泡增生，電子喉鏡下：會厭無紅腫，聲帶水腫稍充血，邊緣隆起，聲門閉合不全，任克水腫Ⅰ級 (雙側(cè)聲帶前1/3接觸)。

治則：健脾益氣，利濕蠲飲。

藥用:黨參10g、茯苓10g、白術(shù)10g、法半夏10g、陳皮 10g、膽南星 10g、山楂 10g、川芎 10g、牡蠣30g（先煎）、天花粉 10g、桔梗 6g、炙甘草 3g。

二診：藥進7劑后，患者聲音嘶啞較前好轉(zhuǎn)，咽喉部痰阻感稍有減輕，咯痰較前明顯減少，大便質(zhì)偏軟，偶有成形，查見：咽部稍充血，淋巴濾泡增生，會厭無紅腫，聲帶水腫較前好轉(zhuǎn)，無充血，邊緣飽滿略突出，聲門閉合欠密，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈弦滑。原方加用防己10g、當歸6g利水消腫，囑患者繼服14劑，清淡飲食，勿過度用聲，諸癥基本消失，隨訪1月未再復發(fā)。

討論：從本例所述可以看出，多因病久或言多耗氣所致氣虛飲停，氣虛無力運行津液，津停為飲，留滯于聲門之間，表現(xiàn)為聲帶水腫；病久，中臟虛損日益，失于健運，清氣難升，無力鼓動聲門，則發(fā)音喑啞。病久素體本虛，加之平素喜食肥甘厚味則損傷中臟，故咯白痰、胃脘脹悶不適、食欲欠振、不思飲食、大便濕爛欠成形確為脾失健運，痰濕內(nèi)生之征象。本證循補中臟蠲飲為治則，擬健脾方，方中可見四君子與二陳之方底，取桔梗與牡蠣之升降相隨，又以血中之氣藥川芎上行頭目，可引諸藥上行，并活血行氣，氣載津液以助運，辛溫為化痰散結(jié)牡蠣之微咸寒所佐制。取山楂之酸性收澀斂音，與黨參合用，應《本草經(jīng)疏》之說：脾胃虛，兼有積滯者，當與補藥同施，亦不宜過用。全方用藥藥量之少，為輕清上浮直達咽喉之意。藥進7劑后平近癥，故須循病疾之根源繼續(xù)固本逐邪，防己者，可治一身悉腫，取防己茯苓湯之意，加之患者為女性，佐干溫之當歸調(diào)經(jīng)利水，則藥性合和。

病案二：周某某，男，50歲。2013年4月15日初診。聲音嘶啞反復發(fā)作2年余，平素嗜煙，喉部異物感明顯，似有痰而咯之不爽，無痰出，面色暗淡，全日倦怠乏力，不思飲食，飲水喜溫，大便偏稀，甚有完谷不化。舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔白微膩，脈細、弦滑。

專科檢查：口唇淡紫，咽部黏膜稍充血，淋巴濾泡少許增生，電子喉鏡下：會厭無紅腫，聲帶水腫呈魚腹狀，無充血，聲門閉合不全，任克水腫Ⅱ級(雙側(cè)聲帶前2/3接觸)。

治則：補中行氣，化飲開音。

藥用：黨參 10g、白術(shù) 10g、茯苓 10g、黃芪 30g、當歸10g、陳皮10g、法半夏10g、膽南星10g、天花粉10g、川芎 10g、桔梗 6g、炙甘草 3g。

囑咐患者盡量少吸煙并逐步戒除。

二診：服藥14劑后，患者喉部異物感減輕，聲音嘶啞好轉(zhuǎn)，倦怠乏力得到改善，胃納好轉(zhuǎn)，大便正常。查見：口唇黏膜淡紫，咽部無充血，淋巴濾泡少許，會厭無紅腫，聲帶稍水腫，聲門閉合欠佳，舌質(zhì)淡紅，齒印略淺，苔薄白，脈細滑。原方去膽南星，加白芷10g、薏苡仁10g以化痰消腫，繼服14劑后，患者訴諸癥消失，隨訪1月未再復發(fā)。

討論：本例病程較前例雖短，但所查聲帶腫勢較前明顯，呈魚腹狀，治療大法仍循“補中臟、益氣蠲飲”，佐以活血利水。此處病理產(chǎn)物除痰濕始見瘀血，見于口唇淡紫，面色暗淡，為氣虛血虛，氣無力血不榮，氣停血滯之象。故仿補陽還五湯之氣行則血行之意，重用黃芪30g補氣、當歸10g活血利水。藥進14劑之后，慮膽南星性寒澀血，恐其傷陽，故以“上行頭目、下抵腸胃”之白芷佐甘涼之薏苡仁易之，仍治以消腫散結(jié)，且薏苡仁最善利水，合茯苓健脾益胃。

總結(jié)：聲帶水腫屬痰濕停滯，而脾主水濕之運化輸布，水濕輸布不利而停聚于聲門則見聲帶水腫，故從化痰消腫治之。陳小寧教授通過臨床治療發(fā)現(xiàn)：病程較短、輕度水腫者保守治療可完全治愈；病程較久、重度水腫者，可術(shù)前使用中藥治療減輕水腫，為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件，防止創(chuàng)面過大、術(shù)后粘連，利于患者的術(shù)后恢復。在此情況下，無論是作為主體治療方法還是圍手術(shù)期輔助治療，中醫(yī)藥保守治療不失為一好的選擇。從長期的中醫(yī)藥保守治療臨床實踐中，本病病因病機明確，多為氣虛飲停，臨床治療有效，無疑為本病的治療提出新的思路，并且，從改善全身癥狀上來講亦是標本兼治的良好范例。