楊軼飛 張嘉

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

肱骨遠(yuǎn)端骨折約占成人全身骨折的4%，占肱骨骨折的10%～15%，由于其解剖復(fù)雜，功能要求高，且受傷機(jī)制多為高能量損傷，可能伴有節(jié)段性骨缺損，有些本身就已經(jīng)存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，初次手術(shù)難度已經(jīng)很高，術(shù)后骨折不愈合率約為2%～10%，其治療挑戰(zhàn)性更大[1-5]。肱骨骨折不愈合可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，包括患肢疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、無(wú)力及尺神經(jīng)炎等，因此對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合的治療，仍然是臨床醫(yī)生的重要任務(wù)[3,6]。骨折不愈合的危險(xiǎn)因素包括骨折固定不穩(wěn)、血供不足及存在感染等，針對(duì)不同病因，治療肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合的方法包括植骨術(shù)、骨搬運(yùn)、外固定架技術(shù)、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)融合及關(guān)節(jié)置換等，均取得不錯(cuò)療效[2,3,7-9]。本文通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，針對(duì)成人肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合的治療策略選擇及其取得的效果進(jìn)行系統(tǒng)分析，為臨床工作提供參考。

1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及植骨技術(shù)

肱骨遠(yuǎn)端骨折線緊貼關(guān)節(jié)囊或位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，遠(yuǎn)端骨折塊常比較小，很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，特別是對(duì)于重度骨質(zhì)疏松及骨折粉碎或骨缺損病例，即使使用雙接骨板技術(shù)，仍然存在骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。對(duì)于肱骨骨折不愈合的處理，首先需要術(shù)前評(píng)估，多數(shù)使用重建接骨板或鎖定重建接骨板并于骨折斷端行自體髂骨植骨便可取得良好效果[5]。

美國(guó)特種外科醫(yī)院學(xué)者對(duì)使用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及植骨技術(shù)做了系列研究，Jupiter等[12]于1992年報(bào)道6例成人肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合伴尺神經(jīng)炎治療方法如下：松解游離尺神經(jīng)，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨，徹底松解及切除增生的關(guān)節(jié)囊，清理骨折斷端間增生的滑膜瘢痕組織，分別于肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)，外上髁外側(cè)及后側(cè)各安放重建接骨板，骨折不愈合處取自體髂骨植骨，6例患者骨折均愈合，且恢復(fù)尺神經(jīng)功能。Helfet等[3,13]于2003年報(bào)道使用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療53例肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合及延遲愈合患者，距初次手術(shù)平均時(shí)間為18個(gè)月，接受該次手術(shù)前平均接受1.6次手術(shù)，選擇性進(jìn)行關(guān)節(jié)松解術(shù)及植骨術(shù)，其中51例骨折愈合，平均愈合時(shí)間為6個(gè)月，活動(dòng)度從術(shù)前的71°改善到術(shù)后的94°。Donders等[14]于2017年報(bào)道了2003年后使用目前市面上的解剖型肱骨遠(yuǎn)端接骨板治療的10例肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合病例，同樣取得良好的效果，骨折均愈合。

加拿大的McKee等[6]于1994年對(duì)13例肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合或畸形愈合患者行手術(shù)矯正，其中11例采用尺骨鷹嘴截骨，2例僅肱骨外側(cè)髁損傷的患者采用外側(cè)入路，松解尺神經(jīng)，對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊及增生疤痕組織清理，根據(jù)骨折類型不同，分別選用1～3塊重建接骨板固定，斷端間植骨，骨折均取得愈合，隨訪25個(gè)月后，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前43°增加到97°，尺神經(jīng)功能Morrey評(píng)分也得到改善。國(guó)內(nèi)胡堯清[15]于2001年報(bào)道了使用股骨髁Y型接骨板治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，并抽取自身髂骨處紅骨髓滴入骨折處，也取得了良好的效果。

對(duì)于存在嚴(yán)重骨缺損的患者，除需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定外，還需要行結(jié)構(gòu)性植骨。Niu等[16]2011年報(bào)道了27例超過(guò)1 cm骨缺損的肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合患者治療效果，采用尺骨鷹嘴截骨入路，前置尺神經(jīng)，取出原有內(nèi)固定材料，清理骨折斷端及其周圍疤痕及纖維組織，去除游離骨塊，取自體髂骨植骨，根據(jù)骨折形態(tài)，選擇拉力螺釘或重建接骨板固定，術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間5.6個(gè)月，術(shù)前16例MEPS評(píng)分為差的患者，術(shù)后15例MEPS評(píng)分明顯改善。Beredjiklian等[17]于2005年對(duì)5例存在2 cm以上骨缺損肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合的患者治療效果進(jìn)行了報(bào)道，平均年齡48歲，此前平均接受過(guò)3.4次手術(shù)，骨折不愈合時(shí)間為37.2個(gè)月，平均骨缺損達(dá)到3.2 cm，其中3例患者為感染性骨折不愈合。所有患者均徹底清創(chuàng)，清除關(guān)節(jié)囊，肌肉間隙囊膿腔及失去活力的肌肉肌腱等，骨折斷端新鮮化，取髂骨或腓骨帶血管蒂骨瓣植骨，使用雙接骨板技術(shù)固定，術(shù)后所有患者骨折均愈合，肘關(guān)節(jié)屈伸平均達(dá)94°。

即使對(duì)于骨折愈合能力較差的老年患者，使用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及局部植骨治療肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合患者效果也很顯著，Cha等[18]于2017年報(bào)道了使用雙接骨板技術(shù)治療28例70歲以上的肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合老年患者。所有患者均采用尺骨鷹嘴截骨入路，徹底清理骨折周圍增生的纖維組織及滑膜組織，使用雙接骨板平行安放于內(nèi)外側(cè)柱，取自體髂骨松質(zhì)骨植骨，術(shù)后5.2個(gè)月所有患者骨折均愈合，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度也得到明顯改善。

2 外固定架及骨搬運(yùn)技術(shù)

運(yùn)用外固定架結(jié)合骨搬運(yùn)技術(shù)治療各種嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷如骨缺損、骨髓炎以及骨折不愈合已經(jīng)很廣泛，均取得不錯(cuò)效果[5,19-22]。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或各種原因所致的內(nèi)外側(cè)柱缺損嚴(yán)重的肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合患者，合并軟組織條件不佳，或者存在局部感染，并不適合使用內(nèi)固定材料，外固定技術(shù)不失為一種選擇[22-25]。

Brinker等[2]于2007年報(bào)道了使用Ilizarov外固定架及骨搬運(yùn)技術(shù)治療的6例感染性肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合的患者，年齡為33～73歲，平均不愈合時(shí)間27個(gè)月，此次術(shù)前平均接受2.8次手術(shù)，術(shù)中松解尺神經(jīng)，取出內(nèi)固定物，一期清創(chuàng)植骨，Ilizarov外固定器加壓，術(shù)后繼續(xù)緩慢持續(xù)加壓數(shù)周（每天0.25～0.50 mm），所有患者骨折均愈合（其中1例取下外固定架，因跌倒再次骨折行關(guān)節(jié)置換），其余5例患者隨訪4.1年，均未再次接受手術(shù)，患者標(biāo)準(zhǔn)DASH評(píng)分從術(shù)前42%提高到78%，疼痛評(píng)分從術(shù)前5.4下降到0.8，SF-12評(píng)分從術(shù)前37.2提高到44.4。

Safoury等[24]于2011年報(bào)道了使用Ilizarov外固定架及骨搬運(yùn)技術(shù)治療的8例感染性肱骨髁上骨折不愈合的患者，年齡為19～56歲，本次術(shù)前至少接受2次手術(shù)，術(shù)中松解游離尺神經(jīng)，取出內(nèi)固定物，仔細(xì)清創(chuàng)，術(shù)中骨缺損均超過(guò)2 cm，選擇直接短縮骨性結(jié)構(gòu)，僅3例因骨折斷端不規(guī)則行自體髂骨植骨，術(shù)中對(duì)斷端加壓，其中2例患者術(shù)后6周未見(jiàn)骨折愈合征象，予持續(xù)加壓骨搬運(yùn)（7天內(nèi)每天搬運(yùn)0.5 mm，1周到4周內(nèi)每天搬運(yùn)1 mm），術(shù)后所有患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為6.87個(gè)月。DASH評(píng)分從術(shù)前90.66下降到24.62，所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。

3 肘關(guān)節(jié)置換

肘關(guān)節(jié)置換現(xiàn)在已經(jīng)運(yùn)用于肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮、老年肘部難治性骨折及成人骨折不愈合等疾病[26-29]。隨著假體設(shè)計(jì)的改良，醫(yī)生對(duì)肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)的認(rèn)識(shí)深入，肘關(guān)節(jié)置換已成為治療肘關(guān)節(jié)疾病的可靠手段，能有效緩解肘關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)功能[30,31]。肘關(guān)節(jié)假體包括3種類型：完全限制性假體，半限制性假體及非限制性假體。目前應(yīng)用于肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合的多為半限制性假體及非限制性假體。

Kho等[27]于2015年報(bào)道了8例使用半限制性肘關(guān)節(jié)假體治療肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的患者，患者平均年齡67歲，術(shù)后隨訪107個(gè)月，患者肘關(guān)節(jié)的MEPS評(píng)分均優(yōu)秀，肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度較術(shù)前稍增加，術(shù)后隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)假體無(wú)松動(dòng)。Pogliacomi等[32]于2015年報(bào)道了20例肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合行肘關(guān)節(jié)置換（半限制性假體）的患者，平均年齡79歲，術(shù)后至少隨訪3年，90%患者M(jìn)EPS評(píng)分為優(yōu)良，但仍有40%患者出現(xiàn)了不同程度的假體松動(dòng)。Espiga等[33]于2011年報(bào)道了6例老年使用半限制性肘關(guān)節(jié)假體治療肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合的患者，患者平均年齡80歲，術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸度為125°～15°，僅1例患者存在中度疼痛，所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。Baski等[31]于2010年報(bào)道了41例使用半限制性肘關(guān)節(jié)假體治療初次復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折及肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合患者（陳舊肱骨遠(yuǎn)端骨折患者20例，平均年齡64歲），術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均得到顯著改善（屈伸：130°～25°，旋前旋后：60°～65°），肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合組95%患者M(jìn)EPS評(píng)分為優(yōu)良。此外，Vaishya等[34]于2016年報(bào)道了1例使用半限制性肘關(guān)節(jié)假體治療陳舊肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者，患者為49歲男性，左肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折后不愈合25年，上肢功能極差，肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，接受肘關(guān)節(jié)置換后，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度由10°增加到110°，MEPS由50分提升到80分。

4 肘關(guān)節(jié)融合

肘關(guān)節(jié)融合極少應(yīng)用且成功率不高，僅作為其他治療手段失敗的一種補(bǔ)救措施[35,36]。Sala等[36]于2015年報(bào)道了因肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合而行肘關(guān)節(jié)融合者，4例行肘關(guān)節(jié)融合的患者中2例為肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合患者，其中3例患者肘關(guān)節(jié)骨性愈合，但患肢功能很差，1例患者則因頑固感染和慢性疼痛而截肢。

5 討論

肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合發(fā)生率雖然不高，可一旦發(fā)生，肘關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形及功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于此類患者，需仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，了解患者病史、既往手術(shù)史及對(duì)手術(shù)的期望。

對(duì)于固定不穩(wěn)及缺少血運(yùn)引起的肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合患者，根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院及其他醫(yī)院報(bào)道的結(jié)果，采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及植骨技術(shù)多能獲得較好的臨床療效，必要時(shí)術(shù)中需松解游離并前置尺神經(jīng)，取出內(nèi)固定物后，增生的疤痕、纖維組織、滑膜及關(guān)節(jié)囊需徹底松解清理，植入內(nèi)固定物需達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，平行雙接骨板技術(shù)目前較為認(rèn)可，根據(jù)術(shù)中骨缺損情況決定是否植骨以及是否結(jié)構(gòu)性植骨，術(shù)后適度功能鍛煉[3,6,12-14,16,17]。感染性肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合患者常不適合使用內(nèi)固定物，此類患者需徹底清創(chuàng)，消滅所有感染性病灶，去除壞死組織，包括軟組織及骨組織，骨折斷端缺損較大時(shí)，可采用結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)，術(shù)中使用Ilizarov外固定架對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，術(shù)后必要時(shí)繼續(xù)持續(xù)緩慢骨搬運(yùn)，直至最終達(dá)到骨折愈合[2,24]。肘關(guān)節(jié)置換則適用于存在大塊骨缺損，既往嘗試內(nèi)固定失敗患者，由于肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合多為高能量損傷后結(jié)果，且多次行手術(shù)治療，周圍軟組織條件不佳，宜選擇半限制性假體，行肘關(guān)節(jié)置換后患者短期療效確切，可明顯改善肘關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，因此，對(duì)于部分老年肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合患者仍是一種不錯(cuò)的治療方式[27,31-33]。

總之，隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的加深，以及植入物設(shè)計(jì)的改進(jìn)，對(duì)于成人肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合的治療已經(jīng)取得一定成效。仔細(xì)評(píng)估患者，個(gè)性化選擇治療方案，肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合治療多能取得良好效果。