詹蕊

流行性出血熱是臨床上常見(jiàn)的一種傳染病，主要由病毒感染引起，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，春冬兩個(gè)季節(jié)的發(fā)病率最高，且以青壯年男性為高發(fā)人群[1]。典型病例病程呈五期：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。本病的主要病理變化是全身小血管廣泛性損害，臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和腎臟損害為主要表現(xiàn)。臨床觀察，流行性出血熱死亡多發(fā)生在低血壓休克期和少尿期，這兩期護(hù)理的好壞，直接影響到治愈率的高低。在低血壓休克期，常出現(xiàn)血壓下降、大腦供血不足、組織血流灌注不良、腎衰竭；少尿期會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、高血容量綜合征、繼發(fā)感染、顱內(nèi)及消化道出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，故低血壓休克期和少尿期是五期變化中對(duì)患者生命威脅最嚴(yán)重的兩期。

1 資料

1.1 一般資料 本組病例來(lái)自我院2016年10月至2017年4月收治的流行性出血熱患者36例。經(jīng)流行病學(xué)資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室ELISA法檢查，符合流行性出血熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男21例，女15例。平均年齡34.6歲，其中20～40歲患者28例。來(lái)自農(nóng)村25例，來(lái)自城市11例。36例患者均出現(xiàn)低血壓休克期及少尿期表現(xiàn)。

1.2 臨床分期 根據(jù)患者的發(fā)熱程度、血壓、尿量、出血量、腎臟損害情況、并發(fā)癥等臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期：低血壓休克期是由于病毒毒素入侵，使全身廣泛的血管內(nèi)皮損傷而導(dǎo)致大量的體液外滲所致，臨床表現(xiàn)為血壓下降，收縮壓≤90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。少尿期患者的腎功能出現(xiàn)改變，尿量＜400 mL/d，甚至無(wú)尿。這兩期的表現(xiàn)可以不典型，也可同時(shí)重疊。

2 低血壓休克期及少尿期的臨床觀察及護(hù)理

2.1 低血壓休克期的臨床觀察 一般發(fā)生于病程的第4～6天，遲者病程8～9 d出現(xiàn)。36例流行性出血熱患者中，29例在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，7例在熱退后發(fā)生，先有低血壓傾向，護(hù)理人員重點(diǎn)觀察患者的血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚溫濕度及顏色的變化、頸外靜脈的充盈度[2]。一般血壓開(kāi)始下降時(shí)四肢尚暖。當(dāng)血壓繼續(xù)下降則出現(xiàn)臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱或不能觸及，尿量減少等。當(dāng)大腦供血不足時(shí)，可出現(xiàn)煩躁、譫妄、神志恍惚，少數(shù)頑固休克患者，由于長(zhǎng)期組織血流灌注不良，而出現(xiàn)發(fā)紺，并引起DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性腎衰竭的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告給醫(yī)生，是降低流行性出血熱患者病死率的關(guān)鍵。

2.2 低血壓休克期的臨床護(hù)理 ①監(jiān)測(cè)血壓。測(cè)量血壓的變化是低血壓休克期護(hù)理工作的首要內(nèi)容，也是醫(yī)生制定治療方案的依據(jù)。一般重癥患者血壓每1～2 h測(cè)量一次，危重癥患者血壓10～30 min測(cè)量一次，如發(fā)生低血壓休克，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②心理護(hù)理?；颊咴诖似诿嫔n白、四肢厥冷等癥狀明顯，會(huì)產(chǎn)生極度恐懼和不安的心理，因此做好患者的心理護(hù)理特別重要。應(yīng)該耐心地給患者進(jìn)行心理安慰，為患者解釋流行性出血熱低血壓休克期的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感、安全感及對(duì)康復(fù)的信心，指導(dǎo)家屬不要將緊張、焦慮的情緒傳染給患者。③休息。低血壓休克期患者應(yīng)當(dāng)絕對(duì)臥床休息，部分患者剛進(jìn)入此期，僅表現(xiàn)脈壓差減小，休克癥狀不明顯，導(dǎo)致患者不遵醫(yī)囑，隨意下床走動(dòng)，此時(shí)更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者疾病知識(shí)的宣教，使其積極配合治療，絕對(duì)臥床休息。④飲食護(hù)理。此期患者應(yīng)該給予清淡、高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如面條、稀飯、菜湯等，禁食牛奶、豆?jié){等高蛋白類(lèi)食物，少食多餐。⑤皮膚護(hù)理。減少對(duì)皮膚的不良刺激，保持床鋪清潔、干燥、平整，衣服應(yīng)當(dāng)寬松。幫助患者保持舒適體位，用軟墊適當(dāng)保護(hù)。⑥口腔護(hù)理。及時(shí)清除口腔分泌物及痰液，每6 h用質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液或質(zhì)量濃度為0.03 g/mL的雙氧水清洗口腔一次。⑦準(zhǔn)確記錄24 h出入水量。遵醫(yī)囑詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄好出入量，是了解腎功能損傷程度和低血壓休克期進(jìn)展的關(guān)鍵。

2.3 少尿期的臨床觀察 少尿期常繼低血壓休克期出現(xiàn)，亦可與低血壓休克期重疊，或由發(fā)熱期直接進(jìn)入。與低血壓休克期重疊的少尿應(yīng)和腎前性少尿相區(qū)別。護(hù)理人員重點(diǎn)觀察記錄患者24 h出入量及神志、生命體征的變化，一般認(rèn)為24 h尿量＜400 mL為少尿，尿量＜100 mL為無(wú)尿，少數(shù)患者無(wú)明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥，稱為無(wú)尿型腎功能不全，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴(yán)重所致[3]。在少尿期，我院36例流行性出血熱患者中有3例少尿持續(xù)1 d，28例少尿持續(xù)3～7 d，其中5例無(wú)尿，有明顯氮質(zhì)血癥，血尿素氮(BUN)＞28.56 mmol/L，嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者，每日BUN升高＞7.14 mmol/L，做血液透析。

2.4 少尿期的臨床護(hù)理 ①嚴(yán)格記錄24 h出入水量。本病進(jìn)入少尿期病情發(fā)展變化快，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量非常重要。入量包括：靜脈輸入量、飲食攝入量。飲食攝入量包括患者喝的水、湯、吃的飯菜、導(dǎo)瀉劑等。出量包括：尿量、透析液、嘔吐物及糞便等?；颊叩谋⑼?、尿瓶都標(biāo)有刻度，以便準(zhǔn)確記錄，尿量太少，在尿瓶?jī)?nèi)測(cè)量不準(zhǔn)時(shí)，用注射器抽取尿瓶中的尿液測(cè)量。同時(shí)，應(yīng)注意觀察尿的顏色、性質(zhì)以及有無(wú)絮狀物、膜狀物等。此期患者因存在高血容量綜合征，故須嚴(yán)格控制液體輸入量及輸入速度。②心理護(hù)理?；颊咴诒酒诒憩F(xiàn)為煩躁不安、焦慮恐懼。醫(yī)護(hù)人員要鎮(zhèn)靜，態(tài)度熱情、動(dòng)作沉著、熟練。向患者及家屬說(shuō)明少尿期的疾病知識(shí)及注意事項(xiàng)，根據(jù)不同患者的心理狀態(tài)，采用不同的心理護(hù)理措施，處理好患者及家屬的心理問(wèn)題。告知患者雖然病程可能會(huì)長(zhǎng)，但只要積極配合治療，此病是可以治愈的。并以度過(guò)少尿期進(jìn)入恢復(fù)期的患者為例，消除其恐懼心理，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。③休息。此期患者也應(yīng)當(dāng)絕對(duì)臥床休息，不能下地活動(dòng)，注意保暖，避免受涼，保持病室安靜、舒適、清潔。④飲食護(hù)理。此期患者少尿或無(wú)尿，體內(nèi)大量代謝產(chǎn)物不能排出體外，應(yīng)給予高熱量、豐富維生素、低鹽、低蛋白、低鉀半流質(zhì)飲食。水鈉潴留和氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉、蛋白的攝入[4-6]。向患者解釋限制飲水的重要性，若有煩渴，可給予溫開(kāi)水漱口。⑤皮膚護(hù)理。流行性出血熱少尿期患者由于血液循環(huán)差，營(yíng)養(yǎng)供給不足，一些患者出血現(xiàn)象還會(huì)加重，表現(xiàn)皮膚瘀斑增加、鼻出血等，而且長(zhǎng)時(shí)間臥床，皮膚抵抗力低下，受壓部位容易缺血壞死，形成潰瘍，產(chǎn)生褥瘡。所以少尿期患者床單應(yīng)清潔、干燥、平整、及時(shí)更換，保證干凈整潔。定時(shí)為患者翻身并按摩受壓部位，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。⑥血液透析的護(hù)理。血液透析是流行性出血熱少尿期的重要治療手段，能夠幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，降低病死率。透析前應(yīng)觀察并記錄患者生命體征，向患者和家屬做好心理護(hù)理，說(shuō)明透析的目的、操作程序，使他們配合治療護(hù)理工作[5-8]。透析后做好觀察與護(hù)理，包括觀察透析效果，切口有無(wú)滲血、出血或紅腫等，注意保持切口敷料清潔干燥[9-10]。透析前后要及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。

3 結(jié)果

通過(guò)對(duì)36例流行性出血熱患者的生命體征、出入水量、出血、心理情況等的觀察，給予對(duì)應(yīng)的心理、飲食、皮膚、記錄出入水量等護(hù)理，提高了臨床的預(yù)見(jiàn)性。在我院36例同時(shí)存在低血壓休克期及少尿期的患者中，除1例死于心力衰竭，1例死于急性腎衰竭外，其余34例均痊愈出院，此兩期的死亡率5.56%，治愈率94.44%。

4 討論

流行性出血熱五期中的低血壓休克期和少尿期先后出現(xiàn)，也可以兩期重疊，是本病最危險(xiǎn)，病死率最高期。護(hù)理人員必須有高度的責(zé)任感，擁有精湛的護(hù)理技術(shù)，通過(guò)掌握病情特點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化、早期癥狀、體征，為治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)，并且及時(shí)采取護(hù)理措施，給予心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、講解疾病知識(shí)及有針對(duì)性的護(hù)理，有助于縮短低血壓休克期和少尿期的病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利進(jìn)入多尿期，提高流行性出血熱的治愈率。