朱新紅 陶德剛 黃飛 于鳳賓

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracure，IFF）又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是臨床常見的髖部骨折，約占全身骨折的2%［1］。隨著現(xiàn)代交通工具不斷增多提速、社會老齡化的發(fā)展及老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的增加等，IFF的發(fā)病率也不斷上升［2］，高齡患者臥床并發(fā)癥及病死率高，嚴重威脅患者的生命，隨著生活水平的提高，手術治療已成為國內(nèi)外公認的首選治療方法。近年來隨著骨外科技術的不斷提高及對IFF解剖結(jié)構的認識，不同的手術方式及內(nèi)固定方法選擇也越來越受重視，如何盡量保留或恢復外側(cè)壁的完整也越來越受關注［3-4］，而本文對于合并不穩(wěn)定性外側(cè)壁骨折的IFF，采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘-Ⅱ（PFNA-Ⅱ）聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板治療56例，療效佳?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組56例，其中男33例，女23例；年齡17～82歲，平均（45+2.3）歲；左側(cè)31例，右側(cè)25例。致傷原因：交通傷30例，高處墜落傷15例，摔傷11例，均為閉合骨折。受傷至手術時間2～6d，平均3d。所用病例皆采用了PFNA-Ⅱ聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板（直型重建鎖定鋼板、直型上肢加壓鎖定鋼板或上肢近端解剖鎖定鋼板）固定，其中9例因骨質(zhì)粉碎后缺損較多，術中行同種異體人工骨植骨。病例納入標準：遵從 Gotfried［5-6］、Palm 等［7］依據(jù)外側(cè)壁是否完整，將股骨粗隆間骨折分為3型：（1）外側(cè)壁穩(wěn)定性：相當于AO31A1型3個亞組（2部分骨折）和A2.1型亞組（伴無移位小粗隆骨折），大粗隆結(jié)構完整，是穩(wěn)定的順向股骨粗隆間骨折。（2）外側(cè)壁危險型：相當于AO31A型和A2.3型2個亞組，是累及小粗隆和部分大粗隆的不穩(wěn)定型順向股骨粗隆間骨折。（3）外側(cè)壁破壞型：原發(fā)的外側(cè)壁骨折，相當于AO31A3型3個亞型，骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠穿出。后兩型屬于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，正是本組病例納入的標準。

1.2 治療方法 （1）術前準備：本組病例入院后常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善術前檢查；雙髖關節(jié)正側(cè)位X線片、健側(cè)股骨全長正側(cè)片、髖關節(jié)三維CT檢查、雙下肢血管彩超，若老年患者仍需排除基礎疾病檢查如心、肺功能測定，吸氧、霧化、排痰，圍手術期控制好血壓、血糖。根據(jù)輔助性檢查來評估骨折類型，采用合適的手術方案。（2）手術方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉后，患者可采用平臥或健側(cè)臥位，作者多采用健側(cè)臥位，沿粗隆脊給予切開顯露骨折端，清除骨折端卡壓的肌肉軟組織，首先復位粗隆部，使骨折端上下或前后成角復位后盡可能垂直股骨頸方向，若復位困難，可向股骨頸方向置入1枚3.0或3.5mm的克氏針，通過下壓或提拉克氏針以糾正骨折近端前后、上下或旋轉(zhuǎn)成角移位，使其盡量達到解剖復位，然后再復位外側(cè)壁骨塊，將碎骨塊給予直視復位后可分別置入克氏針固定，注意置入的克氏針盡量避開PFNA主釘近端通道和髓內(nèi)釘?shù)姆较?。C型臂X線機熒屏透視骨折復位理想后，以大轉(zhuǎn)子頂點稍偏前外側(cè)作為進針點，沿股骨長軸插入導針，正側(cè)位透射見導針進針點及方向滿意后，予以近端開口擴髓，因外側(cè)壁不穩(wěn)定型骨折，骨質(zhì)粉碎，髓腔外側(cè)壁受損，故勿需多次擴髓，僅開口處擴髓后可置入PFNA-Ⅱ股骨髓內(nèi)主釘，然后經(jīng)近端瞄準器向股骨頸中央插入導針后，根據(jù)導針長度選用螺旋絞刀主釘并置入鎖死以抗旋轉(zhuǎn)，遠端置入一鎖定鏍釘，拆除瞄準器和手柄，旋入尾帽，再來處理外側(cè)壁骨塊，因盡量復位較大骨塊，通常選用長的重建鎖定鋼板橫跨骨折端，上至大粗隆頂點，下至骨折線3～4孔，置入相應的鎖定鏍釘，骨缺損較多時給予植入髂骨或同種異體骨，且術中盡量收集股骨近端開口擴髓產(chǎn)生的骨泥，給予充填骨折縫處。放置一負壓引流球，逐層縫合。（3）術后處理：術后穿防旋鞋，常規(guī)應用抗菌素2～3d以預防感染，第2天開始給予皮下注射低分子肝素或口服利伐沙斑片預防下肢靜脈血栓處理，術后24～48h內(nèi)視引流液的多少拔除引流球。術后第1天患者開始可以行股四頭肌等長訓練和踝關節(jié)屈伸活動。術后1周鼓勵患者坐起及下肢不負重站立，術后1個月復查X線片后可適當鼓勵患者單手杖輔助下負重短距離活動。術后3個月基本可鼓勵正常行走。

2 結(jié)果

本組56例患者通過支撐鋼板復位固定股骨粗隆外側(cè)壁骨折和PFNA-Ⅱ髓內(nèi)固定粗隆間骨折后均獲得了良好的復位、固定牢固。所有患者均獲得隨防，隨防時間3～18個月，平均（9±2.6）個月，所有患者均獲得骨性愈合，髖關節(jié)活動好，未出現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形。術后根據(jù)Harris功能評分：優(yōu)50 例，良4例，可4例，差0例，優(yōu)良率96.4%。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 概念及分型 股骨粗隆外側(cè)壁，簡稱為外側(cè)壁，其概念最早是由以色列醫(yī)生Gotfried［5］于2004年首先提出，是起源于動力髖鏍釘（DHS）的使用而提出的解剖概念。并且認為外側(cè)壁在行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術時有決定穩(wěn)定性的關鍵作用，但其并未提出外側(cè)壁的具體范圍。Palm［7］及Im［8］后來通過臨床試驗后提出了在解剖上的外側(cè)壁是指上至股外側(cè)肌嵴，與大粗隆相接，下至小粗隆中點平面的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。并依據(jù)外側(cè)壁結(jié)構的完整性，將股骨粗隆間骨折分為3型：穩(wěn)定型、危險型及破裂型。

3.2 外側(cè)壁破裂的原因及影響 原發(fā)性外側(cè)壁骨折多由于高能量損傷產(chǎn)生的直、間接暴力所致，常規(guī)髂部正側(cè)位X線片或三維CT重建基本可明確診斷和分型。繼發(fā)性外側(cè)壁骨折原因分析歸納如下：（1）術中操作不當，如本組納入病例因外側(cè)壁不穩(wěn)定，鉆孔時發(fā)生鉆孔骨道破裂加重了外側(cè)壁破裂；對于不穩(wěn)定型外側(cè)壁骨折術中剝離肌肉軟組織過多，失去了股外側(cè)肌的保護；術中為追求尖頂距（TAD）［9］值，忽視了導針在外側(cè)壁入口位置，多是偏上或偏前而二次損傷外側(cè)壁。（2）術后康復訓練不當，醫(yī)從性差，過早負重或不適當?shù)墓δ苠憻挼惹闆r均可導致外側(cè)壁骨折，出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷釘及骨折移位。Parker［10］于1996年提出股骨干近端連同大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)完整，能夠阻擋股骨干內(nèi)移，有利于粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定。而本組病例中，因外側(cè)壁的不穩(wěn)定，這是一個容易受到損傷的骨性結(jié)構區(qū)域，一旦出現(xiàn)以上繼發(fā)性的損傷，則有可能出現(xiàn)由A2型轉(zhuǎn)變?yōu)锳3型的反斜行或橫型粗隆間骨折，股骨頭頸骨塊在近端失去了外側(cè)壁的支撐阻擋，發(fā)生過度滑動，旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻而導致骨塊向外退縮塌陷，遠側(cè)的股骨干內(nèi)移，從而使骨折復位丟失，造成髖關節(jié)外展力矩縮短和肢體縮短，骨盆平衡力喪失，發(fā)生傾斜。這時若能術中加用支撐鋼板維持住外側(cè)壁的完整性，加上適當?shù)闹补?，能更好的起到支撐、阻擋、抗旋轉(zhuǎn)及促進骨質(zhì)愈合的作用。

3.3 內(nèi)固定方式的正確選擇 手術的目的是獲得良好的復位和可靠的固定，使患者早期活動，減少臥床時間，隨著持術的進步和器械的發(fā)展，內(nèi)固定的方法較多：對于穩(wěn)定性骨折，使用股骨近端解剖鎖定鋼板、動力髖鏍釘（DHS）、LISS鋼板、股骨近端防旋型髓內(nèi)釘（PFNA）等皆適宜；但對于不穩(wěn)定型外側(cè)壁骨折，因骨折累及股外側(cè)肌嵴以遠的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，無論采用哪種內(nèi)固定方式，若忽略了對大粗隆外側(cè)的復位和固定，都將影響手術療效。張世民等［11］通過回顧性分析后認為DHS治療不穩(wěn)定型順向股骨粗隆間骨折有發(fā)生外側(cè)壁破裂而導致內(nèi)固定失敗的風險，建議使用PFNA固定。2000年Gotfried［12］設計的經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）經(jīng)證實對A1型粗隆間骨折有絕對適應癥，但對A2型骨折目前仍存在爭議，而A3型骨折則最好用髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定，尤其是對身體耐受力差，骨質(zhì)疏松的老年患者手術優(yōu)先采用PFNA，因外側(cè)壁破損時髓內(nèi)固定具有更強的穩(wěn)固性和更強的載荷力，而無論使用哪種固定系統(tǒng)，重建股骨粗隆外側(cè)結(jié)構的穩(wěn)定性，將是手術成敗的關鍵。

3.4 外側(cè)支撐鋼板在重建和修復不穩(wěn)定型骨折中的作用 由于大粗隆外側(cè)壁對維持骨折穩(wěn)定具有重要的生物力學意義，故如何對伴有大粗隆外側(cè)壁骨折IFF患者進行有效復位并重建穩(wěn)定性具有重要的臨床意義。作者通過臨床驗證和生物力學實驗分析認為，完整的股骨外側(cè)壁對股骨粗隆間骨折穩(wěn)定性作用體現(xiàn)在：（1）支撐作用：外側(cè)壁對近側(cè)的股骨頭頸骨塊有支撐作用，通過使用支撐鋼板，必要時加植骨的雙支撐作用，穩(wěn)定了骨塊，填充了缺損，加速了骨質(zhì)的愈合。（2）阻擋作用：因為支撐鋼板重建和修復了外側(cè)壁的完整性，可阻擋骨塊向股骨頸方向向外側(cè)滑動，有效的防止了PFNA主釘?shù)耐酸敚鰪娏斯钦鄣姆€(wěn)定性。（3）抗旋轉(zhuǎn)作用：當骨塊相互嵌壓務實之后，外側(cè)壁的完整能幫助對抗股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。

3.5 外側(cè)支撐鋼板選擇和使用 因本組病例皆為外側(cè)壁不穩(wěn)定型的，故除了良好的置入PFNA釘后，如何固定外側(cè)壁也是手術的重點，外側(cè)支撐鋼板作者一般選擇使用直型重建鎖定鋼板、直型上肢加壓鎖定鋼板或上肢近端解剖鎖定鋼板，若骨折線涉及大粗隆最上緣，一般選擇上肢近端解剖鎖定鋼板置于股骨外側(cè)緣，若骨折線從外側(cè)壁延至股骨干遠端，尤其是合并矢狀面骨折時，常選用直型重建或直型上肢加壓鎖定鋼板，置于股骨前外側(cè)，利用橋梁效應，一般橫跨骨折線2～4孔固定，中間骨折端給予植骨或加鋼絲或捆扎帶聯(lián)合固定，當骨質(zhì)粉碎時，且置釘困難時，可以結(jié)合拉力釘、鋼絲、捆綁帶等聯(lián)合固定，尤其是老年人骨質(zhì)疏松常見，螺釘固定效果不佳，術中盡量不要使用普通鏍釘或拉力鏍釘，容易退釘，一般還是用鎖定鏍釘固定，有時可用半皮質(zhì)鎖定螺釘聯(lián)合捆扎帶固定。而對于已經(jīng)行PFNA固定，股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)加用重建鋼板后基本能起到固定的強度，但是支撐重建鋼板的釘孔角度已定，對于部分不規(guī)則的骨折，螺釘固定角度不到位，則可換用鋼絲捆綁或鈦纜捆扎帶等方式給予加強固定。