劉露 金觀橋 蘇丹柯

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，對放射線具有較高敏感性，近期療效可達90%以上，5年生存率達50%以上［1］。鼻咽癌總體體積（gross tumor volume，GTV）及臨床腫瘤靶區(qū)（clinicaltumorvolume，CTV）的勾畫是影響放療效果和預(yù)后的關(guān)鍵。相對傳統(tǒng)CT以解剖為基礎(chǔ)確定鼻咽癌GTV和單純以正電子發(fā)射斷層攝影（positron emission tomography，PET）根據(jù)腫瘤細胞代謝信息提供生物靶區(qū)，18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorode-oxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射斷層攝影/計算機體層攝影（positron emission tomography-computed tomography，PET/CT）是一種可對腫瘤進行精確顯像及預(yù)測腫瘤對放療敏感性的更具價值的工具。其能監(jiān)測顯像劑在機體的攝取分布，能在活體狀態(tài)下從分子水平反映腫瘤組織的生物學(xué)信息，在疾病診斷和治療中較單獨PET或CT具有明顯優(yōu)勢［24］。本文就18F-FDG PET/CT在鼻咽癌放療中的應(yīng)用價值作一綜述。

1 鼻咽癌放療技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著鼻咽放療設(shè)備的發(fā)展和照射技術(shù)的提高，尤其是調(diào)強適形放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）技術(shù)的建立及臨床應(yīng)用，現(xiàn)已能實現(xiàn)放療劑量的高度適形，在一個計劃中同時實現(xiàn)大野照射及小野追加劑量照射，使不同靶區(qū)獲得相應(yīng)所需劑量，因此IMRT成為目前鼻咽癌首選的治療方式［5-7］。放療精確度的提高，使臨床對鼻咽癌靶區(qū)精確度的要求隨之提高，這進一步加速了18F-FDG PET/CT在鼻咽癌放療中的應(yīng)用。

2 18F-FDG PET/CT在鼻咽癌放療計劃中的應(yīng)用價值

2.1 18F-FDG PET/CT在靶區(qū)勾畫中的價值

18F-FDG PET/CT可較好地顯示鼻咽癌原發(fā)病灶邊界，從而實現(xiàn)放療靶區(qū)的精確勾畫，較MRI或CT更精確［8-9］。Matsuura等［10］研究報道 PET/CT 能準確繪畫咽部腫瘤的CTV，并取得滿意的臨床效果。另外18F-FDG PET/CT的應(yīng)用使放療靶區(qū)發(fā)生了明顯變化，其改變率達30%～60%［11］，與單獨 CT相比，PET/CT 使 IMRT 標(biāo)準化，減少漏診風(fēng)險，降低非靶區(qū)正常器官及組織的電離輻射，且可根據(jù)腫瘤代謝及生物特征改變現(xiàn)行的治療方式。林勤等［12］對比研究18F-FDG PET/CT與MRI勾畫鼻咽癌原發(fā)灶的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET/CT勾畫的GTV明顯小于MRI?？梢?，PET/CT對鼻咽癌靶區(qū)的精確定位及勾畫的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在原發(fā)灶，在可疑的轉(zhuǎn)移灶中也作用明顯。

2.2 18F-FDG PET/CT在生物靶區(qū)中的價值

鼻咽癌是一種不均質(zhì)的實性腫瘤，治療劑量在靶區(qū)內(nèi)的平均分布不一定是最合理的計量投射方式，因其生物學(xué)特性存在不同程度的差異，如增殖、乏氧、細胞密度及血流灌注等［13］，直接導(dǎo)致生物靶區(qū)（biological tumor volume，BTV）概念的產(chǎn)生，繼而提出“劑量繪畫”的概念，即提高對射線抵抗區(qū)域的照射劑量，減低射線敏感區(qū)域的投射劑量。18F-FDG PET/CT可通過一次檢查獲得腫瘤組織的生物學(xué)信息和解剖學(xué)信息，在勾畫GTV的同時進行生物腫瘤靶區(qū)定位，并指導(dǎo)生物靶區(qū)內(nèi)的差異化照射，因此18F-FDG PET/CT對改進治療計劃、提高放療效果的潛在價值越來越受到重視。18F-FDG PET/CT可提供放療計劃中生物靶區(qū)范圍的有效信息［14］，通過測量腫瘤各區(qū)域標(biāo)準化攝取值（standardized uptake value，SUV）反映腫瘤各個區(qū)域內(nèi)的腫瘤細胞增殖活性，從而按需給予不同的照射劑量，提高IMRT準確性，實現(xiàn)生物IMRT。林勤等［15］研究SUVmax在鼻咽癌放療中的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)放療前原發(fā)灶SUVmax可能與腫瘤細胞具有更高侵襲性和轉(zhuǎn)移傾向相關(guān)；另外，通過對比鼻咽非角化型低分化癌與鼻咽非角化型未分化癌對放療的敏感性及局部治療的失敗率，提出了將傳統(tǒng)的組織病理學(xué)分型進一步細化，并結(jié)合分子分型分析鼻咽癌異質(zhì)性，通過功能影像學(xué)分析靶區(qū)內(nèi)和周圍敏感組織的劑量反應(yīng)和耐受性，從而給予不同劑量照射和調(diào)整治療方案，最終指導(dǎo)個體化治療。因此，18F-FDG PET/CT可提供鼻咽癌生物靶區(qū)信息，從而更精準地勾畫靶區(qū)。

3 18F-FDG PET/CT在鼻咽癌放療療效評價中的應(yīng)用

對于鼻咽癌殘存組織及時追加照射劑量是改善局部控制率和總生存率的有效方法，因此早期評估鼻咽癌療效至關(guān)重要。盡管放療設(shè)備、技術(shù)及療效明顯提高，但鼻咽癌患者常規(guī)放療后仍有超過10%鼻咽部存在腫瘤殘余。對18F-FDG PET/CT提供的代謝信息進行定量分析，能夠評估鼻咽癌治療早期及治療后的治療反應(yīng)［16-19］，為腫瘤殘余提供可靠證據(jù)，加強調(diào)強放療在治療中的應(yīng)用，降低并發(fā)癥。蘇萌［20］將鼻咽癌治療前SUVmax與治療后腫瘤反應(yīng)關(guān)系進行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前原發(fā)腫瘤SUVmax越大的患者對治療的反應(yīng)越差。因此，18F-FDG PET/CT能獲得較解剖結(jié)構(gòu)改變更早的功能代謝信息改變，對早期監(jiān)測殘余及復(fù)發(fā)、指導(dǎo)推量照射具有重要意義。

4 18F-FDG PET/CT在鼻咽癌放療后隨訪監(jiān)測中的應(yīng)用

鼻咽癌根治性放療結(jié)束后，20%～37%的患者在隨訪過程中出現(xiàn)原發(fā)部位復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，可能與內(nèi)皮細胞黏附分子-1（endotheial cell adhesion molecule 1，ELAM-1）表達有關(guān)［21］。早期檢出腫瘤復(fù)發(fā)并及時治療，對降低死亡率、提高生命質(zhì)量及延長生存期具有重要的意義。余黨凡等［22］對比研究CT、PET及PET/CT在鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值，結(jié)果表明PET/CT診斷的敏感性為100%、特異性為89.5%，高于單獨PET的100%和80%及單獨CT的77.8%和84.2%。超過10%的患者放療后往往形成纖維灶、壞死灶及瘢痕組織，雖有報道DWI及CT灌注成像在鑒別復(fù)發(fā)與纖維化有一定價值［23-24］，但18F-FDG PET/CT結(jié)合了解剖結(jié)構(gòu)改變及生物代謝指標(biāo)的征象，利用腫瘤組織代謝旺盛，而壞死纖維組織代謝極低甚至沒有的特點，能更好地鑒別［25-26］。另外PET/CT可發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者隱蔽的淋巴結(jié)并顯示其范圍，在治療后階段其代謝指標(biāo)在模棱兩可的病灶上陰性預(yù)測值很高［17，27］。由此可見，18F-FDG PET/CT 在鼻咽癌放療后的隨訪監(jiān)測中有重要意義。

5 結(jié)語

18F-FDG PET/CT在鼻咽癌放療的靶區(qū)勾畫、生物靶區(qū)顯示、放療后療效評估及隨訪監(jiān)測等方面都顯示了良好的應(yīng)用價值，但18F-FDG PET/CT還存在以下不足：檢查費昂貴；尚存在假陽性或假陰性，在炎性組織或肉芽腫中攝取增高，F(xiàn)DG攝取的缺損也不能代表腫瘤細胞真正死亡，此外，生物靶區(qū)的確定，需要其他顯像劑進行補充，除了目前最為成熟的18F-FDG葡萄糖代謝顯像外，還可通過乏氧顯像劑如18F-氟硝基咪唑（18F-FMISO）對腫瘤乏氧進行體外檢測，通過11C-蛋氨酸（11C-MET）檢測腫瘤蛋白質(zhì)代謝［28］，通過18F-胸腺嘧啶核（FLT）檢測腫瘤核酸代謝證實腫瘤細胞增殖停止等。

［1］ Sun X，Su S，Chen C，et al.Long-term outcomes of intensity-modulated radiotherapy for 868 patients with nasopharyngeal carcinoma：an analysisofsurvivalandtreatmenttoxicities［J］.Radiother Oncol，2014，110（3）：398-403.

［2］ Jelercic S，Rajer M.The role of PET-CT in radiotherapy planning of solid tumours［J］.Radiol Oncol，2015，49（1）：1-9.

［3］ Thorwarth D，Beyer T，Boellaard R，et al.Integration of FDG-PET/CT into external beam radiation therapy planning：technical aspects and recommendations on methodological approaches［J］.Nuklearmedizin，2012，51（4）：140-153.

［4］ Cooperative Group For PETCTIRTP，Caballero Perea B，Villegas AC，et al.Recommendations of the Spanish Societies of Radiation Oncology（SEOR），Nuclear Medicine&Molecular Imaging（SEM-NiM），and Medical Physics （SEFM）on（18）F-FDG PET-CT for radiotherapy treatment planning［J］.Rep Pract Oncol Radiother，2012，17（6）：298-318.

［5］ Jin X，Yi J，Zhou Y，et al.Comparison of whole-field simultaneous integrated boost VMAT and IMRT in the treatment of nasopharyngeal cancer［J］.Med Dosim，2013，38（4）：418-423.

［6］ Kam MK，Wong FC，Kwong DL，et al.Current controversies in radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma（NPC）［J］.Oral Oncol，2014，50（10）：907-912.

［7］ Jiang H，Wang G，Song H，et al.Analysis of the efficacy of intensitymodulated radiotherapy and two-dimensional conventional radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma with involvement of the cervical spine［J］.Oncol Lett，2015，10（5）：2731-2738.

［8］ Wu VW，Leung WS，Wong KL，et al.The impact of positron emission tomography on primary tumour delineation and dosimetric outcome in intensity modulated radiotherapy of early T-stage nasopharyngeal carcinoma［J］.Radiat Oncol，2016，11（1）：109.

［9］ Leclerc M，Lartigau E，Lacornerie T，et al.Primary tumor delineation based on（18）FDG PET for locally advanced head and neck cancer treated by chemo-radiotherapy［J］.Radiother Oncol，2015，116（1）：87-93.

［10］Matsuura T，Nishimura Y，Nakamatsu K，et al.Clinical outcomes of IMRT planned with or without PET/CT simulation for patients with pharyngeal cancers［J］.Int J Clin Oncol，2017，22（1）：52-58.

［11］Zheng XK，Chen LH，Wang QS，et al.Influence of FDG-PET on computed tomography-based radiotherapy planning for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，69（5）：1381-1388.

［12］林勤，吳華，朱鷺超，等.FDG PET-CT與MRI在鼻咽癌原發(fā)灶靶區(qū)勾畫中的對比研究［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2012，21（6）：492-495.

［13］Huang B，Chan T，Kwong DL，et al.Nasopharyngeal carcinoma：investigation of intratumoral heterogeneity with FDG PET/CT［J］.AJR Am J Roentgenol，2012，199（1）：169-174.

［14］Ling CC，Humm J，Larson S，et al.Towards multidimensional radiotherapy（MD-CRT）：biological imaging and biological conformality［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47（3）：551-560.

［15］林勤，楊榮水，孫龍，等.18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層-X線計算機體層成像標(biāo)準化攝取值在鼻咽癌放療中的動態(tài)變化［J］.中華腫瘤雜志，2012，34（5）：356-359.

［16］王穎，馮彥林.18F-FDG PET-CT在鼻咽癌靶區(qū)勾畫及推量照射研究中的價值［J］.國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2011，35（2）：84-88.

［17］Lai V，Khong PL.Updates on MR imaging and 18F-FDG PET/CT imaging in nasopharyngeal carcinoma［J］.Oral Oncol，2014，50（6）：539-548.

［18］Shi Q，Yang Z，Zhang Y，et al.Adding maximum standard uptake value of primary lesion and lymph nodes in 18F-fluorodeoxyglucose PET helps predict distant metastasis in patients with nasopharyngeal carcinoma［J］.PLoS One，2014，9（7）：e103153.

［19］Perez-Romasanta LA，Bellon-Guardia M，Torres-Donaire J，et al.Tumor volume delineation in head and neck cancer with 18-fluor-fluorodeoxiglucose positron emission tomography：adaptive thresholding method applied to primary tumors and metastatic lymph nodes［J］.Clin Transl Oncol，2013，15（4）：283-293.

［20］蘇萌.PET在預(yù)測鼻咽癌根治性放療后腫瘤反應(yīng)中的價值［D］.溫州：溫州醫(yī)科大學(xué)，2015.

［21］董夢瑩.ELAM-1在磁共振分子影像學(xué)中的應(yīng)用價值［J］.中國癌癥防治雜志，2016，8（4）：259-261.

［22］余黨凡，左傳濤，戴嘉中，等.FDG-PET/CT在鼻咽癌放療后隨訪中的初步應(yīng)用研究［J］.癌癥，2004，23（11s）：1538-1541.

［23］王琛，蘇丹柯，劉麗東等.MR擴散加權(quán)成像對鼻咽癌患者局部復(fù)發(fā)的診斷價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2014，48（6）：476-479.

［24］金觀橋，蘇丹柯，劉麗東，等.CT灌注成像診斷鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)的準確性研究［J］.實用放射學(xué)雜志，2012，28（1）：18-21.

［25］Tan W，Li Y，Han G，et al.Target volume and position variations during intensity-modulated radiotherapy for patients with nasopharyngeal carcinoma［J］.Onco Targets Ther，2013，6：1719-1728.

［26］Wei J，Pei S，Zhu X.Comparison of 18F-FDG PET/CT，MRI and SPECT in the diagnosis of local residual/recurrent nasopharyngeal carcinoma：A meta-analysis［J］.Oral Oncol，2016，52：11-17.

［27］Law A，Peters LJ，Dutu G，et al.The utility of PET/CT in staging and assessment of treatment response of nasopharyngeal cancer［J］.J Med Imaging Radiat Oncol，2011，55（2）：199-205.

［28］Sun A，Sorensen J，Karlsson M，et al.1-［11C］-acetate PET imaging in head and neck cancer--a comparison with 18F-FDG-PET：implications for staging and radiotherapy planning［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2007，34（5）：651-657.