孟麗巍 趙雅輝 許楊 劉黎 劉瑛琪 李仁宏 王萍

目前認(rèn)為腺病毒可以分為A-G 7個(gè)組，65個(gè)血清型，有研究證實(shí)腺病毒可引起人類呼吸道、消化道、尿路和膀胱等多個(gè)系統(tǒng)與器官的感染[1-5]。其人感染后臨床表現(xiàn)為多樣性，散在發(fā)病為主。在已知的血清型中第3型和7型與人類疾病關(guān)系較為密切，通常不同型的腺病毒可引起不同的疾病，也可能出現(xiàn)不同型別交叉感染的情況。根據(jù)衛(wèi)生部制定下發(fā)的“腺病毒感染診療預(yù)案”中定義：腺病毒感染主要分為: ①隱性感染，是指無發(fā)熱及任何臨床癥狀，但具有傳染性，僅在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，也稱為非發(fā)熱感染者；②腺病毒急性上呼吸道感染；③腺病毒肺炎三種類型。近年來國內(nèi)外有關(guān)腺病毒B組在軍營和學(xué)校等引起流行的報(bào)道增加，在人員密集或擁擠的環(huán)境中甚至引起呼吸道感染爆發(fā)流行[1-5]。2015年2至3月間，某校新生突然出現(xiàn)以發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀為主的聚集性發(fā)病疫情，經(jīng)有資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室檢測為腺病毒B組7型暴發(fā)流行。其中符合隔離醫(yī)學(xué)觀察的非發(fā)熱感染者182例，我們按學(xué)員所居住的不同樓層，將其物理性隔離在2個(gè)觀察區(qū)，分別給予單用中藥和中藥加抗病毒藥物預(yù)防治療，并收集相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析，為以后可能的腺病毒流行防治提供參考。

對象與方法

一、研究對象

2015年2月至3月某院校集中出現(xiàn)聚集性發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者，經(jīng)采集鼻咽拭子進(jìn)行PCR檢測為腺病毒B組7型陽性。在對所有密切接觸的學(xué)員采集鼻咽拭子PCR檢測后，篩選出非發(fā)熱腺病毒感染者182例，均有明確流行病學(xué)接觸史如：與發(fā)熱患者同一班上課，同居一宿舍，同一餐廳就餐等。我們將隱性感染者分兩個(gè)學(xué)員樓給予集中隔離，進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。觀察期間出現(xiàn)發(fā)熱者轉(zhuǎn)治療區(qū)隔離治療。

二、檢測方法

1. 病原學(xué)檢查方法: 當(dāng)時(shí)在校有密切接觸者共2 000余人，均由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采集了鼻咽拭子，由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院疾控中心實(shí)驗(yàn)室用PCR法進(jìn)行病原學(xué)鑒定。其中有PCR腺病毒7型核酸陽性但無任何臨床癥狀的182例定為非發(fā)熱感染者。對其進(jìn)行了詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查、詢問接觸史及查體、血常規(guī)檢查。根據(jù)臨床專家和流行病學(xué)專家認(rèn)定此次腺病毒7型感染潛伏期為5 d，故在隔離醫(yī)學(xué)觀察8 d后行鼻咽拭子PCR復(fù)檢，結(jié)果陰性者解除隔離。

2. 治療方案： 參考軍隊(duì)傳染病專業(yè)委員會制定的腺病毒感染診療指南[5]， 給予隔離1區(qū)的126人利巴韋林0.5 g，每日3次連服5 d，加連花清瘟膠囊4粒每日3次口服5 d。隔離2區(qū)的56人只給予連花清瘟膠囊4粒每日3次口服5 d。觀察兩組發(fā)病例數(shù)，腺病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間，醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間，血常規(guī)，胸片等指標(biāo)。

結(jié) 果

一、一般資料

兩組患者均為青年男性，年齡18～25歲，平均(19.00±1.63)歲，為來自全國各地的新學(xué)員。非發(fā)熱感染者182例均無明顯不適主訴。隔離觀察期間發(fā)展為腺病毒上呼吸道感染者，1組有14例出現(xiàn)發(fā)熱，2組有5例發(fā)熱，均轉(zhuǎn)入治療區(qū)。兩組間發(fā)病人數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=0.198，P>0.05)。兩組共出現(xiàn)發(fā)熱19例、其中伴有咽痛7例、輕度咳嗽、咯痰8例、乏力、頭痛5例、腹瀉9例。查體咽部充血19例、伴有扁桃體腫大11例。胸片顯示：肺紋理增多15例，無肺炎病例。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞(6.65±1.74)×109/L ，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(66.51±9.75)% ，淋巴細(xì)胞百分比(23.78±6.61)%，淋巴細(xì)胞百分比﹤20% 的48例，占29.2%；單核細(xì)胞百分比(9.29±3.45)%，其中≥9%的73例，占44.5%。

三、防控措施

對兩組非發(fā)熱感染者進(jìn)行集中隔離，測體溫4次/d、加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，2次/d，每次> 30 min；每日2次室外活動，每次2 h，人與人間隔距離> 1.5米，避免飛沫傳播；充分飲水，要求每人每日飲水>1 800 ml，有利于病毒及代謝產(chǎn)物排出。

討 論

近年國內(nèi)外均有腺病毒感染造成區(qū)域性流行或暴發(fā)流行的報(bào)道[4-6]，人腺病毒感染可致多種疾病如：急性上呼吸道感染、病毒性肺炎、結(jié)膜炎、病毒性胃腸炎，膀胱炎等。WHO統(tǒng)計(jì)資料顯示約20%的人腺病毒感染為腺病毒B組7型所致[7-8]。近年有關(guān)腺病毒7型聚集性爆發(fā)流行的報(bào)道有增多趨勢，且多見于學(xué)校、軍?；蛐卤鵂I[6-10]。

腺病毒感染后主要表現(xiàn)為腺病毒隱性感染、腺病毒急性上呼吸道感染、腺病毒肺炎，少數(shù)可發(fā)展為重癥肺炎伴有低氧血癥甚至成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)[5]。腺病毒呼吸道感染潛伏期一般為3～8 d。 一般潛伏期末到發(fā)病急性期前3 d傳染性最強(qiáng)，飛沫傳播為主，不排除消化道和分泌物接觸性傳播可能。本次流行的腺病毒B組7型急性上呼吸道感染主要臨床表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱占100%，有咳嗽者占76.9%，咽痛52.2%，扁桃體腫大和咽頰炎占29.2%，乏力27.7%，頭痛26.8%，頭暈26%，腹瀉19.1%。本組182例腺病毒核酸陽性患者無發(fā)熱，無明顯不適主訴，但查體可見咽部充血、扁桃體腫大比例較高，達(dá)30%左右。一般認(rèn)為非發(fā)熱感染者與自身免疫功能狀態(tài)較強(qiáng)、病毒感染載量少、既往有感染史或接觸史及注射流感疫苗等有關(guān)。

本次腺病毒B組7型感染聚集性暴發(fā)流行，與新生多來于全國各地對當(dāng)?shù)氐南俨《玖餍兄耆狈γ庖吡τ嘘P(guān)[12-15]。此外，本組患者均為各地高考后入校，集中軍訓(xùn)后入學(xué)的新生，一段時(shí)間以來處于緊張的學(xué)習(xí)生活階段，生活環(huán)境變遷。提示與居住環(huán)境的改變、長期的心理壓力大和緊張、對疫源地自然條件不適應(yīng)及居住密度高，訓(xùn)練強(qiáng)度大等也有關(guān)。此次疫情集中發(fā)生在學(xué)校，傳染性很強(qiáng)。另外春季氣候寒冷，溫差較大，特別是南方來的新生御寒能力差，疫情初期感染者癥狀較輕，未能重視并隔離也是導(dǎo)致大范圍流行的原因之一。此次疫情確定后，迅速對隱性感染者進(jìn)行隔離，給予適當(dāng)藥物防治，對后期疫情的有效控制起到了重要的作用。

目前腺病毒感染尚無有效治療藥物，利巴韋林是廣譜抗病毒藥物，被多種專家共識推薦用于腺病毒感染的治療。傳統(tǒng)中藥如麻杏石甘湯等治療瘟病的方劑和在本方基礎(chǔ)上加減的成藥連花清瘟膠囊/顆粒，經(jīng)研究證實(shí)對病毒有較好的抑制作用，尤其是在疫情擴(kuò)散且又無特異性免疫疫苗的情況下，被多家指南和專家共識推薦[5,11]。本組隱性感染者均在腺病毒檢測陽性后進(jìn)行了分組隔離和分組治療觀察，結(jié)果顯示給予利巴韋林+連花清瘟膠囊與單用連花清瘟膠囊治療相比，防治效果相同，發(fā)病人數(shù)、病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間及隔離時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本文結(jié)果提示在流感季節(jié)對于群體出現(xiàn)的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀，需要高度警惕腺病毒感染的可能，應(yīng)盡早采集鼻咽拭子進(jìn)行病毒核酸及血清型別的鑒定。同時(shí)對密切接觸者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，重視非發(fā)熱感染者或隱性感染患者，因其具有傳染性，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予醫(yī)學(xué)隔離觀察?？诜B花清瘟膠囊單藥與加服利巴韋林防治效果相同，提示隱性感染者可以減少抗病毒藥物過度使用，緩解耐藥壓力并降低毒副作用發(fā)生。