張藝 代芬 陳劍飛

急性肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是指大量血栓堵塞肺動脈主干或分支所引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是最常見的類型。引起APE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成(DVT)，約11%的患者在發(fā)病1 h內(nèi)死亡，僅29%的患者可得到明確診斷，病死率高[1-2]。PE臨床表現(xiàn)多樣，短期預(yù)后亦有不同，臨床危險分層評估為高危和中高危的急性肺栓塞者病情可逐步惡化甚至死亡，再灌注治療是治療的首選[3]。因此，收治急性肺栓塞患者重點(diǎn)在快速識別、快捷診斷、立刻救治、嚴(yán)密觀察和有效護(hù)理。我院自2016年4月至2018年2月收治確診為急性肺栓塞并行介入治療的患者69例，經(jīng)肺動脈造影、肺動脈內(nèi)碎栓術(shù)及肺灌注尿激酶溶栓治療及加強(qiáng)圍手術(shù)期觀察與護(hù)理干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)報道如下。

一、一般資料

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科自2016年4月至2018年2月收治的69例確診為急性肺動脈栓塞的患者，男38例，女31例，年齡34～72歲，平均年齡(62.5±11.2)歲；69例急性肺動脈栓塞中原發(fā)性疾病為冠心病25例(36%)，高血壓22例(32%)，慢性阻塞性肺氣腫14例(21%)，冠心病合并高血壓7例(10%)冠心病、高血壓合并慢性阻塞性肺氣腫1例(1%)。主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難，咳嗽，胸痛，胸悶，暈厥等。所有病例均查心電圖、D-2聚體、肺通氣灌注掃描、肺血管CTA掃描后確診。

二、治療方法

所有患者均行肺動脈碎栓術(shù)，經(jīng)股靜脈途徑送入5F豬尾巴導(dǎo)管至肺動脈，造影確定栓塞部位、數(shù)目、栓子大小后，交替使用豬尾巴導(dǎo)管和PTCA球囊，將大塊血栓攪碎后反復(fù)負(fù)壓抽吸。經(jīng)導(dǎo)管脈沖式注入溶栓藥(尿激酶25～50萬IU)，觀察血氧飽和度、心電圖變化及主訴，維持30 min后重復(fù)造影了解肺動脈暢通情況。

三、圍手術(shù)期護(hù)理

1. 術(shù)前護(hù)理： 肺栓塞危險因素主要有靜脈血栓、血液粘滯度增加、術(shù)后長期臥床等，這是目前病例中已知因素。因此，護(hù)士在急性肺栓塞患者入院后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)護(hù)理評估，了解疾病發(fā)病的可能原因及現(xiàn)有癥狀，需要做好心理及經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備，讓患者與家屬對疾病有一個正確的認(rèn)識及信心。

2. 病情觀察： PE患者早期癥狀主要表現(xiàn)為明確的呼吸困難或進(jìn)行性勞力性呼吸困難，實(shí)施搶救時應(yīng)持續(xù)進(jìn)行呼吸功能檢測及高流量吸氧。對存在高危因素的患者應(yīng)及時通知醫(yī)師提醒其做相應(yīng)的檢查，高危因素患者主要表現(xiàn)為呼吸急促、胸部疼痛、咳嗽或暈厥等癥狀[4]。一經(jīng)來院診斷清楚，密切觀察患者有無呼吸困難、胸部疼痛、咯血典型的三聯(lián)征及咳嗽、胸悶、暈厥等急性肺栓塞表現(xiàn)。監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧飽和度等情況，協(xié)助生活上照護(hù)，根據(jù)PE部位采取健側(cè)臥位并保持呼吸道通暢。囑患者絕對臥床休息，控制活動量，穩(wěn)定情緒，持續(xù)吸氧2～3升/min，有II型呼吸衰竭時用無創(chuàng)呼吸機(jī)支持呼吸。

3. 術(shù)前心理干預(yù)： 患者因呼吸困難，咳嗽，胸痛，胸悶，暈厥等癥狀而就診治療，患者與家屬有焦慮、恐懼心理，對介入治療及疾病風(fēng)險認(rèn)識、預(yù)后缺少了解，因此醫(yī)護(hù)人員要把疾病風(fēng)險及預(yù)后告知到位，以及肺栓塞介入治療，快速介入碎栓及溶栓術(shù)、抗栓藥物治療的重要性。醫(yī)護(hù)合作、耐心傾聽和詳細(xì)解答患者提出的問題，給予充分溝通交流及講解介入手術(shù)的方法過程及術(shù)中的配合要點(diǎn)，給予針對性的心理干預(yù)，緩解患者的緊張情緒[5]。

4. 術(shù)前準(zhǔn)備： 急診抽血查凝血六項(xiàng)、血常規(guī)、D-2聚體，心電圖，肺通氣灌注掃描等；做好介入穿刺處皮膚準(zhǔn)備，練習(xí)床上排尿，術(shù)中配合，深呼吸等訓(xùn)練；建立留置針靜脈通路，以便隨時準(zhǔn)備搶救用藥。準(zhǔn)備好介入治療的相關(guān)材料和急救藥品，急救器材處于備用狀態(tài)，嚴(yán)密觀察病情變化，床旁交接病情，嚴(yán)格交接班記錄，告知患者及家屬治療目的、方法及配合要點(diǎn)，手術(shù)前晚上關(guān)注睡眠情況，必要時予以幫助睡眠的藥物。

5. 術(shù)中護(hù)理： 患者在手術(shù)臺上取仰臥位，檢查靜脈通道是否固定通暢，連接好心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀，記錄一次全導(dǎo)聯(lián)心電圖及血?dú)夥治觯涗浬w征及主訴，準(zhǔn)備好急救藥物、器材、除顫儀處于準(zhǔn)備狀態(tài)等。介入手術(shù)中默契配合醫(yī)師，報告生命體征、血氧飽和度、平均肺動脈壓值、心率變化及主訴等監(jiān)測情況，進(jìn)行肺動脈造影時，嚴(yán)密監(jiān)測肺動脈壓、病情變化情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，配合處理搶救。

6. 術(shù)后護(hù)理

(1)傷口觀察及飲水量指導(dǎo)： 患者術(shù)后安全順利送回監(jiān)護(hù)室后，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治黾爸髟V，觀察臨床癥狀改善情況：如胸痛、咳嗽、呼吸困難。準(zhǔn)確交接介入術(shù)中情況，關(guān)注傷口情況，交待注意事項(xiàng)。術(shù)后監(jiān)測 24、48、72 h血?dú)庾兓⒀躏柡投?、D-2聚體水平、凝血六項(xiàng)、心電圖。絕對臥床24 h，術(shù)側(cè)肢體制動6 h以上以預(yù)防穿刺處出血、血腫的發(fā)生。密切觀察雙下肢末梢血液循環(huán)情況。術(shù)后無惡心和嘔吐等癥狀可先少量飲水100 ml以內(nèi)，30 min內(nèi)無反應(yīng)可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，根據(jù)病情配制營養(yǎng)飲食，術(shù)后當(dāng)日多飲水，攝入量≥2 000 ml/d，以保證大便通暢[6]，促進(jìn)造影劑的排出，保護(hù)腎功能；(2)有呼吸困難者予氧療： 根據(jù)主訴、臨床表現(xiàn)、血氧飽和度、血?dú)夥治銮闆r予鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧及無創(chuàng)呼吸機(jī)吸氧，按氧療護(hù)理常規(guī)支持吸氧；(3)術(shù)后觀察呼吸困難改善情況： 術(shù)后呼吸功能均有改善，我們根據(jù)呼吸功能評定采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)呼吸困難量表對呼吸功能改善進(jìn)行評定，0分為未發(fā)生氣促癥狀；1分為在劇烈運(yùn)動時發(fā)生氣促癥狀；2分為爬樓或爬高時出現(xiàn)氣促癥狀 ；3分為與同齡人相比，步行時發(fā)生氣促癥狀；4分為步行 90 m后由于氣促而被迫停止活動；5分為無法離開房間或穿衣時出現(xiàn)氣促癥狀。MRC呼吸困難量表分值越高，表明呼吸功能越差[4]；(4)術(shù)后活動指導(dǎo)： 介入手術(shù)24 h內(nèi)指導(dǎo)患者在床上做踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、伸屈、內(nèi)外翻等功能訓(xùn)練，通過下肢各肌群的收縮來改善患者下肢的血流狀態(tài)。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，避免久坐或長時間靜止站立；(5)抗凝藥物使用的觀察及護(hù)理： 抗凝治療前簽署抗凝同意書，告知治療目的、方法及注意事項(xiàng)。介入手術(shù)均采用依諾肝素鈉0.4 ml皮下注射1次/12 h，持續(xù)使用1～3 d，同時聯(lián)合口服華法林2.5 mg/d。注意治療期間監(jiān)測血常規(guī)、凝血六項(xiàng)等。在溶栓抗凝的時候，要密切觀察患者各部位的變化，如皮膚、黏膜、內(nèi)臟、牙齦及顱內(nèi)等有無出血傾向，根據(jù)INR結(jié)果遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服華法林的劑量和療程[7]，還要隨時觀察用藥后是否有過敏反應(yīng)，如有上述癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立刻向醫(yī)師做出匯報[8]。治療期間1、3個月來院復(fù)查B超、血常規(guī)、凝血功能等，INR過高可能引起咯血、消化道出血、血尿等并發(fā)癥，而INR過低則可能增加下腔靜脈阻塞綜合征的發(fā)生率。出院前均進(jìn)行凝血功能檢查，進(jìn)行術(shù)后病情評估，遵醫(yī)囑予抗凝治療，交待注意事項(xiàng)，對根據(jù)個體病情及經(jīng)濟(jì)狀況選擇不同抗凝藥物的患者，如華法林、達(dá)比加群等應(yīng)告訴用藥的注意事項(xiàng)。

四、康復(fù)健康指導(dǎo)

1. 心理干預(yù)： 患者出院時擔(dān)心血栓再一次發(fā)生以及使用抗凝藥物時，出血情況發(fā)生，存在焦慮、恐懼心理，應(yīng)耐心與患者講解靜脈血栓形成原因、可能發(fā)生的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)及觀察重點(diǎn)。告知患者每日定時服用抗凝藥物、治療原理、注意事項(xiàng)及自我觀察有否出血情況等，做好健康教育及患者的遵醫(yī)行為建立。出院后因個人所處環(huán)境不同、生活習(xí)慣與活動不同，希望糾正發(fā)生PE可能原因，告訴不良生活習(xí)慣的危害性。告訴患者堅持每天適量活動，從心理上建立良好的、充滿信心的健康生活方式及心態(tài)。

2. 自我管理和健康教育： 教會患者選擇約束不良生活習(xí)慣、自我管理意識建立：合理科學(xué)飲食、多飲水、戒煙限酒、切勿勞累，建立自我管理生活方式，每日均有生活日記，對走路時間及路程的記錄描述，保持一定量的活動量最好達(dá)到有氧代謝，增強(qiáng)心肺功能，促進(jìn)血液循環(huán)。控制監(jiān)測管理：血糖、血脂、血壓；每周監(jiān)測體重、避免長期久坐、久站，連續(xù)4 h的不運(yùn)動，“動”是最有效的防栓措施，提高患者生活質(zhì)量，遠(yuǎn)離靜脈血栓。