陸芳蘭

【摘要】目的：提高患者用藥安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。方法：應(yīng)用品管圈PDCA十大步驟，七大管理手法降低PIVAS不合理醫(yī)囑發(fā)生率。結(jié)果：通過品管圈活動(dòng)PIVAS不合理醫(yī)囑發(fā)生率由改善前124.66‰降低至32.02‰。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為115.56%。結(jié)論：品管圈的應(yīng)用顯著降低了我院PIVAS不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，提高了輸液安全質(zhì)量，患者的用藥合理性。

【關(guān)鍵詞】品管圈；PIVAS；不合理醫(yī)囑

【中圖分類號(hào)】R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12-0-01

品管圈（Quality Circle.QCC），又稱“質(zhì)量小組”，由日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，是一種企業(yè)對(duì)基層員工的自主管理[1]。是同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)類似的基層員工，自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)而組成的小組[2]。

WHO一項(xiàng)調(diào)查顯示全球每年約有近30%的病人死于不合理用藥而非疾病本身[3]。我國每年死于藥品不良反應(yīng)的患者近20萬，其中不合理用藥占總病例數(shù)的5%-17%[4]。2008年中國醫(yī)院藥學(xué)會(huì)年會(huì)提出，醫(yī)院合理用藥應(yīng)堅(jiān)持五條基本原則不動(dòng)搖，即正確的藥物，正確的劑量，正確的病人（適應(yīng)癥），正確的給藥途徑，正確的（治療）時(shí)間。故我院PIVAS應(yīng)用品管手法，對(duì)PIVAS長期醫(yī)囑進(jìn)行查檢，歸類分析不合理醫(yī)囑發(fā)生的原因，實(shí)施對(duì)策進(jìn)行干預(yù)，以期降低PIVAS不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，保障患者用藥安全。

1 資料

資料來源于我院PIVAS開展的品管圈活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間為2017年2月至2017年9月。醫(yī)囑數(shù)據(jù)來源于我院信息科，采集時(shí)間為活動(dòng)前02月19日至03月18日4677條長期醫(yī)囑，及活動(dòng)后08月06日至09月02日6549條長期醫(yī)囑。因PIVAS暫不能審核用藥適應(yīng)癥，故暫不查檢。

2 方法

通過組織品管圈活動(dòng)，根據(jù)PDCA十大步驟，應(yīng)用品管七大手法，整理匯總PIVAS常用藥品說明書。根據(jù)藥品說明書，對(duì)PIVAS長期醫(yī)囑進(jìn)行篩查，將不合理醫(yī)囑歸類分析，采取相應(yīng)對(duì)策，以降低發(fā)生率。

3 歸類與分析

3.1 給藥頻次不合理

藥品的給藥頻次是依據(jù)藥物在人體內(nèi)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)半衰期的長短確定的。隨意增加給藥頻次，可增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，亦會(huì)增加患者的就醫(yī)成本。而減少給藥頻次，則可能達(dá)不到治療目的。我院PIVAS不合理醫(yī)囑中，給藥頻次不合理的發(fā)生率為48.54‰。如香菇多糖1次/qd使用；阿加曲班1次/qd使用。均超出說明書要求，亦沒有其他相關(guān)依據(jù)支持。

3.2 溶媒選擇不合理

藥物在不同的溶媒中，穩(wěn)定性存在差異。溶媒選擇不當(dāng)易導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降，療效降低或消失，亦容易引起不良反應(yīng)。我院PIVAS不合理醫(yī)囑中，溶媒選擇不合理的發(fā)生率為34.21‰。如丙氨酰谷氨酰胺溶于5%葡萄糖中。復(fù)合輔酶溶于0.9%氯化鈉中。均超出說明書要求，亦沒有其他相關(guān)依據(jù)支持。

3.3 給藥劑量不合理

藥品的給藥劑量需個(gè)體化評(píng)估。我院PIVAS不合理醫(yī)囑中，常見的多為超劑量使用，并無其他相關(guān)臨床依據(jù)，不合理醫(yī)囑依據(jù)發(fā)生率為16.25‰。如泮托拉唑鈉80mg/bid使用。均超出說明書要求，亦沒有其他相關(guān)依據(jù)支持。（截至發(fā)稿時(shí)，其說明書已作出修改）

3.4 給藥濃度（溶媒體積）不合理

藥物的濃度過低，會(huì)導(dǎo)致藥物無法迅速達(dá)到有效的血藥濃度，使藥效降低，穩(wěn)定性較差或半衰期較短的藥物容易分解，使藥效降低。藥物濃度過高，會(huì)增加肝腎代謝負(fù)擔(dān)，引發(fā)不良反應(yīng)。我院PIVAS不合理醫(yī)囑中，給藥濃度（溶媒體積）不合理的發(fā)生率為16.25‰。如三磷酸胞苷二鈉40mg溶于250ml溶媒中。均超出說明書要求，亦沒有其他相關(guān)依據(jù)支持。

不合理醫(yī)囑主要類型見查檢表（表1）。

3.5 分析

運(yùn)用品管手法特性要因法，畫出魚骨圖，分析找出主要原因（見圖1），并設(shè)計(jì)真因驗(yàn)證查檢表，邀請(qǐng)圈外藥師將之前的不合理醫(yī)囑逐一比對(duì)歸類匯總，得出真因柏拉圖，通過二八定律，找出了四個(gè)真因，分別為不同廠家的藥品說明書不一致，醫(yī)生超說明書用藥無依據(jù)不規(guī)范、藥師醫(yī)生知識(shí)更新不及時(shí)以及監(jiān)督機(jī)制不完善。

4 對(duì)策

根據(jù)真因制定相關(guān)政策①制定了適合醫(yī)院的超說明書用藥管理規(guī)定，及相關(guān)的流程，改善了原先臨床超說明書用藥缺乏規(guī)范管理，申請(qǐng)不規(guī)范且無相關(guān)依據(jù)的現(xiàn)象。②在藥訊上反應(yīng)不合理用藥的情況 ，同時(shí)，藥師下臨床宣教合理用藥。

每月匯總分析不合理醫(yī)囑，組織藥師學(xué)習(xí)并反饋臨床。③統(tǒng)一審方標(biāo)準(zhǔn)，知會(huì)到審方人員。并匯總不合理醫(yī)囑干預(yù)情況，反饋臨床，同時(shí)每位審方人員也需進(jìn)行學(xué)習(xí)。④對(duì)常見的不合理用藥情況列出清單并張貼出來，方便審方時(shí)查看 ，且每月組織藥師進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，輪流授課 ，并對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行考核，同時(shí)將審方結(jié)果納入績效考核。⑤每月進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果真接與科室績效獎(jiǎng)金掛鉤，同時(shí)對(duì)個(gè)人也進(jìn)行處罰，并公示。

5 結(jié)果

活動(dòng)前后不合理醫(yī)囑數(shù)由原來的583條，降低至210條，發(fā)生率由原來的124.66‰，降低至32.02‰，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率115.56%（見圖2）。

6 討論

通過本期的品管圈活動(dòng)，有效的降低了我院PIVAS不合理醫(yī)囑的發(fā)生率。品管圈的過程是理性解決問題的延伸，活動(dòng)注重團(tuán)隊(duì)精神，發(fā)揮個(gè)人潛能。將品管圈活動(dòng)充推展，可以提升輸液安全質(zhì)量，提高藥學(xué)服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

張幸國，趙青威，李盈，馬葵芬.品管圈在醫(yī)院藥學(xué)管理中的探索與實(shí)踐[J]. 實(shí)用藥物與臨床，2009.12（4）：233-234.

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