黃文立 崔曉萍 林航 林敏 葉建新

1病例報告患者男，27歲，因“進行性雙側(cè)肢體無力8個月余”于2018-1-4就診作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。2017-3無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，可拖曳行走，無其他不適，未行診治，感左側(cè)肢體無力漸加重，于2017-4-27如廁時摔倒并出現(xiàn)四肢無力，無法持物、行走，意識清楚，交流正常。就診當?shù)乜h醫(yī)院，頭顱CT檢查未見異常，于家中行針灸對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)。1個月后右側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常，感左側(cè)肢體肌力仍差，可緩慢行走，同時伴左側(cè)肢體肌陣攣。2017-09-4再次就診當?shù)乜h醫(yī)院，行頸椎MRI檢查顯示，頸椎椎間盤退行性變，頸5-6椎間盤輕度向后突出，相應(yīng)水平硬膜囊受壓；頭顱MRI檢查未見異常。建議繼續(xù)針灸治療，未予特殊處理，但效果欠佳。遂于2017-10-9就診作者醫(yī)院骨科，行肌電圖及腦電圖檢查結(jié)果未見明顯異常，予以營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。2017-12-5出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，并呈進行性加重，入院前1周出現(xiàn)無法行走、持物等癥狀，期間間斷針灸及服中藥治療(具體不詳)。入院查體：意識清楚，言語清晰，查體合作，鼻周、面頰紅斑及脫屑，左側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)正常，左側(cè)肌力3級，右側(cè)肌力4級，四肢腱反射(++++)，雙側(cè)踝陣攣(+)，髕陣攣未引出，雙側(cè)Babinski(+)，雙側(cè)感覺對稱，腦膜刺激征(-)。血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、傳染病、抗“O”、紅細胞沉降率、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、抗核抗體(ANAs)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)等相關(guān)指標正常。腰穿腦脊液檢查結(jié)果顯示，壓力正常，蛋白701.30 mg/dL，白細胞12×106，以淋巴細胞為主的混合型細胞學(xué)反應(yīng)，IgG 24 h合成率正常，寡克隆區(qū)帶(-)，考慮顱內(nèi)炎性反應(yīng)。2018-1-5行頭顱MRI(平掃+增強)檢查顯示左側(cè)基底節(jié)異常信號影，考慮脫髓鞘病變可能性大。全脊柱MRI檢查顯示頸4-6椎間盤膨隆。雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位檢查顯示雙側(cè)Ⅰ波分化可，潛伏期、波幅大致正常，Ⅲ、Ⅴ波分化可，潛伏期正常，波幅減低(右側(cè)著)，各波間期正常。雙側(cè)視覺誘發(fā)電位檢查顯示，左側(cè)P100分化可，潛伏期、波幅可，右側(cè)P100分化欠佳，潛伏期及波幅減低。肌電圖及體感誘發(fā)電位檢查正常。診斷：脫髓鞘腦病。予以甲潑尼龍1000 mg、500 mg沖擊治療3 d，患者癥狀未見明顯改善，同時出現(xiàn)大便潴留，小便失禁。復(fù)查頭顱MRI顯示左側(cè)基底節(jié)異常信號影較前縮小。治療期間患者發(fā)生兩次口腔潰瘍，追問病史既往有反復(fù)口腔潰瘍史，5～6次/年，外陰潰瘍2次/年，入院時合并有皮膚紅斑。眼科眼底檢查提示雙眼陳舊性葡萄膜炎。聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、眼科會診，根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，最終診斷為神經(jīng)白塞病(neuro-Beh?et’s disease，NBD)。在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療，患者癥狀顯著改善，出院時右側(cè)肢體基本正常，左側(cè)較右側(cè)稍差，可緩慢行走。

2討論白塞病(Beh?et’s disease，BD)是一種病因不清，以細小血管炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，主要累及眼、口、生殖器，又稱眼-口-生殖器潰瘍綜合征，當累及神經(jīng)系統(tǒng)時稱NBD，大約有10%的BD患者合并神經(jīng)系統(tǒng)受累[1-2]。目前研究認為NBD與免疫、感染、環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)，任何年齡段均可發(fā)病，男多于女，多見于青壯年[3]。NBD早期病理變化以小血管周圍炎性細胞浸潤為主，晚期則出現(xiàn)灶性壞死、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生、局部脫髓鞘及腦膜不同程度的增生和纖維化[4]。NBD根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)分為腦實質(zhì)型和非腦實質(zhì)型[5]，以前者多見。腦實質(zhì)型主要累及腦干、間腦等中線結(jié)構(gòu)，其次為大腦半球，而非腦實質(zhì)型主要表現(xiàn)為腦靜脈竇血栓形成，其次為顱高壓綜合征和急性腦膜綜合征[6]。本例患者表現(xiàn)為腦實質(zhì)型癥狀。NBD易復(fù)發(fā)，常需與多發(fā)性硬化(MS)相鑒別，特別是當多發(fā)性硬化臨床表現(xiàn)不典型時。臨床上感覺異常、視神經(jīng)炎、共濟失調(diào)和小腦構(gòu)音障礙多見于多發(fā)性硬化，而頭痛、運動癥狀及假性延髓性麻痹和認知功能障礙等見于NBD；此外，NBD可有腦干萎縮，尤其是不存在顱內(nèi)其他部位萎縮時，而多發(fā)性硬化腦脊液可出現(xiàn)寡克隆帶，這也是兩者重要的鑒別點[7]。

目前，BD的主要診斷標準為反復(fù)口腔潰瘍，次要診斷標準為：(1)反復(fù)外陰潰瘍；(2)眼色素膜炎；(3)皮膚病變，如結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；(4)針刺試驗陽性。其中符合主要診斷標準，并至少符合4項次要標準中的2項，同時需排除其他疾病即可診斷[8]。NBD診斷標準需符合以下3點：(1)符合BD診斷標準；(2)被認為由BD引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(伴有客觀的神經(jīng)系統(tǒng)體征)，并至少有以下兩種特征性異常中的一種：1)神經(jīng)影像學(xué)改變，如顱腦MRI或MRV等改變，2)腦脊液改變，如細胞數(shù)增多、蛋白含量升高、白細胞介素-6升高；(3)排除其他可能疾病[2]。多數(shù)NBD發(fā)生于BD疾病過程中，但也有以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的報道[9]。該例患者為青年男性，既往反復(fù)口腔潰瘍與外陰部潰瘍史，有雙眼葡萄膜炎及皮膚紅斑表現(xiàn)，針刺反應(yīng)陰性，同時出現(xiàn)雙側(cè)錐體束病變，結(jié)合頭顱MRI(平掃+增強)和腦脊液檢查結(jié)果，確診為NBD。

BD患者常因神經(jīng)系統(tǒng)受累而就診，易被誤診為腦梗死、腦炎腦出血、腦腫瘤等疾病[10-11]。本例患者由于臨床癥狀不典型，且臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果不同步，再加上臨床對NBD的認識欠充分，因此造成延誤診斷。

目前NBD的具體發(fā)病機制尚不明確，因此尚無關(guān)于其治療的I級證據(jù)。大多研究認為本病的治療仍首選糖皮質(zhì)激素，其可減輕急性期炎性反應(yīng)，但不能防止復(fù)發(fā)。有報道發(fā)現(xiàn)對于糖皮質(zhì)激素療效差或反復(fù)復(fù)發(fā)及重癥患者可加用免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)及免疫調(diào)節(jié)劑(如干擾素、轉(zhuǎn)移因子)等可有較好效果[12-13]。該患者加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療后癥狀明顯改善。NBD預(yù)后差，易遺留神經(jīng)精神癥狀，因此盡早診斷及治療尤為重要，對于糖皮質(zhì)激素療效差的患者應(yīng)盡早聯(lián)合免疫抑制劑或調(diào)節(jié)劑治療，同時應(yīng)定期隨訪，對于復(fù)發(fā)者盡早治療。

[1]Ozel F，Tureyen AE，Aykar FS，et al.Symptom management in Beh?et’s disease[J]. Pak Med Assoc，2018，68(1)： 46-49.

[2]Kalra，S.Diagnosis and management of Neuro-Beh?et’s disease： international consensus recommendations[J]. J Neurol，2014，261(9)：1662-1676.

[3]Noel N，Bernard R，Wechsler B，et al.Long-term outcome of neuro-Beh?et’s disease[J]. Arthritis Rheumatol，2014，66(5)：1306-1314.

[4]Houman MH，Bel Feki N.Pathophysiology of Beh?et’s disease[J]. Rev Med Interne，2014，35(2)：90-96.

[5]Ishido M，Horita N.Distinct clinical features between acute and chronic progressive parenchymal neuro-Beh?et’s disease： meta-analysis[J]. Sci Rep，2017，7(1)：10196.

[6]Borhani Haghighi A，Sarhadi S，F(xiàn)arahangiz S.MRI findings of neuro-Beh?et’s disease[J]. Clin Rheumatol，2011，30：765-770.

[7]Kanoto M，Hosoya T，Toyoguchi Y，et al.Brain stem and cerebellar atrophy in chronic progressive neuro-Beh?et’s disease[J]. Eur J Radiol，2013，82(1)：146-150.

[8]Akman-Demir G，Saip S，Siva A，et al.Beh?et’s disease[J]. Curr Treat Options Neurol 2011，13：290-310.

[9]Hirohata S.Neuro-Beh?et’s disease[J]. Nihon Rinsho，2015，73(Suppl 7)：673-679.

[10]Tramontini PL，F(xiàn)inkelsztejn A，Duarte J.Neuro-Beh?et disease mimicking brain tumor： A case report[J]. Surg Neurol Int，2017，8(1)：97.

[11]Lee WJ，Choi C，Kim JM，et al.Delayed symptomatic intracerebral hemorrhages in neuro-Beh?et’s disease[J]. Neurol，2017，264(2)：394-396.

[12]Kürtüncü M，Tüzün E，Akman-Demir G.Beh?et’s disease and nervous system involvement[J]. Curr Treat Options Neurol，2016，18(5)：19.

[13]Korkmaz FN，Ozen G，ünal AU，et al.Severe neuro- Beh?et’s disease treated with a combination of immunosuppressives and a TNF-inhibitor[J]. Acta Reumatol Port，2016，41(4)：367-371.