邊樹(shù)愿，郭 濤

（1貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002）

隨著生活水平和平均壽命的提高，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）的患者逐漸增多，并取得了滿意的臨床效果。但TKA術(shù)后假體周圍骨折時(shí)有發(fā)生，且骨折大部分發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端的髁上部。假體周圍骨折的自身特點(diǎn)決定了治療比較困難和棘手，本研究回顧性分析2013年11月～2018年2月，貴州省人民醫(yī)院骨科收治TKA術(shù)后發(fā)生股骨髁上假體周圍骨折7例患者的臨床資料，對(duì)其發(fā)生的原因、治療方法和愈后等進(jìn)行分析研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共7例，全部為女性；平均年齡66(56～82)歲；原發(fā)疾病為：嚴(yán)重膝骨性關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換4例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換3例?；颊邚腡KA術(shù)后到骨折平均時(shí)間為52（1～120）個(gè)月。其中左側(cè)1例，右側(cè)6例。骨折原因?yàn)榻煌▊?例，摔傷6例。假體周圍骨折的分型采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨骨折Rorabeck分型，本組中IIA型5例，IIB型2例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中取患肢大腿中下段外側(cè)切口，于股骨外側(cè)肌間隙暴露股骨骨折斷端。清除骨折斷端血腫及嵌插軟組織，使骨折復(fù)位，注意保護(hù)骨折端骨膜，盡量減少破壞周圍軟組織血供。取股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板置于骨折端外側(cè)，擰入鎖定螺釘固定骨折近、遠(yuǎn)端，見(jiàn)骨折斷端對(duì)位良好、無(wú)移位，C臂透視內(nèi)固定位置良好。再次活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，證實(shí)骨折端固定牢固可靠。大量生理鹽水沖洗術(shù)野，若骨折斷端存在骨缺損，則置入適量同種異體骨，充分止血、安放引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、傷口換藥，同時(shí)指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，2～3周后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。出院前及術(shù)后每月復(fù)查X線片了解骨折愈合情況，決定下一步功能鍛煉內(nèi)容。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均為141（115～180）min,術(shù)中出血量平均600（300～1200）mL，其中3例患者因術(shù)中出血較多輸注濃縮紅細(xì)胞2-3U，4例患者因骨缺損較大行同種異體骨填充。所有切口均獲得甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)切口感染。術(shù)后所有患者平均隨訪24（4～54）個(gè)月。采用HSS評(píng)分表評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)85～100分，良70～84分，可60～69分，差＜60分。平均得分80（74～90）分，其中優(yōu)4例，良3例。其中1例患者因過(guò)早下地負(fù)重活動(dòng)，于術(shù)后5個(gè)月時(shí)發(fā)生內(nèi)固定鋼板斷裂失效，再次行“內(nèi)固定鋼板螺釘取出、絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、取髂骨植骨術(shù)”，術(shù)后隨訪至今（48月）膝關(guān)節(jié)功能良好，HSS評(píng)分74分。

3 討 論

TKA后股骨側(cè)假體周圍骨折一般定義為膝關(guān)節(jié)線上15 cm內(nèi)或股骨假體上5 cm以內(nèi)的骨折[1]。日常生活中往往因低能量損傷誘發(fā)股骨側(cè)假體周圍骨折，本組病例中有6例因自行跌倒誘發(fā)，攝片及術(shù)中均可見(jiàn)明顯的骨質(zhì)疏松。

TKA術(shù)后假體周圍骨折的治療面臨諸多困難，由于人工假體的存在，安放其他內(nèi)固定材料困難，若存在假體松動(dòng)或不穩(wěn)，還要考慮關(guān)節(jié)翻修手術(shù)[2]；骨折周圍骨質(zhì)存在骨質(zhì)疏松、骨缺損等，骨折愈合困難，處理不當(dāng)可引起骨折延遲愈合、畸形愈合，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能[3]；膝關(guān)節(jié)置換多為老年高齡患者，多合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受能力差。有研究表明，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生治療假體周圍骨折的并發(fā)癥發(fā)生率也達(dá)25～75%[4]。

目前對(duì)股骨假體周圍骨折的治療并無(wú)統(tǒng)一定論，臨床多根據(jù)骨折類型、假體狀況、病人身體狀況、骨折周圍骨質(zhì)情況等因素綜合考慮。文獻(xiàn)報(bào)道表明，TKA術(shù)后股骨假體周圍骨折可采取保守治療、外固定支架、手術(shù)內(nèi)固定等方法。保守治療，難以達(dá)到和維持骨折的良好對(duì)位，長(zhǎng)期臥床勢(shì)必會(huì)影響膝關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)，引起膝關(guān)節(jié)僵直、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。因此，在患者能耐受的前提下，大多數(shù)學(xué)者首選手術(shù)內(nèi)固定治療[5]。TKA后股骨側(cè)假體周圍骨折內(nèi)固定可選用髓內(nèi)釘、微創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定系統(tǒng)、髁鋼板等[6]，每種治療方式各有優(yōu)劣。本組病例均行股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板固定，解剖型鎖定鋼板治療股骨髁上骨折可提供多點(diǎn)穩(wěn)定固定等優(yōu)點(diǎn)[7]，對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松患者具有較好療效，同時(shí)手術(shù)時(shí)無(wú)需廣泛剝離軟組織和骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)影響較小。本組病例術(shù)后恢復(fù)滿意，骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)功能滿意,與鐘航等的研究一致[8]。7例患者中1例因過(guò)早負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后5月時(shí)發(fā)生內(nèi)固定失效事件，被迫再次手術(shù)。可見(jiàn)股骨假體周圍骨折由于骨折部位骨質(zhì)差、高齡等因素，骨折端愈合時(shí)間延長(zhǎng),甚至可達(dá)6個(gè)月以上[9]。臨床工作中要特別注意加強(qiáng)隨訪，根據(jù)骨折愈合情況決定術(shù)后功能鍛煉方案。

假體周圍骨折的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果，從我們的病例可以看出，股骨假體周圍骨折的治療時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)中多需輸血治療，對(duì)高齡老年患者是一個(gè)考驗(yàn)。因此相關(guān)預(yù)防措施理應(yīng)引起臨床骨科醫(yī)師高度重視。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估初次膝關(guān)節(jié)置換患者病情，選擇合適的假體，術(shù)中仔細(xì)操作，正確處理骨床，避免不必要的骨丟失；術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，防止跌倒。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，在骨折治療的同時(shí)，必須重視對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療，以有效降低骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，防止骨折的再次發(fā)生。