金琦

患者男，43歲，既往體健。因“車(chē)禍致多處疼痛伴下肢活動(dòng)障礙1d”于2017年2月1日入院?；颊呷朐呵?d散步時(shí)被車(chē)撞倒，當(dāng)即昏迷，呼之不應(yīng)，當(dāng)時(shí)無(wú)大小便失禁，被救護(hù)車(chē)送至我院急診，喚醒后，對(duì)受傷經(jīng)過(guò)不能回憶，訴胸部、骨盆等多處疼痛劇烈，呈持續(xù)性，稍有活動(dòng)即感劇痛，靜止時(shí)疼痛部分緩解，雙手指端針刺感明顯，雙下肢不能抬舉及站立行走，左臀部腫脹逐漸明顯，伴局部皮膚青紫。查體：體溫36.7℃，心率91次/min，呼吸18次/min，血壓154/88mmHg；神志清，精神軟，頸軟；胸廓擠壓征可疑陽(yáng)性，左胸部稍有壓痛，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，脊柱無(wú)明顯畸形，胸腰背部無(wú)明顯壓痛，骨盆擠壓征陽(yáng)性，左腰臀部皮膚青紫腫脹，外陰部、馬鞍區(qū)感覺(jué)正常，肛周反射存在，膝踝反射正常，雙上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，肢體感覺(jué)及定位無(wú)明顯下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾血循環(huán)良，余查體無(wú)殊。輔助檢查：CT平掃示左胸第7肋骨折、左腎小結(jié)石、左側(cè)髂骨、髖臼、恥骨上下支骨折。生命體征穩(wěn)定后于2017年2月11日在全麻下行“骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢腫脹，左側(cè)小腿圍較右側(cè)多3cm，血漿D-二聚體19.21mg/L，超聲檢查提示左側(cè)腘靜脈及脛后靜脈中等回聲充填血栓形成。予低分子肝素針4000U抗凝。術(shù)后第12天，左下肢腫脹消退，小腿圍較右側(cè)仍多1cm，當(dāng)天能下床活動(dòng)，B超檢查提示股總、股淺靜脈、腘靜脈未見(jiàn)靜脈血栓?；颊咝g(shù)后第13天凌晨2：30突然出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安，四肢抽搐，心率從 72～150次 /min逐漸下降為 30～42次/min，繼而神志不清、呼之不應(yīng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即先胸外按壓后予以氣管插管皮囊輔助呼吸，腎上腺素靜脈推注總共5mg，第1次心肺復(fù)蘇20min成功后心率120次/min，脈搏血氧飽和度94%，血壓132/80mmHg，神志轉(zhuǎn)清。5min后再次出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，四肢抽搐，心率下降至42～50次/min，呼吸減慢、血壓下降，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再次予心肺復(fù)蘇、靜脈推注腎上腺素針總共10mg等搶救處理，處理過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)心跳停止5次，復(fù)蘇總時(shí)間為60min。患者有靜脈血栓病史，突發(fā)呼吸、心跳停止考慮急性動(dòng)脈栓塞，當(dāng)時(shí)情況緊急無(wú)法進(jìn)行其他檢查，經(jīng)家屬同意后予尿激酶50萬(wàn)U10min靜脈推注，經(jīng)尿激酶負(fù)荷劑量靜脈推注后10min（總共60min）恢復(fù)竇性心律，再無(wú)心跳停止現(xiàn)象，心率135次 /min，血壓 75/41mmHg，血?dú)鈾z查示：pH7.15，PaO2：119.00mmHg，PaCO：39.9mmHg，K+：3.80mmol/L，乳酸：11.90mmol/L，Hb：89g/L，脈搏血氧飽和度：98%，剩余堿：-14mmol/L，血糖：28.6mmol/L。轉(zhuǎn)入ICU，予氣管插管機(jī)械通氣支持呼吸、血管活性藥物維持、糾酸等綜合治療，10h后患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，撤離血管活性藥物，繼續(xù)尿激酶50萬(wàn)U/12h靜脈泵維持肝素2500U/h，APTT維持在 60～70s，B 超檢查 EF：65%：左室舒張功能下降、輕度二尖瓣反流、輕度三尖瓣反流。肺CTA檢查提示肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈及其主要分支栓塞（圖1）。同時(shí)為防止肺栓塞再發(fā)生，于心肺復(fù)蘇后第2天經(jīng)皮放置下腔靜脈濾網(wǎng)，予肝素維持治療，第3天撤機(jī)拔管，患者未訴明顯異常，后轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷科病房。

討論急性肺動(dòng)脈栓塞是指來(lái)自靜脈及右心系統(tǒng)各種內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈所引起的一系列臨床癥狀，是肺血栓栓塞癥的急性階段，直接影響患者的呼吸功能及循環(huán)功能。致死性急性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率為0.2%，常在急性癥狀發(fā)生1h內(nèi)死亡[1]。最新的國(guó)際肺栓塞的指南指出[2-3]，高危或大面積肺栓塞應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，但急性肺動(dòng)脈栓塞同時(shí)發(fā)生呼吸心跳驟停行心肺復(fù)蘇的患者進(jìn)行溶栓治療并取得成功病例報(bào)道不多。多發(fā)傷術(shù)后尤其骨盆骨折是發(fā)生急性肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素，術(shù)后臥床血流淤滯，血液凝固功能亢進(jìn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素導(dǎo)致深靜脈血栓的形成，如靜脈血液回流突然加快，血栓隨血流嵌頓于肺動(dòng)脈，發(fā)生廣泛型肺動(dòng)脈栓塞。術(shù)后發(fā)生肺栓塞并非少見(jiàn)，但易被漏診和誤診，病死率較高，易發(fā)生臨床糾紛。在無(wú)法解釋的呼吸心跳驟停的患者中，高?；虼竺娣e急性肺動(dòng)脈栓塞占8%～13%[4-5]。急性肺動(dòng)脈栓塞中約11%死于發(fā)病后1h以?xún)?nèi)。

溶栓被認(rèn)為是可以降低急性高危急性肺動(dòng)脈栓塞病死率和改善預(yù)后的首選方法。溶栓治療可使急性肺動(dòng)脈栓塞患者及早恢復(fù)肺灌注、緩解癥狀、減少右心室損傷、提高運(yùn)動(dòng)耐力，并有效預(yù)防急性肺動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)及提高生存率。因此溶栓治療可以提高急性肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的呼吸心跳驟?；颊叩念A(yù)后[6]。

本例患者術(shù)后突發(fā)呼吸心跳驟停，在當(dāng)時(shí)情況下難以行進(jìn)一步檢查明確病因，懷疑急性肺動(dòng)脈栓塞但如果按肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)確診后再溶栓治療，可能會(huì)失去救治機(jī)會(huì)，心肺復(fù)蘇也很難成功?？紤]患者有急性肺動(dòng)脈栓塞的高危因素存在，結(jié)合其發(fā)病的臨床表現(xiàn)，在臨床上判定呼吸心跳驟停的原因可能為急性肺動(dòng)脈栓塞。在排除絕對(duì)禁忌證并征得家屬知情同意的情況下行緊急溶栓治療，溶栓后效果明顯，取得了進(jìn)一步診斷治療的機(jī)會(huì)。因此筆者認(rèn)為靜脈血栓栓塞癥高危因素的患者突發(fā)呼吸心跳驟停時(shí)應(yīng)充分評(píng)估病情，不失時(shí)機(jī)地給予溶栓治療，可增加該類(lèi)患者心肺復(fù)蘇的成功率。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為無(wú)創(chuàng)性檢查螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）目前已成為肺栓塞確診最主要的手段，CTPA診斷肺栓塞的特異度和靈敏度均在90%以上，其陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95%[7-8]。此患者隨后進(jìn)行的CTPA檢查也證實(shí)了我們當(dāng)時(shí)的判斷。

同時(shí)，筆者認(rèn)為不同的病因?qū)е潞粑奶E停的機(jī)制不一樣，肺動(dòng)脈栓塞與急性心肌梗死等導(dǎo)致的心跳停止的復(fù)蘇時(shí)間應(yīng)該不同，臨床終止心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)慎重，本例急性肺栓塞致呼吸心跳驟停患者經(jīng)2次共計(jì)60min心肺復(fù)蘇而成功的救治，也提示對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞患者復(fù)蘇時(shí)間宜長(zhǎng)不宜短。

通過(guò)此病例，我們認(rèn)為基層醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)吸取以下經(jīng)驗(yàn)：（1）應(yīng)增強(qiáng)肺動(dòng)脈栓塞的診斷意識(shí)，尤其對(duì)于有高危因素的患者。（2）臨床遇到較為危重的大面積肺栓塞后特別是呼吸心跳停止的，應(yīng)考慮早期的溶栓并后續(xù)予抗凝治療。（3）肺動(dòng)脈栓塞引起呼吸心跳停止予復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)。（4）基層醫(yī)院應(yīng)該規(guī)范培訓(xùn)對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的認(rèn)識(shí)與早期處理。

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