孫尚龍

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅 蘭州 730000）

腸梗阻是各種原因引起的腸腔內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙的疾病的統(tǒng)稱。腸梗阻屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛、小腹痛”范疇。近年來(lái)腸梗阻發(fā)病機(jī)制主要集中于：神經(jīng)機(jī)制、炎癥機(jī)制、腸屏障功能研究等，并取得一定進(jìn)展。本試驗(yàn)主要從保護(hù)腸屏障功能著手去探討中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻的作用機(jī)制

1.腸梗阻的病因

梗阻發(fā)生的病因和患者自身有無(wú)腹部手術(shù)史具有密切關(guān)系，腹部無(wú)手術(shù)史的患者發(fā)生腸梗阻的主要因素為腫瘤影響，另外還有糞便過(guò)硬，堵塞腸道等因素。而一些腹部疾病的發(fā)生也會(huì)導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生，包括腹膜炎伴有腸麻痹、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊；腸系膜血管栓塞；美克爾憩室索帶致腸扭轉(zhuǎn)等。這些疾病均會(huì)導(dǎo)致腸道正常解剖組織結(jié)構(gòu)的偏離，從而造成梗阻。對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者，其發(fā)生腸梗阻的主要因素為術(shù)后腸粘連，據(jù)資料顯示腹部手術(shù)史的腸梗阻患者，腹腔粘連與外科手術(shù)次數(shù)及范圍及手術(shù)方式有正相關(guān)性[1]。

2.腸梗阻的治療

2.1 非手術(shù)治療

胃腸置管、支架植入術(shù)及聯(lián)用藥物治療常規(guī)采用單胃管，負(fù)壓吸引，低位腸梗阻，采用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，方法有如下幾種：

（1）DSA透視下導(dǎo)管置入技術(shù)，沿交換導(dǎo)絲將經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑后的腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻送入空腸內(nèi)。患者痛苦及時(shí)得到緩解,提高了治愈率,住院時(shí)間縮短,降低再次手術(shù)率，減輕患者痛苦和負(fù)擔(dān)。

（2）內(nèi)鏡下輔助安置腸梗阻減壓管技術(shù)，經(jīng)一側(cè)鼻腔插入腸梗阻導(dǎo)管，在胃鏡下送至十二指腸或空腸，連接負(fù)壓裝置，療效肯定、安全，較短時(shí)間內(nèi)解決梗阻癥狀，提高治愈率，降低手術(shù)率。作為常規(guī)外科術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)成功率提高了。

（3）X線透視下插入法，主要適應(yīng)于胃腸道無(wú)手術(shù)史大部分患者，導(dǎo)管可到達(dá)梗阻部位或回腸末端，透視的同時(shí)可以注入造影劑，進(jìn)行梗阻端位置及性質(zhì)的診斷。缺點(diǎn)是患者和醫(yī)師不可避免的接受放射線輻射，可以提升放射防護(hù)而避免暴露，此方法可以作為首選方法。對(duì)于腹部有手術(shù)史者，該方法插管比較困難。

（4）腸道支架的植入術(shù)：已成為治療消化道狹窄梗阻性病變的又一途徑，尤其在解除結(jié)直腸惡性腫瘤引起的梗阻方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。

2.2 手術(shù)治療

臨床上選擇手術(shù)治療腸粘連，一般會(huì)選擇腸捷徑術(shù)、部分腸切除吻合術(shù)、粘連松解術(shù)等術(shù)式，針對(duì)部分復(fù)雜性腸梗阻患者，則需要行小腸排列術(shù)治療。在腫瘤患者方面，包含有腫瘤根治術(shù)、腸捷徑術(shù)、腫瘤姑息切除術(shù)等手術(shù)方式。疝手術(shù)方式以疝修補(bǔ)術(shù)為主，對(duì)于存在腸壞死患者行部分腸切除吻合術(shù)[3]。腹腔鏡：腹腔鏡對(duì)粘連性腸梗阻能夠部分松解腹腔粘連，使腸梗阻消除，且對(duì)胃腸道干擾相對(duì)較少，腹壁創(chuàng)口遠(yuǎn)離原腹腔粘連處，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，在治療粘連性腸梗阻優(yōu)勢(shì)明顯。但腹脹明顯、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，合并重要臟器功能不全或衰竭者為腔鏡手術(shù)禁忌；對(duì)于腹腔鏡手術(shù)中顯露困難、廣泛粘連、內(nèi)臟器官損傷的患者仍需中轉(zhuǎn)開腹[3]；腹腔鏡操作更加細(xì)致準(zhǔn)確，

（1）腸管與切口二次粘連及切口并發(fā)癥的發(fā)生減少了；

（2）粘連性腸梗阻中很多只是一條粘連帶壓迫或是腸管與異位粘連成角引起，微創(chuàng)避免了“大切口，小手術(shù)”的被動(dòng)局面，科學(xué)合理；

（3）減少器械、紗布和拉鉤對(duì)腸管漿膜的損傷，減少腸粘連發(fā)生。臨床效果：開腹術(shù)式后再粘連率高，手術(shù)次數(shù)增加粘連率升高，進(jìn)入“手術(shù)-梗阻-再手術(shù)-再梗阻”的惡性循環(huán)，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)因具有創(chuàng)傷小、腹腔干擾少、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可有效減少再粘連的發(fā)生。

2.3 術(shù)后治療

腸梗阻患者由于腸道血運(yùn)障礙較長(zhǎng)或近期手術(shù)應(yīng)激（有時(shí)近期接受2次手術(shù)治療），通常合并營(yíng)養(yǎng)、免疫和腸功能障礙。應(yīng)該注意的是，上述病生理改變不會(huì)隨著梗阻的解除而馬上消失，手術(shù)后繼續(xù)造成局部和全身不良影響，成為術(shù)后MODS發(fā)生或加重的主因。因此結(jié)合病人具體情況給予有效的術(shù)后支持治療；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持患者術(shù)前多合并有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙，主要是長(zhǎng)期禁食水、腸道黏膜萎縮而吸收功能性減低、機(jī)體分解代謝增加和腸外營(yíng)養(yǎng)支持不利等原因造成。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持直接關(guān)系到患者的預(yù)后。應(yīng)該盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于腸黏膜的恢復(fù)和防止腸道菌群移位。水溶性對(duì)比劑：泛影葡胺是一種高滲性有機(jī)碘苦味水溶性液體，不僅能造影顯像，口服后能減輕腸壁的水腫，促進(jìn)水分進(jìn)入腸腔，使腸內(nèi)容物增加和稀釋，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，腸道內(nèi)容物通過(guò)狹窄的腸段，起到解除梗阻目的。針對(duì)復(fù)雜性粘連性腸梗阻患者，選擇腸排列管加空腸營(yíng)養(yǎng)管，不僅有減壓效果，同時(shí)還方便給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，操作簡(jiǎn)單，能夠取得理想的效果。在腸粘連、腸排列術(shù)中最早應(yīng)用米-阿管，選擇的米-阿管長(zhǎng)度一般為3.5～4.0cm，管前端存在有氣囊以及銅頭，屬于氣囊硅膠導(dǎo)管，雙腔，有著非常好的彈性?？漳c造口后將支撐管插入至盲部，進(jìn)入腹腔，小腸內(nèi)同時(shí)置入營(yíng)養(yǎng)管和米-阿管，保證患者有充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

3.腸梗阻機(jī)制研究進(jìn)展

腸梗阻發(fā)病機(jī)制研究也是個(gè)熱點(diǎn)，主要集中于：神經(jīng)機(jī)制、炎癥機(jī)制、炎癥和神經(jīng)相互作用機(jī)制及麻醉和藥物作用研究，研究表明，C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素6（IL-6）是參與炎癥性腸梗阻的重要物質(zhì)，可以使交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致腸壁水腫、滲出、腸腔狹窄從而引起梗阻；腸屏障功能研究，國(guó)外研究表明IL-22可以提高腸粘膜防御和腸屏障功能，增加腸上皮細(xì)胞增殖、遷移和粘液分泌；IL-22還可以誘導(dǎo)幾種抗菌肽的表達(dá)參與抗菌效應(yīng)。IL-22的聯(lián)合效應(yīng)對(duì)于修復(fù)腸屏障功能是重要的。IL-17A能提高腸粘膜固有免疫功能而保護(hù)腸屏障功能[4]。

4.小結(jié)

綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腸梗阻診斷和治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。應(yīng)重視病情的演變過(guò)程，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及帶來(lái)不良預(yù)后，保護(hù)腸屏障功能，充分利用中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)治療腸梗阻。

【參考文獻(xiàn)】

[1]賈天旗.102例無(wú)腹部手術(shù)史腸梗阻原因分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,25(18)：22-23.

[2]張楠.5923 例急性腸梗阻的病因?qū)W變遷及中西醫(yī)結(jié)合診治.[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013,19(6)：615-618.

[3]蔣曉玲.腸梗阻中醫(yī)治療綜述[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2015,31(2)；166-167.

[4]Monteleone I,Rizzo A,Sarra M,Sica G,Sileri P,Biancone L,MacDonald TT,Pallone F,Monteleone G.Aryl Hydrocarbon Receptor-Induced Signals Up-regulate IL-22 Production and Inhibit Inflammation in the Gastrointestinal Tract[J].Gastroenterology,2011,141