王戰(zhàn)士 陳靜 任黎剛 張心男

尿石癥是泌尿外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其中以輸尿管上段結(jié)石較為多見(jiàn)，嚴(yán)重影響人類的健康和生活質(zhì)量[1]。輸尿管軟鏡利用泌尿系統(tǒng)自然通道可做到幾乎無(wú)盲區(qū)，具有創(chuàng)傷小、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為泌尿外科處理輸尿管上段結(jié)石的常用工具。近年來(lái)隨著制鏡工藝和操作技術(shù)的改進(jìn)，碎石成功率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率大大降低[2－3]。筆者對(duì)本院行輸尿管軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效及心得體會(huì)作了總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年3月至2016年6月在本院行輸尿管軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的125例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男70例，女55例；年齡18～66（50.2±10.4）歲；結(jié)石均位于骶髂關(guān)節(jié)上緣平面以上輸尿管；單側(cè)結(jié)石108例，雙側(cè)結(jié)石17例；結(jié)石數(shù)量：1顆90例；≥2顆35例；其中89例患者合并不同程度腎積水（輕度65例，中度20例，重度4例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系B超及CT檢查提示單側(cè)或雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石；（2）臨床表現(xiàn)為腰痛或腰部不適、血尿癥狀；（3）年齡18～66歲，適合行輸尿管鏡手術(shù)治療。排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病、腫瘤、有髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變而不能取截石位或截石位困難、嚴(yán)重脊柱畸形、臨床資料缺失的患者以及妊娠、哺乳期婦女。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 在全麻下，取患者頭低腳高截石位（即在膀胱截石位的基礎(chǔ)上頭低腳高30°～45°），常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡（德國(guó)Wolf），在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管硬鏡置入輸尿管內(nèi)，輸尿管硬鏡上行至結(jié)石段，若能看到結(jié)石則將結(jié)石推入腎盂，若有結(jié)石嵌頓、息肉或狹窄，可在輸尿管硬鏡下行鈥激光燒灼息肉或狹窄段內(nèi)切開(kāi)，暴露結(jié)石，并由結(jié)石中心將其擊碎成小塊狀，再推入腎盂。泥鰍導(dǎo)絲上行至腎盂后，留置于患側(cè)輸尿管內(nèi)，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡鞘（COOK）置入輸尿管內(nèi)后退出導(dǎo)絲。將輸尿管軟鏡（日本Olympus）置入軟鏡鞘，上行至腎盂，探查腎盂、腎盞尋及結(jié)石后，置入200μm鈥激光光纖，注意將光纖頭端以適當(dāng)長(zhǎng)度露出軟鏡外，以免損及輸尿管軟鏡，調(diào)整角度，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，以高頻低能（1.0～1.3J/15～20Hz）將結(jié)石擊碎（以結(jié)石碎片直徑≤3mm為標(biāo)準(zhǔn)），術(shù)后一般可自行排出，個(gè)別不易擊碎的結(jié)石塊可用套石網(wǎng)籃取出。碎石術(shù)后常規(guī)留置F5 DJ管，部分鈥激光燒灼息肉或狹窄段內(nèi)切開(kāi)的患者，術(shù)后留置1根F6 DJ管或2根F5 DJ管。輸尿管硬鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄且無(wú)法進(jìn)境者，則留置F6 DJ管2周，被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管后再行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察一次性進(jìn)鏡成功率、一次性碎石成功率、結(jié)石排凈率、住院時(shí)間、并發(fā)癥（發(fā)熱、尿路感染、血尿等）等；術(shù)后1～2d常規(guī)復(fù)查腹部X線片；2周～1個(gè)月視情況拔除DJ管；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部CT或B超，若未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石或結(jié)石直徑不超過(guò)3mm且無(wú)明顯不適癥狀，視為手術(shù)成功。術(shù)后隨訪3～14個(gè)月，定期行B超或腹部CT檢查，以觀察腎積水、輸尿管狹窄、輸尿管上段結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

一次性進(jìn)鏡成功率為93.6%（117/125）；8例患者因輸尿管狹窄而輸尿管鏡不能上行，無(wú)法置入軟鏡鞘，予留置DJ管2周后再行手術(shù)治療并成功清除結(jié)石。一次性碎石成功率為97.6%（122/125），碎石時(shí)間為15～100（41.54±9.52）min；3例患者碎石失敗，均為留置雙J管后二次手術(shù)者，因置管后結(jié)石移位至腎下盞[2例輸尿管軟鏡可覓及下盞結(jié)石，但下盞空間小，且置入光纖后軟鏡彎曲角度變小而無(wú)法碎石；另1例無(wú)法覓及結(jié)石，置管后改行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），一次性碎石成功]。碎石術(shù)后住院時(shí)間 3～10（3.6±1.4）d，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（38.1～39.2℃）5例、尿路感染3例（結(jié)合尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，給予敏感抗菌藥物及對(duì)癥治療后2～4d恢復(fù)正常）、嚴(yán)重血尿1例（經(jīng)止血、調(diào)整DJ管位置、輸血及注射纖維蛋白原等處理，術(shù)后10d康復(fù)出院）。碎石術(shù)后2～3d，結(jié)石排凈率為 75.2%（94/125）；術(shù)后 1 個(gè)月，結(jié)石排凈率為90.4%（113/125）。術(shù)后2周～1個(gè)月均順利拔除DJ管；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系B超，腎積水情況均有不同程度的減輕；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查均無(wú)陽(yáng)性結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

自從1964年Marshall[4]首次報(bào)道了輸尿管軟鏡在泌尿外科的應(yīng)用，泌尿外科領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)取得了巨大進(jìn)步，特別是近十年來(lái)鈥激光及輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷完善，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)有了廣泛的應(yīng)用。輸尿管上段結(jié)石（結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)上緣平面以上的輸尿管內(nèi)）的可選擇治療方法很多，主要有藥物溶石治療、ESWL等保守治療，以及經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡取石術(shù)、輸尿管硬鏡取石術(shù)、腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)等手術(shù)治療。ESWL的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、碎石成功率較高，缺點(diǎn)是對(duì)于直徑較大（＞1cm）、嵌頓性或息肉包裹的結(jié)石碎石成功率低，并且存在許多禁忌證如肥胖、妊娠等[5－6]。PCNL針對(duì)結(jié)石直徑＞2cm或合并腎結(jié)石者的優(yōu)勢(shì)較為明顯，對(duì)腎積水明顯的患者穿刺成功率高，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多、住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高等，對(duì)于一些特殊患者如合并出血、病態(tài)肥胖、動(dòng)靜脈畸形、腎臟局部解剖畸形以及妊娠期女性的療效欠佳或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。Baharsh等[7]研究發(fā)現(xiàn)采用PCNL治療上尿路結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30.3%，無(wú)腎積水或腎積水不明顯者更易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血。在單純經(jīng)尿道輸尿管硬鏡手術(shù)過(guò)程中，結(jié)石易上移至腎盂，從而造成手術(shù)失敗或結(jié)石殘留，而輸尿管軟鏡手術(shù)基于其彎曲性較好、管徑小的優(yōu)點(diǎn)，正好彌補(bǔ)了單純輸尿管硬鏡的這個(gè)缺點(diǎn)。輸尿管軟鏡作為一種新型手術(shù)方式，具有療效明顯、創(chuàng)傷小、安全性高以及患者恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)勢(shì)，已成為手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)[8－9]。

對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，目前較佳的手術(shù)方式是輸尿管軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，先用輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管找到結(jié)石，若條件允許，即行鈥激光碎石；若遇到狹窄或結(jié)石上移進(jìn)入腎盂則留置導(dǎo)絲，撤出硬鏡，改用軟鏡碎石。輸尿管上段結(jié)石一般卡在腎盂輸尿管移行處，此為輸尿管第一狹窄處，操作空間較小，在輸尿管硬鏡碎石過(guò)程中，由于結(jié)石完全梗阻而鏡端水流不暢、視野不清，易導(dǎo)致輸尿管壁損傷，加上長(zhǎng)時(shí)間鈥激光碎石易產(chǎn)生局部高溫，損傷輸尿管黏膜下層及平滑肌，導(dǎo)致輸尿管管腔瘢痕形成，引起輸尿管狹窄甚至閉鎖[10]。劉為池等[11]回顧性分析635例行輸尿管鏡下鈥激光碎石患者，發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄發(fā)生率為4.9%，并提出鈥激光碎石會(huì)對(duì)輸尿管造成損傷。Xeng等[12]報(bào)道77例患者經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率為7.8%，同時(shí)認(rèn)為輸尿管穿孔、黏膜損傷、輸尿管黏膜內(nèi)碎石殘留是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，在輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，由于上端輸尿管擴(kuò)張、灌注壓過(guò)高、操作不當(dāng)?shù)纫蛩?，易使得結(jié)石移位至腎盂[13]，部分結(jié)石會(huì)落入腎下盞。腎下盞位于腎下極，為腎臟最低點(diǎn)，術(shù)中操作較為困難。同時(shí)，盞頸大小、長(zhǎng)度、夾角等因素也會(huì)對(duì)腎下盞結(jié)石的治療帶來(lái)不便[14]。相關(guān)資料表明，若腎盂腎下盞斜角＜30°、腎下盞漏斗長(zhǎng)度＞3mm，手術(shù)極難成功[15]。盡管目前輸尿管軟鏡的鏡體越來(lái)越纖細(xì)、柔軟，視野越來(lái)越清晰，但在實(shí)際操作中，當(dāng)工作通道內(nèi)置入鈥激光光纖后，輸尿管軟鏡的最大彎曲度會(huì)相應(yīng)減小。有研究結(jié)果表明，在Storz Flex－X2輸尿管軟鏡中置入Lumenis 200μm光纖，其上下主動(dòng)彎曲度均下降為155°[16]，這大大增加了軟鏡進(jìn)入腎下盞的難度，使得腎下盞結(jié)石不易被探及，鈥激光光纖也不易擊準(zhǔn)結(jié)石，從而降低了腎下盞結(jié)石的碎石成功率。

在以往操作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，筆者總結(jié)了6點(diǎn)操作技巧，以提高手術(shù)成功率。（1）采用氣管插管全身麻醉，肌松藥可以降低輸尿管平滑肌的張力，有利于進(jìn)鏡，也便于管理患者呼吸對(duì)碎石操作的影響。（2）采用頭低腳高截石位，該體位的特點(diǎn)如下：患腎的下盞位于集合系統(tǒng)的相對(duì)最高位，結(jié)石易上移至腎盂或上盞，而不易移位到下盞，從而避免了在下盞碎石難度較大的困難。（3）在腎盂內(nèi)碎石，操作空間相對(duì)較大、視野清晰，可適當(dāng)減少注水量，降低腎盂內(nèi)壓，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生；也可避免在輸尿管上段操作可能引起的輸尿管損傷，降低輸尿管狹窄發(fā)生率。（4）對(duì)于結(jié)石嵌頓、合并息肉或狹窄而無(wú)法推入腎盂者，可在硬鏡下行鈥激光燒灼息肉或狹窄段內(nèi)切開(kāi)，將可探及結(jié)石部分由結(jié)石中心擊碎成大塊狀，然后再推入腎盂。（5）小息肉不予燒灼，放置DJ管后，息肉可自行消失；大息肉可用光纖頭在息肉表面點(diǎn)燒使其呈脫水樣縮小，術(shù)后留置2根DJ管，適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間。（6）對(duì)于移至下盞的結(jié)石，碎石操作較為困難，可用套石網(wǎng)籃將結(jié)石移到腎盂或中上盞再行鈥激光碎石，以提高下盞結(jié)石的碎石成功率。

綜上所述，輸尿管軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有碎石成功率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Fais PO,Albert T,Gaillet S.Flexible ureteroscopy with laser for upper urinary tract stone[J].ProgUrol,2011,21(11):811-815.

[2]Aboumarzouk OM,Monga M,Kata SG,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones＞2cm:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Endourol,2012,26(5):763-770.

[3]Breda A,Ogunyemi O,Leppert JT,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones[J].Eur Urol,2009,55(5):1190-1196.

[4]MarshallVF.Fiber optics in urology[J].J Urol,1964,91:110-114.

[5]Tiselius HG,Ackermann D,Alken P,et al.Guidelines on urolithiasis[J].Eur Urol,2001,40:362-371.

[6]Youssef RF,El-Nahas AR,El-Assmy AM,et al.Shock wave lithotripsy versus semirigid ureteroscopy for proximal ureteral calculi(<20mm):A comparative matched-pair study[J].Urology,2009,73(6):1184.

[7]Baharsh M,MehrabiS,MoslemiMK.Percutaneous nephrolithotomy complication in 671 consecutive patients:a single-center exper-ience[J].UrolJ,2011,8(4):271-276.

[8]Morreale M,Marchione P,GiacominiP,et al.NeurologicalInvolvement in Primary Sjogren Syndrome:A Focus on Central Nervous System[J].PloS one,2014,9(1):1-7.

[9]GalalEM,Anwar AZ,El-Bab TK.et al.Retrospective comparative study of rigid and flexible ureteroscopy for treatment of proximal ureteralstones[J].Int Braz J Urol,2016,42(5):967-972.

[10]Srougi V,Padovani GP,Marchini GS,et al.Outcomes of surgical treatment of ureteral strictures after laser ureterolithotripsy for impacted stones[J].The Canadian Journal of Urology,2015,22(6):8079-8084.

[11]劉為池,劉剛,唐錦護(hù).輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄回顧性分析[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(7):573-574.

[12]Xeng IF,Praveen S,Christopher CKH,et al.Ureteral stricture formation after ureteroscope treatment of impacted calculi:A prospective study[J].Korean J Urol,2015,56(1):63-67.

[13]Hendlin K,Weiland D,Monga M.Impact of irrigation systems on stone migration[J].Endourol,2008,22(3):453-458.

[14]Resorlu B,Oguz U,Resorlu EB,et al.The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renalstones[J].Urology,2012,79(1):61-66.

[15]Hussain M,Acher P,Enev B,et al.Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol,2011,25(1):45-49.

[16]Binbay M,Yuruk E,Akman T,et al.Is there a difference in outcomes between digital and fiberoptic flexible ureterorenoscopy procedures[J].J Endourol,2010,24(12):1929-1934.