薛娟，武志昂

（沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110000）

【關(guān)鍵字】慢病管理；政策；回顧與分析

1 慢病管理概述

1.1 慢病管理的概念

慢病管理（chronic disease management，CDM）是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以促進健康、延緩慢病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費用的一種科學管理模式[1]。

1.2 慢病管理的特殊性

世界衛(wèi)生組織（WHO）公布在所有發(fā)展中國家，心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性肺病4類慢病是導致過早死亡的主要原因[2]。慢病的發(fā)病率高，不僅傷害患者的身心，而且給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。慢病管理不僅管理疾病，還對患者的認知、行為和心理進行干預。慢病管理實質(zhì)上是對慢性病人和高危人群及其所處的社會環(huán)境的管理，這就是慢病管理的特殊性。

1.3 慢病管理的充分性

文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國外CDM模式主要包括慢病照看、慢病自我管理、延續(xù)性護理、CDM系統(tǒng)模式等。2002年WHO提出了慢病創(chuàng)新照護模式（ICCC）[2]，分為3個層次：微觀層次（患者及家屬）、中間層次（衛(wèi)生照護機構(gòu)及社區(qū)）和宏觀層次（政策及財務資源籌措）。我國慢病管理起步晚，在借鑒國外慢病管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新發(fā)展慢病管理，采用中西結(jié)合的方式由原先的“有病治病”的被動狀態(tài)轉(zhuǎn)換為“未病先防”的主動狀態(tài)，同時為慢病管理提供政策環(huán)境，鼓勵建立慢病管理機構(gòu)，從全局的角度進行慢病的防控工作。

2 我國慢病管理政策發(fā)展情況回顧

2.1 慢病管理政策的發(fā)展

2006年9月，成立了由國家11個有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組，從反思爭論中不斷總結(jié)經(jīng)驗和教訓的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階。2009年國務院常務會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[3]和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺，提出建立疾病防控體制，將糖尿病作為慢病放入醫(yī)改的重要考察指標，建立糖尿病者健康檔案，實施規(guī)范化管理，定期為65歲以上人群開展健康檢查，降低我國城鄉(xiāng)居民基本公共服務差距。

2011年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“十二五”規(guī)劃中提出要“建立覆蓋城鄉(xiāng)的慢性病防控體系”，《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》[4]中十一項基本公共衛(wèi)生服務有七項與慢病預防控制直接相關(guān)。2012年原衛(wèi)生部等15部委聯(lián)合印發(fā)了《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015）》[5]，2014年衛(wèi)生部出臺《中國居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測工作方案》[6]，進一步規(guī)范慢性病監(jiān)測的目標、范圍、周期、內(nèi)容與方法等。2015年國務院辦公廳制定了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》[7]，首次提出把高血壓、糖尿病等慢病的診療作為實行分級診療制度的突破口。2016年國務院印發(fā)《國務院關(guān)于印發(fā)促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要的通知》[8]《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》[9]《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[10]等旨在加強實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略。2017年國務院辦公廳印發(fā)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》[11]，將慢病管理置于首要位置。

2.2 慢病管理的新時期

我國研究慢病管理模式起步晚，政策環(huán)境不斷趨于明朗，隨著2016年兩會的召開，委員們開出了利用互聯(lián)網(wǎng)手段進行慢病管理的“處方”，準確地在慢病管理模式上貼上“互聯(lián)網(wǎng)”新標簽。

2.2.1 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理的出現(xiàn) “互聯(lián)網(wǎng)+”從2015年開始耳熟能詳，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”更是引起了醫(yī)療行業(yè)的顛覆性改革。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)的新應用，包括以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠程會診、及遠程治療和康復等多種形式的健康醫(yī)療服務。2015年國務院出臺《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》[12]，提出發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，探索電子處方等網(wǎng)絡醫(yī)療健康服務應用，同年12月，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開出了第一張電子處方。

2.2.2 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理的發(fā)展 互聯(lián)網(wǎng)跨越年齡、國家或者民族將大量的信息重新組合，產(chǎn)生更多創(chuàng)新的機會。大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等一系列信息技術(shù)的快速發(fā)展催生了“互聯(lián)網(wǎng)慢病管理”模式，現(xiàn)階段“互聯(lián)網(wǎng)慢病管理”沒有官方的定義，行業(yè)內(nèi)指利用互聯(lián)網(wǎng)或是移動互聯(lián)網(wǎng)提供慢病管理服務。

①患者就醫(yī)方式的改變。2009年國務院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[3]，明確提出“積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠地區(qū)的遠程醫(yī)療”，打破地域、時間、空間限制的遠程醫(yī)療為邊遠地區(qū)帶來了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應用到醫(yī)療中不僅為患者帶來優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務而且減輕了就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。2012年《國務院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》[13]中明確說明縣醫(yī)院是我國省、市、縣城市三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的基礎(chǔ)，為縣醫(yī)院編制信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案有利于邊遠地區(qū)盡快實現(xiàn)遠程醫(yī)療。同年國務院頒布《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》[14]，將遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)作為醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)重點工程，要求“發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠地區(qū)的遠程診療系統(tǒng)，提高基層尤其是邊遠地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和公平性”。2013年國務院頒布《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》細化了遠程醫(yī)療涉及到的具體內(nèi)容以及操作流程。2014年國家衛(wèi)生計生委員會（衛(wèi)計委）《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見》明確了遠程醫(yī)療的服務內(nèi)容并做出了相關(guān)的管理規(guī)范，優(yōu)化了服務流程。2015年國務院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》，主要內(nèi)容中提到積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送等便捷服務?！蛾P(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》[15]中提出規(guī)范醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)和健康醫(yī)療應用程序（APP）管理。

②患者購藥方式的改變。2006年是醫(yī)改的重要轉(zhuǎn)折點。2004年國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）出臺的《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務管理辦法》禁止在網(wǎng)上經(jīng)營藥品；2005年SFDA下發(fā)了《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務審批暫行規(guī)定》首次對網(wǎng)上藥店進行立規(guī)，網(wǎng)上藥店正式解禁；2006年京衛(wèi)大藥房獲得了全國首張《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務資格證書》。2017年國務院《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》[16]，推進“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”，規(guī)范零售藥店互聯(lián)網(wǎng)零售服務，推廣網(wǎng)訂店取、店送等新型配送方式。改變了慢病患者定期到醫(yī)院或藥店購藥的方式。同年國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）發(fā)布關(guān)于落實《國務院第三批取消中央指定地方實施行政許可事項的決定》有關(guān)工作的通知，取消省級食藥監(jiān)管部門實施的互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務企業(yè)（第三方平臺除外）審批，藥店可直接網(wǎng)絡售藥（例申請?zhí)詫毸幍辏⑿潘幍甑龋?，但僅限于非處方藥品。11月CFDA出臺了《網(wǎng)絡藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，進一步規(guī)范網(wǎng)上藥店的資質(zhì)及從業(yè)范圍，保障網(wǎng)上購藥的安全性和可靠性。

③患者醫(yī)保支付方式的改變。網(wǎng)購改變了人們的生活方式，互聯(lián)網(wǎng)時代催生了移動支付。2016年人社部發(fā)布《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》[17]，其中繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革要求把支付方式的改革放在醫(yī)改的突出位置。傳統(tǒng)的醫(yī)?？ㄋ⒖ㄏM的模式需要創(chuàng)新，網(wǎng)上購藥通過銀聯(lián)、支付寶、微信等一鍵支付，在醫(yī)院就醫(yī)同樣可以采用移動支付的方式完成繳費。同年11月人社部《關(guān)于印發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動計劃的通知》[18]，推進就醫(yī)一卡通，結(jié)合參保人員持卡就醫(yī)購藥的軌跡信息，實現(xiàn)對門診、住院、線上線下購藥等醫(yī)療服務行為的全方位智能監(jiān)控；建設(shè)統(tǒng)一、開放的醫(yī)保結(jié)算接口，支持相關(guān)機構(gòu)開展網(wǎng)上購藥等應用。2016年深圳成為國內(nèi)首個實現(xiàn)醫(yī)保移動支付的城市，患者可直接用微信綁定社?？ㄍ瓿稍诰€醫(yī)保支付，打破了只能線下進行醫(yī)保支付結(jié)算的現(xiàn)狀。2017年2月20日國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報專項督查工作的通知》，以信息系統(tǒng)建設(shè)、結(jié)算機制為重點確保省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算全面推開，跨省份就醫(yī)結(jié)算試點順利開展。衛(wèi)計委《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報的補充通知》指出做好異地就醫(yī)結(jié)算資金的歸集，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算資金支付流程，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算財務管理。我國人口流動性日益加劇，接入互聯(lián)網(wǎng)完善醫(yī)保支付模塊，進一步推進我國醫(yī)療改革。

④促進健康醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的共享共用。針對我國醫(yī)療資源的不平衡發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展注入了新的血液。2015年國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》[12]，主要內(nèi)容中提到鼓勵健康服務機構(gòu)利用云計算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)搭建公共信息平臺；同年《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020）》中提出要開展“健康中國云服務計劃”。在宏觀政策層面，國家支持并鼓勵建立醫(yī)療數(shù)據(jù)搭建信息化平臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)利用自身技術(shù)優(yōu)勢搭建信息共享平臺，有利于整合疾病信息，連續(xù)、及時地監(jiān)測數(shù)據(jù)，方便就醫(yī)時獲得準確、有效的醫(yī)療服務，尤其是慢病患者；醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享保障了醫(yī)療機構(gòu)之間的信息對稱，醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)平臺獲得相應的醫(yī)療數(shù)據(jù)，節(jié)省醫(yī)療資源，減少成本消耗?？傊?，醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺的建立和醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享極大的實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用，改善我國醫(yī)療資源不平衡發(fā)展的現(xiàn)狀。

3 我國慢病管理政策存在的問題

3.1 我國慢病管理政策缺乏系統(tǒng)性

政府在宏觀調(diào)控中除了針對慢病管理頒發(fā)文件、通知、管理辦法等外，還需要就單一病種進行指導監(jiān)督；醫(yī)療機構(gòu)擁有自身的醫(yī)療資源，需要分享以實現(xiàn)資源利用最大化。慢病患者由社區(qū)醫(yī)院負責分流，根據(jù)慢病管理的相關(guān)規(guī)范及指南，將慢病患者分流到不同的醫(yī)療機構(gòu)使其享受最適宜的醫(yī)療服務，緩解我國醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀。醫(yī)療企業(yè)的信息化手段在各個環(huán)節(jié)中起到紐帶作用，建立強大的信息系統(tǒng)，保證患者上下轉(zhuǎn)診的流暢性以及患者數(shù)據(jù)的連續(xù)性與及時性，便于醫(yī)生精準診療。慢病管理中涉及到的人員管理缺乏標準化的管理規(guī)范，從醫(yī)務人員到慢病患者缺乏系統(tǒng)性的指導規(guī)范、診療流程。

3.2 慢病管理醫(yī)療機構(gòu)溝通機制不明確

慢病管理不是某一級醫(yī)療機構(gòu)能完全承擔的工作，需要各級醫(yī)療機構(gòu)通力合作才能完成，醫(yī)療機構(gòu)獨立的信息系統(tǒng)，例如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學影像存貯與傳輸系統(tǒng)（PACS）等，成為醫(yī)療機構(gòu)間溝通的障礙。國家尚未制訂建立溝通機制的相關(guān)規(guī)范性文件，在醫(yī)療資源發(fā)展不平衡現(xiàn)狀下，部分慢病患者占用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，部分得不到最基本的防治，以至于我國慢病管理負擔越來越嚴重?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是守護群眾健康的第一道防線，目前尚未成為慢病管理的主要力量，醫(yī)務水平、醫(yī)務人員儲備、醫(yī)療設(shè)備的不足制約了其與上層醫(yī)療機構(gòu)的有效溝通。

3.3 我國慢病管理信息平臺搭建相對滯后

2015年提出分級診療政策，強調(diào)要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級。慢病多在基層醫(yī)療機構(gòu)治療，需要長期的監(jiān)測和控制，互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)手段充分解決了慢病患者自主監(jiān)測的生命體征數(shù)據(jù)不連續(xù)且不能被醫(yī)生及時了解和監(jiān)控的問題，使醫(yī)生能對慢病患者制定個性化、精準化的診療方案。此種方式并未在全國展開，采集到的患者信息具有局限性，沒有一套完整的收集患者信息的標準規(guī)范，即使互聯(lián)網(wǎng)集成和優(yōu)化了醫(yī)療資源，也只是片面的、部分的、不深入的。

3.4 慢病管理數(shù)據(jù)安全性不足，患者病情隱私問題未得到保障

當今是互聯(lián)網(wǎng)信息時代，國家制定政策大力支持互聯(lián)網(wǎng)，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應用到慢病管理中，為醫(yī)療制度的改革增添活力。患者就醫(yī)、購藥、支付等環(huán)節(jié)均涉及到信息安全，政府還未制定保障措施，移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展遠遠超過了醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的制定速度，這種探索性的市場應用發(fā)展必然會引起不良后果。2014年衛(wèi)計委《人口健康信息管理辦法（試行）》旨在加強人口健康信息的管理、保障人口健康信息安全、保護公民個人隱私。該辦法中明確了其管理對象是醫(yī)療衛(wèi)生計生服務機構(gòu)在服務和管理過程中產(chǎn)生的信息，并沒有明確機構(gòu)外移動醫(yī)療實施過程中收集的個人健康相關(guān)隱私信息的管理，個人隱私泄露得不到任何的法律保護和支持。由于網(wǎng)絡具有開放性、交互性、連接多樣性、共享便捷性等特征，增多了智能設(shè)備數(shù)據(jù)暴露的環(huán)節(jié)、數(shù)據(jù)量、數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)融合后的隱私暴露。國家還未對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的患者信息安全制定保護政策，明確醫(yī)療環(huán)節(jié)中各主體對患者隱私的權(quán)責，為患者提供一個信息安全可靠的醫(yī)療環(huán)境。

4 完善我國慢病管理政策運行體系的建議

4.1 樹立系統(tǒng)政策觀

從宏觀到微觀，從整體到部分，從普遍到特殊，慢病管理需要一套完整的體系標準，互聯(lián)網(wǎng)時代需要將新技術(shù)新手段新方式應用到慢病管理中，建立動態(tài)的慢病管理政策指導系統(tǒng)，及時在政策層面引入新鮮血液，增強醫(yī)療改革的活力。例如我國醫(yī)保目錄的更新，2017年新醫(yī)保引入了價格談判機制，將人們需要的藥品進行價格談判引入醫(yī)保目錄，緩解就醫(yī)負擔，這種動態(tài)的醫(yī)保產(chǎn)品納入方式能及時緩解當時醫(yī)療資源緊缺問題。借鑒這種動態(tài)的方式根據(jù)人們疾病的發(fā)病率等指標，將疾病類型的更新、不同疾病的治療效果、新藥品的研發(fā)等影響慢病的因素引入到我國慢病管理中，滿足慢病患者對治療的需求，緩解慢病患者心理及生理的壓力，提高生存質(zhì)量。針對互聯(lián)網(wǎng)慢病管理，除了建立統(tǒng)一的流程和行業(yè)標準，可以設(shè)立專門的監(jiān)管部門對互聯(lián)網(wǎng)慢病管理進行監(jiān)督和保護。

4.2 建立慢病管理的政策標準

慢病管理的政策標準不能盲目制定，也不能照搬國外，應根據(jù)我國實際情況以及慢病行業(yè)突出困境進行政策標準的探索。一是在政策標準的制定上，可以向醫(yī)療機構(gòu)發(fā)征求意見稿，綜合考慮各方意見進行標準的制定，將慢病管理中各環(huán)節(jié)明確責任，既能有效發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的作用，又能優(yōu)先保障醫(yī)療機構(gòu)的公益性；二是對醫(yī)療企業(yè)的指導政策需結(jié)合工商部門對企業(yè)的管理規(guī)定，保證醫(yī)療企業(yè)充分發(fā)揮重要主體作用；三是考慮慢病患者的教育水平和認知觀念的差異，制定適合慢病管理的規(guī)章制度，可通過定期的慢病宣傳工作和一定財政鼓勵調(diào)動患者積極性及自我管理能力。

4.3 慢病管理信息共享平臺的建立

我國人口老齡化的加劇以及醫(yī)療資源不平衡發(fā)展成為互聯(lián)網(wǎng)介入慢病管理的切入點，急需建立一個互聯(lián)互通、安全有效的患者信息共享平臺。醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)信息均在本機構(gòu)的信息系統(tǒng)中，為保證資金和個人隱私的安全，每個系統(tǒng)之間是相互獨立的。國家要加大財政投入研究互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立完善的慢病患者健康數(shù)據(jù)信息平臺，將基層信息系統(tǒng)建設(shè)放在首位，做好與上級醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)對接，保障醫(yī)療資源信息在各層級醫(yī)院之間的合理流轉(zhuǎn)。

4.4 保障慢病管理數(shù)據(jù)的安全性

慢病管理涉及的信息包括慢病患者個人身份、診療、繳費等內(nèi)容，目前對慢病管理的信息安全沒有法律支撐，缺少行政監(jiān)管。大樣本的慢病數(shù)據(jù)對科研工作具有極大的價值，科研工作者能夠根據(jù)數(shù)據(jù)預測慢病的發(fā)病情況、治療情況，明確研發(fā)方向，提高科研效率。網(wǎng)絡的不穩(wěn)定性以及虛擬空間不真實性對慢病患者的信息安全造成隱患。在互聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)過程中，使用各種安全防護軟件通過層層加密技術(shù)保障數(shù)據(jù)的安全。國家在設(shè)計互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息平臺時在保證信息互聯(lián)互通的前提下，應采取一定手段保護信息的安全，明確信息保障的主體，加大懲戒力度，保障患者、醫(yī)院、疾病、經(jīng)濟等信息的安全。